吳旭彬，苗 娜 ，阿不都克力木江·買買提， 阿迪力江·賽買提，阿地力·莫明

40例頜骨骨折堅強內(nèi)固定術后取板原因分析

吳旭彬，苗 娜 ，阿不都克力木江·買買提， 阿迪力江·賽買提，阿地力·莫明

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院頜面部創(chuàng)傷正頜外科 新疆 烏魯木齊 830000）

目的：分析頜骨骨折內(nèi)固定術后拆除鈦板原因及其影響因素，為提高臨床療效提供理論依據(jù)。方法：收集筆者醫(yī)院2011年1月-2015年12月就診的40例頜骨骨折堅強內(nèi)固定術后拆板患者相關資料，對術后拆除鈦板病例的拆板原因進行總結(jié)，并對其影響因素進行分析。結(jié)果：本組術后拆板的原因主要有局部流膿18例、患者要求14例、鈦板外露4例、鈦板斷裂1例、鈦板松動1例、局部反復腫脹1例、其他手術同期取出1例。結(jié)論：對于有明顯臨床癥狀的患者，如：局部流膿、鈦板外露、鈦板斷裂、鈦板松動、種植需要等，可行相關手術取出鈦板。對于無明顯癥狀的鈦板不主張手術取板。

頜面外科；頜骨骨折；堅固內(nèi)固定；鈦板；鈦板取出

頜骨骨折的治療方法在近年來發(fā)生了巨大的變化，治療效果也有顯著的不同，這主要得益于手術進路的變化、內(nèi)固定材料的應用及影像學的快速發(fā)展。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展及手術切口設計的完善，手術切開復位內(nèi)固定術越來越多地被采用，同時治療效果也得到了廣泛肯定。目前，由于鈦具有很強的耐腐蝕性及良好的生物相容性，鈦板堅強內(nèi)固定技術已普遍應用于頜骨骨折的治療。國內(nèi)外對于內(nèi)固定植入物是否需要常規(guī)取出，一直存有較大爭議，本文就筆者醫(yī)院40例頜骨骨折堅強內(nèi)固定術后患者取板原因進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組40例患者，其中男30例，女10例。鈦板取出患者中最小4歲，最大59歲，平均29.1歲。骨折原因：車禍外傷11例，摔倒跌傷14例，高處墜落5例，墜物砸傷4例，暴力擊打3例，騎馬摔傷2例，拔牙損傷1例。拆除時間0.5～37個月，平均7.4個月。其中漢族19例、維吾爾族10例、哈族5例、回族4例，其他少數(shù)民族2例。

1.2 操作方法：統(tǒng)計40例患者頜骨骨折信息，包括患者年齡、性別、民族、是否存在吸煙史、取板原因、手術干預的時機、手術時長、骨折類型（多發(fā)頜骨骨折或單發(fā)骨折，開放性或閉合性）、創(chuàng)傷原因、拆板時間、術前白蛋白情況。

2 結(jié)果

2.1 本組40例患者鈦板取出原因：因局部感染、流膿患者18例（占45%）；患者要求取出鈦板的14例（占35%）；鈦板外露患者4例（占10%）；因局部反復腫脹、鈦板斷裂、鈦板松動、其他手術同期切除的患者分別為1例（均占2.5%）。

2.2 18例因局部流膿而拆板的患者中，最早拆板時間為2周，給予該患者拆除鈦板，刮出感染肉芽組織后，重新行內(nèi)固定裝置植入術，并行頜間結(jié)扎，術后3個月拆除內(nèi)固定裝置，骨折愈合良好，未見明顯異常。最晚拆板時間為9個月，多數(shù)患者術后3個月內(nèi)因術區(qū)局部流膿拆除內(nèi)固定裝置并行相關治療。

2.3 14例要求拆除鈦板的患者均未發(fā)現(xiàn)明顯需拆除鈦板的臨床指征，經(jīng)過?？漆t(yī)生詳細解釋固定裝置滯留體內(nèi)無明顯副作用后，患者仍然強烈要求拆除，并表示接受二次手術所引起的相關并發(fā)癥。其中多數(shù)在手術半年后要求拆除內(nèi)固定裝置，僅有3例患者在術后3～6個月要求拆除。14例患者中，9例為信仰伊斯蘭教的少數(shù)民族，5例為漢族。2例患者由于未成年，家屬強烈要求拆除內(nèi)固定裝置；2例患者由于自感術區(qū)不適，強烈要求拆除內(nèi)固定裝置。

2.4 因術區(qū)反復腫脹而拆除內(nèi)固定裝置患者1例，經(jīng)手術探查，未發(fā)現(xiàn)腫脹區(qū)明顯膿液生成，骨折線愈合良好，內(nèi)固定裝置牢固未見明顯松動，術中拆除內(nèi)固定裝置，術后術區(qū)愈合良好，3個月后患者復查未見明顯異常。

2.5 因內(nèi)固定裝置外露拆除內(nèi)固定裝置患者4例，最短拆除時間為術后5個月，最長為術后16個月，4例患者影像學檢查結(jié)果均提示骨折線愈合良好。

2.6 因內(nèi)固定裝置斷裂、松動而拆除內(nèi)固定裝置患者均1例。2例患者均在術后3個月內(nèi)出現(xiàn)相關癥狀，術中拆除內(nèi)固定裝置后，重新植入內(nèi)固定裝置，術后2例患者骨折線愈合良好，未見明顯異常。

2.7 本組患者中1例因行頜面部其他相關手術，故術中同期取出內(nèi)固定裝置。

3 討論

3.1 拆板原因分析：本組患者中拆板主要原因為局部流膿、患者要求、局部反復腫脹、內(nèi)固定裝置斷裂、內(nèi)固定裝置松動、內(nèi)固定裝置外露、其他手術同期取出?；颊咝g區(qū)流膿多發(fā)生于術后3～6個月內(nèi)，其他拆板原因多發(fā)生在術后6個月后。

3.1.1 局部流膿：術后術區(qū)局部流膿、感染是拆除內(nèi)固定裝置的主要原因[1-2]。本組共有18例患者因術后局部流膿拆除內(nèi)固定裝置，其中男14例，女4例。男性當中吸煙者共有9例，大量相關實驗證實吸煙會導致血管內(nèi)皮受損[3]，從而引起外周血流變化并引起局部的血供障礙，孫曉強[4]、Mirbod[5]等認為吸煙可能刺激口腔黏膜上皮增生和角化，減少大管徑毛細血管比例,可能造成軟組織局部血液供應不足,導致吸煙者軟組織的抵抗能力和修復能力下降，同時大量的臨床數(shù)據(jù)證明在骨折的治療中有效的控制患者吸煙，可明顯促進骨折愈合[6]。在骨折的愈合當中，需要豐富的血供及良好的微循環(huán)，而吸煙可直接降低骨折區(qū)域的血流速度并且嚴重影響到組織內(nèi)的微循環(huán)狀態(tài)，從而降低組織抗感染能力，增加術后感染的可能性，故筆者認為吸煙是導致術后局部感染流膿的重要誘因。張益等[7]認為術后術區(qū)感染主要與創(chuàng)傷嚴重程度及固定的穩(wěn)定性差有關。本組18例局部流膿患者中有13例為頜面部多發(fā)骨折，由于頜面部多發(fā)骨折可能影響損傷區(qū)局部血供并增加手術難度，從而導致術區(qū)血供減少、抗感染能力下降及內(nèi)固定穩(wěn)定性下降等，繼而影響骨折愈合，增加術區(qū)感染的風險。張海燕等[8]相關研究表明開放性傷口可能增加術后感染的可能性。本組18例局部流膿患者中有11例為開放性傷口，這可能是由于外傷開放性傷口的創(chuàng)面損傷時殘留大量異物及已被嚴重污染的軟、硬組織在術中很難完全清理干凈，從而導致術后感染的可能性大大增加。18例患者當中共有13例手術時間超過120min，根據(jù)Thanni和 Aigoro[9]相關臨床研究表明,若手術時間超過120min，可顯著增加患者術后感染的風險，這可能與較長的術區(qū)暴露有關。體內(nèi)白蛋白對人體很多方面的調(diào)節(jié)表現(xiàn)相當重要，包括免疫功能、創(chuàng)面愈合、激素分泌、血管緊張度和內(nèi)皮功能等調(diào)節(jié)功能，故保證體內(nèi)白蛋白含量維持在正常水平不僅有助于促進組織愈合，而且有助于提升患者免疫力，從而降低患者術后感染風險，本組有12例術前白蛋白含量低于正常水平,Tong等[10]相關研究成果支持上述觀點。

3.1.2 患者要求拆板：李心天等[11]認為,術后患者會在正常狀態(tài)下出現(xiàn)一種放松、寬慰、疾病痛苦消除的感覺，但體內(nèi)有植入體的患者心理反應多為對外來物體的一種強烈抵觸感，對于這種物體與自身的功能不協(xié)調(diào)感，患者的感受非常強烈，深感自己身體的統(tǒng)一性、完整性受到破壞，可能產(chǎn)生心理排異反應?；颊咧鲃右蟛鸪齼?nèi)固定裝置時，術區(qū)一般良好，無明顯的臨床拆板指征，由于再次手術會明顯增加患者的痛苦和相關醫(yī)療費用，并且某些部位如髁突、下頜角及經(jīng)頭皮冠狀切口入路復位固定的顴骨、顴弓的鈦板取出往往相對困難，容易出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，故針對這一部分患者是否需行外科手術途徑取出內(nèi)固定裝置，國際上仍有一定爭議，多數(shù)人持否定態(tài)度[12]。本組其中多數(shù)在術后半年以后要求拆除內(nèi)固定裝置，僅有3例患者在術后3～6個月要求拆除，最長為手術37個月后，患者經(jīng)過長期思想斗爭后，決定拆除內(nèi)固定裝置。本組14例患者中9例為信仰伊斯蘭教的少數(shù)民族，5例為漢族。盡管到目前為止，醫(yī)療植入物已經(jīng)成了一種常見的治療手段，但依然有很多人出于宗教或者其它原因不愿意選擇植入物治療，比如穆斯林。伊斯蘭教明確禁止身體改造，特別是出于美容的原因。通常來說伊斯蘭教會把出于醫(yī)療的目的使用植入物視為例外，但是對于許多虔誠的伊斯蘭教信徒來說這仍然是一個不舒服的選擇，由于部分患者并未明顯說明內(nèi)心需求與宗教有關，但筆者認為這一因素在新疆多民族聚居地顯的尤為重要。由于新疆維吾爾自治區(qū)面積較大，該地區(qū)氣候差異明顯，生活在氣溫偏低地區(qū)的人對溫度變化敏感，特別是鼻腔和上頜竇、眶周圍等，鈦板會給患者造成不舒適感，這一取板原因有明顯的地區(qū)性差異[13]。新疆緯度較高，冬季相對寒冷，夏天較為干熱，本組拆除鈦板2例患者均有對天氣變化鈦板植入?yún)^(qū)不適主訴。目前,對于兒童內(nèi)固定裝置是否取出國內(nèi)外有較大爭議，尚無統(tǒng)一意見。Wheeler等[14]認為術后3～6個月應常規(guī)將鈦板取出；而Siy等[15]則認為，二次手術的創(chuàng)傷及不良反應可能對患者的生長發(fā)育影響更大。由于考慮再次手術所產(chǎn)生的費用及引起相關手術并發(fā)癥的可能性增大，故筆者對兒童是否需行常規(guī)取板持否定意見。本組患者中有2例未成年患者家屬強烈要求拆除內(nèi)固定裝置。

3.1.3 鈦板斷裂、松動、外露：鈦板斷裂可能是由于手術當中對鈦板反復塑形，繼而導致鈦板產(chǎn)生微小裂痕，隨著時間推移，鈦板可能在咬合力等應力的作用下發(fā)生斷裂。還可能與手術醫(yī)生的經(jīng)驗、術中放置鈦板的位置、數(shù)量及鈦釘?shù)臄?shù)量有關。雙側(cè)下頜角及下頜骨正中聯(lián)合兩個彎曲部位，為應力集中區(qū)，下頜升支前緣應力最大[16]。本組患者中有1例因鈦板斷裂拆除鈦板，該患者為下頜角骨折。術后2個月，鈦板發(fā)生斷裂，下頜骨發(fā)生異常動度，拆除鈦板后，重新植入重建板，術后患者隨訪未見明顯異常骨折線愈合良好。鈦板松動主要與醫(yī)生操作有關，可能與術中選擇鈦釘長度不夠、固定深度不恰當有關，還有可能與頜骨運動產(chǎn)生應力，應力長期作用于鈦釘導致鈦板松動移位，鈦釘預制孔過程中，溫度過高，易造成植入鈦釘后骨孔周邊骨質(zhì)破壞，導致鈦板松動。本組患者中有1例因下頜骨骨折，植入鈦板，術后3個月隨訪時發(fā)現(xiàn)鈦板松動、移位，拆除鈦板，骨折線愈合良好，為避免再次發(fā)生骨折，再次植入鈦板，術后隨訪未見明顯異常。本組有4例患者因內(nèi)固定裝置外露拆除鈦板，其中最短拆板為術后5個月，最長16個月，4例患者骨折線愈合良好，均無明顯感染癥狀，盡表現(xiàn)為內(nèi)固定裝置外露，拆除鈦板后，嚴密縫合術區(qū)，術后隨訪未見明顯異常。筆者認為術前軟組織缺損較多、術區(qū)縫合張力大是其主要原因。另一方面，鈦板放置位置過于接近切口，沒有足夠的軟組織覆蓋，表面黏膜過薄，過早進食硬物也是造成鈦板外露的原因之一。故選擇鈦板及鈦釘、選擇合適的植入位置在骨折治療中顯得格外重要。

3.1.4 局部反復腫脹：本組中可見1名患者為面中部骨折，術后3個月時，發(fā)現(xiàn)左側(cè)眶下區(qū)反復腫脹，經(jīng)多普勒超聲及CT檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯膿液生成，術后4個月拆除鈦板，術中可見反復腫脹區(qū)域組織粘連明顯，骨折線愈合良好。筆者認為患者術區(qū)反復腫脹可能是由于鈦板與周圍軟組織產(chǎn)生摩擦，如肌肉，使周圍軟組織更容易產(chǎn)生組織粘連和炎癥。拆除鈦板后，患者左側(cè)眶下區(qū)反復腫脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

綜上所述，拆除鈦板的主要原因為術區(qū)感染、流膿，患者要求及鈦板斷裂、松動、脫落也是常見原因。根據(jù)筆者的分析及眾多學者的觀點，認為術后出現(xiàn)明顯癥狀的鈦板在完成相關作用后可以取出；對于無明顯癥狀的鈦板，再次手術增加并發(fā)癥發(fā)生的風險及加重患者的經(jīng)濟負擔，筆者認為弊大于利，不主張行手術治療。

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Cause Analysis of 40 Cases of Titanium Plate Rremoval after Rigid Internal Fixation of Jaw Fracture

WU Xu-bin, MIAO Na, Abudukelimujiang·MAIMAITI, Adilijiang·SAIMAITI, Adili·MOMING
(Department of Maxillofacial Surgery,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, Xinjiang,China)

ObjectiveTo analyze the reasons and influencing factors of titanium plate removal after internal fixation of jaw fracture, and to provide theoretical basis for improving the clinical treatment effect.MethodsTo collect the data of 40 cases of itanium plate removal after internal fixation of jaw fracture in our hospital from 2011 to 2015, to summarize the reasons for the removal of titanium plate after operation, and to analyze the influencing factors.ResultsThe causes of postoperative disassembly are: local infection in 18 cases, 14 cases were required, titanium plate exposure in 4 cases, 1 cases of fracture of titanium plate, titanium plate loosening in 1 cases, local recurrent swelling in 1 cases, other 1 cases were removed by other surgery.ConclusionFor the patients with obvious clinical symptom, such as: local discharge, titanium plate exposure, titanium plate fracture, titanium plate loosening, planting needs, relevant operation is needed to remove the titanium plate. For the patients with no obvious symptoms of titanium plate does not advocate surgery to remove.

jaw surgery; jaw fracture; rigid internal fixation; titanium plate; titanium plate removal

R782.4

B

1008-6455（2017）02-0087-03

2016-11-14

2016-12-21

編輯/李陽利

國家自然科學基金（編號：81660190）

阿地力?莫明 ，新疆醫(yī)科大學第一臨床附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師；研究方向：口腔頜面部先后天畸形防治；E-mail：adili928@hotmail.com