劉慧地 楊麗霞

綜 述

細(xì)胞凋亡與急性冠脈綜合征相關(guān)性的研究進(jìn)展

劉慧地 楊麗霞

細(xì)胞凋亡；急性冠脈綜合征；易損斑塊

細(xì)胞凋亡是由基因所控制的細(xì)胞自主且有序的死亡，它不是一個(gè)被動(dòng)發(fā)生的過(guò)程，而是涉及一系列基因的激活、表達(dá)以及調(diào)控等作用的主動(dòng)過(guò)程。與壞死過(guò)程不同，凋亡無(wú)細(xì)胞膜破裂、細(xì)胞內(nèi)容物外溢，也沒(méi)有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。易損斑塊不穩(wěn)定及破裂、血小板聚集和血栓形成是急性冠脈綜合征（ACS）主要的病理機(jī)制，而內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及血管平滑肌細(xì)胞則是其主要的效應(yīng)細(xì)胞，參與了急性冠脈綜合征發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程。越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)細(xì)胞凋亡參與了ACS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。

1 細(xì)胞凋亡信號(hào)通路的主要三大途徑

1.1 通過(guò)死亡受體的細(xì)胞凋亡 首先腫瘤壞死因子受體（tumor necrosis factor-receptor，TNF-R）家族的膜結(jié)合死亡受體，如 Fas（CD95）、TNF-R1、死亡受體（DR）3～6等，再結(jié)合其配體，通過(guò)蛋白之間的相互作用征集適配蛋白，如Fas-FADD和TNFR1-TRADD等。適配子征集半胱氨酸蛋白酶，如caspase-8和caspase-2到復(fù)合物。在Fas、FADD以及caspase-8形成的復(fù)合物內(nèi)，caspase-8通過(guò)寡聚活化蛋白分解，進(jìn)而依次活化承擔(dān)著細(xì)胞生存、結(jié)構(gòu)、代謝功能所需的細(xì)胞內(nèi)底物裂解的終末效應(yīng)器caspase（caspases-3、6 和 7）。

1.2 通過(guò)線粒體擴(kuò)大的細(xì)胞凋亡 Caspase除了直接活化作用外，caspase-8活化還能夠引起bcl-2家族蛋白裂解。Bcl-2家族成員具有促凋亡和抗凋亡的雙重效應(yīng)。Bcl-2家族促凋亡的成員包括bid、bad、bak、bax和bik，活化后的相關(guān)成員移到線粒體上，進(jìn)而與線粒體膜抗凋亡的成員（如bcl-2和bcl-X等）進(jìn)行相互作用，從而使電壓依賴性線粒體通道發(fā)生去極化并釋放引起線粒體凋亡的相關(guān)介質(zhì)，如細(xì)胞色素C和Smac DIABLO。細(xì)胞色素C聯(lián)合適配子apaf-1和caspase-9能夠激活caspase-3和caspase的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。Smac DIABLO直接拮抗凋亡蛋白抑制劑（inhibitor of apoptosis protein，IAP）促進(jìn)細(xì)胞凋亡。細(xì)胞內(nèi)表達(dá)蛋白（FLIP和IAP）能夠阻斷細(xì)胞的凋亡。FLIP的主要結(jié)構(gòu)與caspase-8大致相同，兩者的區(qū)別在于FLIP的C-末端沒(méi)有活化的caspase位點(diǎn)，因此FLIP與caspase-8結(jié)合可阻止其活化。而IAP能夠抑制向下caspase酶的活性，或通過(guò)核轉(zhuǎn)錄因子 B（nuclear transcription factor-κB）的活化介導(dǎo)抗凋亡信號(hào)途徑。

1.3 通過(guò)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激（endoplasmic reticulum stress，ERS）的細(xì)胞凋亡 ERS凋亡途徑是一種新的細(xì)胞凋亡途徑。ERS途徑早期通過(guò)激活未折疊蛋白反應(yīng)（unfolded protein response，UPR）使細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成暫停，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)穩(wěn)態(tài)得以恢復(fù)，從而起到細(xì)胞保護(hù)作用。若機(jī)體誘導(dǎo)ERS的因素持續(xù)存在，ERS也將持續(xù)進(jìn)行并會(huì)觸發(fā)C/EBP同源蛋白、c-JUN氨基末端激酶及caspase等通路誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[1]。

1.3.1 C/EBP同源蛋白（C/EBP homologous protein，CHOP）途徑 CHOP又稱生長(zhǎng)停滯和 DNA損害誘導(dǎo)基因153（growth arrest and DNA damage inducible gene 153，GADD153），是 ERS 特異性轉(zhuǎn)錄因子。CHOP基因啟動(dòng)子中含有ATF4、ATF6、XBPl等蛋白的結(jié)合位點(diǎn)，其中PERK-eIF2O-ATF4是激活CHOP的主要途徑。此外p38MAK通過(guò)CHOP可以上調(diào)促凋亡基因蛋白BIM、BaX/Bak、GADD34、EROI、TRB3以及抑制抗凋亡蛋白Bcl-2的表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[2,3]。

1.3.2 凋亡信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（apoptosis signal-regulating kinase，ASK）1/腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子（tumor necrosis factor receptor-associated factor，TRAF）2途徑 活化的IRElO的胞漿結(jié)構(gòu)域集TRAF2至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜，兩者相互作用，共同激活A(yù)SK1，經(jīng)過(guò)一系列反應(yīng)，三者形成IRElO-TRAF2-ASK1復(fù)合物，繼而磷酸化JNK，使之激活。JNK活化后再通過(guò)磷酸化過(guò)程調(diào)節(jié)Bcl-2家族蛋白介導(dǎo)細(xì)胞凋亡。此外活化的ASK1還可通過(guò)磷酸化過(guò)程激活p38MAPK，進(jìn)而激活CHOP途徑，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[4,5]。

1.3.3 Caspase-12途徑 Caspase-12屬于半天冬酶家族，是ERS特有的途徑[6]。正常生理情況下，caspase-12以無(wú)活性的酶原形式定位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上。當(dāng)ERS過(guò)程發(fā)生時(shí)，caspase-12酶原活化且釋放到細(xì)胞質(zhì)中，激活caspase-9，從而進(jìn)一步激活caspase-3誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

2 急性冠脈綜合征的細(xì)胞凋亡

急性冠脈綜合征是臨床心血管疾病的重要死因之一。急性冠脈綜合征患者在我國(guó)總的院內(nèi)死亡率為4%～6%，再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率為8%～11%。急性冠脈綜合征發(fā)生的根本原因是易損斑塊的破裂、血小板聚集及血栓形成。易損斑塊中存在多種細(xì)胞（內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）的凋亡和壞死，而凋亡占其主導(dǎo)地位。存在于易損斑塊的各種細(xì)胞，與其他細(xì)胞相比，巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞更容易于發(fā)生細(xì)胞凋亡。由于細(xì)胞凋亡直接影響著易損斑塊的穩(wěn)定性，所以急性冠脈綜合征的發(fā)生發(fā)展主要取決于細(xì)胞凋亡和細(xì)胞增殖的動(dòng)態(tài)平衡。

2.1 血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡 血管內(nèi)皮細(xì)胞（endothelial cell，Ec）是血管的第一道屏障，具有調(diào)節(jié)血流、防止脂質(zhì)滲漏、抑制血小板聚集及血栓形成等作用。有研究發(fā)現(xiàn)，易損斑塊形成過(guò)程伴有內(nèi)皮脫落及表面血小板聚集。血管內(nèi)皮細(xì)胞的過(guò)度凋亡一方面能增強(qiáng)組織因子的活性，加強(qiáng)血小板聚集能力，從而促進(jìn)血液凝固；另一方面能促進(jìn)易損斑塊的糜爛，增加斑塊的不穩(wěn)定性，進(jìn)而繼發(fā)血栓形成。過(guò)往大量研究表明，氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）、血管緊張素Ⅱ、ROS、炎性因子與血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡密切相關(guān)。Muller等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，蛋白二硫鍵異構(gòu)酶（protein disulfide isomerase，PDI）是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中含量豐富的一種分子伴侶和氧化還原酶，可促進(jìn)二硫鍵的形成和異構(gòu)化，參與蛋白質(zhì)的折疊，ox-LDL可以通過(guò)對(duì)PDI進(jìn)行修飾抑制，進(jìn)而誘導(dǎo)ERS過(guò)程，引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。有研究表明，PDI被硝酸化修飾后會(huì)增加蛋白折疊錯(cuò)誤的概率，從而進(jìn)一步誘導(dǎo)ERS過(guò)程及內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[7]。Chen等[8]的研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，帶負(fù)電荷的低密度脂蛋白L5也可以通過(guò)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞ERS過(guò)程及氧化應(yīng)激從而影響易損斑塊的穩(wěn)定性。Zhou和Tahsa[9]的研究發(fā)現(xiàn)，在兔動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模型中，高濃度同型半胱氨酸誘導(dǎo)的UPR同樣存在，且斑塊大小與內(nèi)皮細(xì)胞中CHOP的表達(dá)及內(nèi)皮細(xì)胞凋亡呈正相關(guān)。

2.2 血管平滑肌細(xì)胞的凋亡 易損斑塊破裂與富含血管平滑肌細(xì)胞（vascular smooth muscle cell，VSMC）的纖維帽較薄有關(guān)，尤其在斑塊的肩部更容易發(fā)生，因?yàn)榇颂嶸SMC較少，而巨噬細(xì)胞及炎性細(xì)胞濃度較高[10]。VSMC的大量凋亡使斑塊肩部結(jié)構(gòu)較脆弱，不能發(fā)揮支撐作用，而巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的金屬蛋白酶下調(diào)細(xì)胞外基質(zhì)，不能維持組織結(jié)構(gòu)，使局部組織相對(duì)弱，這樣使纖維帽形成障礙，斑塊易于破裂。最新研究發(fā)現(xiàn)，VSMC凋亡能夠促進(jìn)晚期易損斑塊的不穩(wěn)定性，其中VSMC的表型轉(zhuǎn)化在其中起著至關(guān)重要的作用，就是說(shuō)抑制VSMC表型轉(zhuǎn)化，減少VSMC凋亡對(duì)晚期易損斑塊的穩(wěn)定性是有利的。心肌素血清反應(yīng)因子（myocardin-serum response factor，SRF）是表型轉(zhuǎn)化中重要的組成部分，在大多數(shù)VSMC基因的激活和抑制通道中起著橋梁作用。ApoE-/小鼠敲除myocardin基因后，同未敲除myocardin基因的小鼠易損斑塊相比，其斑塊中有著大量的巨噬細(xì)胞及VSMC來(lái)源的巨噬樣細(xì)胞，這種斑塊極易發(fā)生破裂；同時(shí)發(fā)現(xiàn)敲除myocardin能夠激活炎癥反應(yīng)，使巨噬細(xì)胞增多，進(jìn)一步促進(jìn)斑塊的不穩(wěn)定性。而且在脈管系統(tǒng)中僅有VSMC表達(dá)myocardin，即說(shuō)明myocardin能夠激活VSMC某種基因，減少VSMC表型轉(zhuǎn)化，抑制VSMC凋亡，減少炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)晚期易損斑塊的穩(wěn)定性[11]。Kruppel樣因子 4（Kruppel-like factor 4，KLF4）也是VSMC表型轉(zhuǎn)化過(guò)程中重要且必需的因子，VSMC中KLF4的缺失能夠延緩VSMC表型轉(zhuǎn)化。近年很多研究表明，KLF4的缺失主要是減少VSMC來(lái)源巨噬樣細(xì)胞這種表型，從而增加晚期易損斑塊的穩(wěn)定性，這種表型同膽固醇在易損斑塊中的聚集有關(guān)，具體機(jī)制有待研究[12,13]。最新研究發(fā)現(xiàn)，染色體上的9p21基因同VSMC凋亡和易損斑塊也密切相關(guān)，其主要通過(guò)減少細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑2B（cyclin-dependent kinase inhibitor 2B，CDKN2B）和肌鈣蛋白這種方式。CDKN2B是吞噬細(xì)胞上吞噬受體激活所必需的配體，CDKN2B缺陷的凋亡小體對(duì)胞葬作用具有抵抗性，使其不能被周圍的巨噬細(xì)胞所吞噬，這說(shuō)明CDKN2B的減少通過(guò)增加VSMC凋亡促進(jìn)易損斑塊的不穩(wěn)定性[14]。

2.3 巨噬細(xì)胞的凋亡 有研究表明，大部分細(xì)胞凋亡過(guò)程發(fā)生在動(dòng)脈粥樣斑塊的核心部分，主要是巨噬細(xì)胞參與而非VSMC。巨噬細(xì)胞凋亡發(fā)生在易損斑塊病變的各個(gè)階段，尤其是早期，巨噬細(xì)胞凋亡增加使易損斑塊早期病變細(xì)胞減少?gòu)亩黾恿艘讚p斑塊的穩(wěn)定性。這個(gè)過(guò)程與PI3K/Akt息息相關(guān)。首先，巨噬細(xì)胞最簡(jiǎn)單可以分為兩型，M1和M2，M1具有促炎作用，M1具有抗炎作用[15]。由于受載脂量程度的影響，使不同分型的巨噬細(xì)胞在易損斑塊的各個(gè)階段具有多樣性和復(fù)雜性，不同分型的巨噬細(xì)胞可能影響巨噬細(xì)胞對(duì)低密度脂蛋白的吞噬，從而影響炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡[16,17]。PI3K/Akt/mTORC1通路對(duì)巨噬細(xì)胞的分化有調(diào)控作用。巨噬細(xì)胞表面有Akt1、Akt2、Akt3三種表型，Arranz等研究發(fā)現(xiàn)，Akt1缺失使巨噬細(xì)胞更容易分化成M1，Akt2缺失使之分化成M2，最重要的是同未敲除Akt2的Ldlr-/-小鼠相比，Ldlr-/-小鼠敲除Atk2后早期粥樣斑塊病變減少，正是因?yàn)榫奘杉?xì)胞表面Akt2的缺失，使之分化成M2型，減少了巨噬細(xì)胞的凋亡和炎癥反應(yīng)[18,19]。其次，巨噬細(xì)胞對(duì)凋亡刺激有抵抗性，也是因?yàn)镻I3K/Akt通路的活化。當(dāng)急性冠脈綜合征發(fā)生時(shí)，血管內(nèi)環(huán)境變化能夠引發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激并激活UPR，從而導(dǎo)致巨噬細(xì)胞的凋亡。c-Jun NH2-末端激酶（c-Jun NH2-terminal kinases，JNK）是UPR的作用因子，分為JNK1和JNK2兩種類型，其中JNK1能夠誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞凋亡，其抑制PI3K/Akt通路作用。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)JNK1減少時(shí)，巨噬細(xì)胞凋亡減少，使易損斑塊的不穩(wěn)定性增加[20]。再者，IkB 激酶（IκB kinase α，IKKα）同 PI3K/Akt和NF-KB兩條通路有關(guān)，Akt通路通過(guò)Ikkα能夠激活NF-KB通路，從而減少巨噬細(xì)胞的凋亡。在ldlr-/-小鼠中敲除或者沉默IKKα實(shí)驗(yàn)中可以發(fā)現(xiàn)易損斑塊減少，而且易損斑塊中巨噬細(xì)胞增加，說(shuō)明IKKα缺失抑制了巨噬細(xì)胞Akt通路，從而進(jìn)一步抑制了NF-KB，增加了巨噬細(xì)胞的凋亡[21]。

2.4 其他因素導(dǎo)致的易損斑塊主要效應(yīng)細(xì)胞凋亡目前長(zhǎng)鏈非編碼RNA（long non-protein coding RNA，lncRNA）在心血管領(lǐng)域中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，多種lncRNA參與了細(xì)胞凋亡的過(guò)程。P53是細(xì)胞凋亡過(guò)程中一個(gè)重要的調(diào)控因子，且在動(dòng)脈粥樣硬化中有著不可忽略的作用。LincRNA-p21是一個(gè)新的P53的靶基因。Wu等研究發(fā)現(xiàn)，在ApoE-/-小鼠動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組織中，lincRNA-p21的表達(dá)量明顯降低，而在RAW264.7細(xì)胞和HA-VSMC細(xì)胞中沉默lincRNA-p21，通過(guò)抑制lincRNA-p21，上述兩種細(xì)胞的增殖速度顯著加快，而P53介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡過(guò)程則受到抑制。LincRNA-p21之所以能夠增強(qiáng)P53的轉(zhuǎn)錄活性是通過(guò)與MDM2結(jié)合減少M(fèi)DM2與P53的結(jié)合，則P53與P300的結(jié)合增加，進(jìn)而達(dá)到調(diào)控P53轉(zhuǎn)錄活性的作用[22,23]。肺癌轉(zhuǎn)移相關(guān)轉(zhuǎn)錄本1（metastasis-associated lung adenocarcinoma transcript 1，MALAT-1）屬 LncRNA 家族重要成員，許多研究表明，MALAT-1與細(xì)胞增殖有關(guān)，體外敲除MALAT-1后可顯著抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖[24]，但具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

3 展望

綜上所述，細(xì)胞凋亡過(guò)程普遍存在于易損斑塊中，且與易損斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)。在臨床應(yīng)用中，我們可以對(duì)細(xì)胞凋亡過(guò)程中的相關(guān)途徑進(jìn)行調(diào)控，從而提高易損斑塊的穩(wěn)定性，防止斑塊破裂及其并發(fā)癥的發(fā)生。這無(wú)疑為急性冠脈綜合征患者的治療提供了一個(gè)新的思路。

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Research progress of relationship between apoptosis and acute coronary syndrome

Apoptosis；Acute coronary syndrome；Vulnerable plaque

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.11.005

R543.3

A

1672-5301（2017）11-0977-04

650000 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心血管內(nèi)科

楊麗霞，E-mail：doctorylixia@126.com

2017-04-08）