林 含

分區(qū)預擴張頸淺動脈蒂頸肩背皮瓣修復面部大面積瘢痕的療效觀察與針對性護理

林 含

（德陽市人民醫(yī)院燒傷整形美容科 四川 德陽 618000）

目的：探討分區(qū)預擴張頸淺動脈蒂頸肩背皮瓣修復面部大面積瘢痕患者的病情觀察及護理。方法：對分區(qū)域擴張擴張頸淺動脈蒂頸肩背皮瓣修復面部大面積瘢痕患者加強圍手術期的護理，密切觀察患者術后恢復情況，不斷改進護理工作。結(jié)果：10例患者術后皮瓣均完全成活，其中1例患者皮瓣遠端出現(xiàn)水皰，經(jīng)對癥處理，水皰脫落后未留有瘢痕，患者滿意度為90%。術后隨訪12～24個月，面部恢復情況較好，供皮區(qū)瘢痕增生不明顯。結(jié)論：通過對分區(qū)預擴張頸淺動脈蒂頸肩背皮瓣修復面部大面積瘢痕患者采用針對性的護理措施，得到了較為滿意的療效，改善了患者面部的外觀，增加了患者的滿意度，值得臨床推廣及應用。

預擴張皮瓣；頸淺動脈；頸肩背皮瓣；面部瘢痕；護理

由于燒傷或損傷性瘢痕所致的大面積面部皮膚軟組織缺損的修復，是整形外科的難點之一。同時，患者常常因瘢痕所造成面部外觀及功能的改變，而出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理上的問題[1]，因此，患者對于頭面部瘢痕修復的治療與護理需求較高。臨近面部的頸、肩、背部皮膚，膚色及質(zhì)地等與面部皮膚相似，分區(qū)預擴張以頸淺動脈為蒂的頸肩背部皮瓣對面部大面積瘢痕進行修復，不僅可有效改善患者外觀，還能夠避免因供皮區(qū)繼發(fā)缺損面積較大而需多次植皮的缺點[2]，在臨床上有著良好的療效[3]。目前，較多的患者更傾向于選擇這種術式，同時在護理方面也有著較高的要求。選取我院于2014年3月-2015年9月，行分區(qū)預擴張頸淺動脈蒂頸肩背皮瓣修復面部大面積瘢痕的患者10例，給予綜合性護理措施，無嚴重的并發(fā)癥發(fā)生，獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選取我院2014年3月-2015年9月，經(jīng)分區(qū)預擴張頸淺動脈蒂頸肩背皮瓣修復面部大面積瘢痕患者10例，其中男性6例，女性4例。年齡35～43歲，平均年齡（38.62±3.15）歲。10例患者為面部燒傷或損傷性瘢痕，缺損面積為7cm×10cm～10cm×15cm。

1.2 方法：手術分為3期：一期手術進行皮瓣設計和分區(qū)發(fā)置入擴張器；二期進行擴張器注水擴張：定期向擴張器內(nèi)注入生理鹽水，直至達到擴張目標容量；三期行預擴張皮瓣移植術：按一期手術的設計方案，將切取的皮瓣移植至面部缺損區(qū)域，移植的皮瓣包括預擴張和未擴張區(qū)域，兩區(qū)域面積各占1/2。不同患者其皮瓣轉(zhuǎn)移形式不同，其中包括帶蒂、皮下組織蒂、島狀、皮管蒂。繼發(fā)創(chuàng)面可用剩下的預擴張皮瓣進行覆蓋[3]。

1.3 結(jié)果：10例患者中皮瓣均完全成活，1例患者皮瓣遠端出現(xiàn)水皰，經(jīng)對癥處理，水皰脫落后未留有瘢痕。患者總體滿意度為90%，其中非常滿意有8例，滿意有1例，不滿意有1例。術后隨訪12～24個月，面部外觀恢復情況較好，患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，供皮區(qū)瘢痕增生不明顯。

2 護理對策

2.1 術前護理：①術前準備：術前進行皮膚常規(guī)準備，避免用刺激性強的清洗用品用力擦拭瘢痕處皮膚。術前3天瘢痕處皮膚可用38℃，0.1%氯己定進行每日2次，每次30min的濕敷，以促進瘢痕軟化，預防術后感染[4]。女性患者應注意避免在月經(jīng)期進行手術，并向患者講明原因。月經(jīng)期患者機體免疫力下降，若此時進行手術易造成身體不適，應選擇在經(jīng)期結(jié)束后5d再行手術[5]；②術前體位護理：術前告知患者睡覺時墊高頭部，雙肩墊軟墊；轉(zhuǎn)身時頭部與身體同步轉(zhuǎn)動，使頭部與身體保持同一直線。加強術前體位訓練，提高患者的自我防護意識；③心理護理：可通過改變患者的認知，使患者正確認識病情，進而緩解不良情緒，提高生活質(zhì)量，樹立康復信心。另外，護士應尊重患者，態(tài)度要和藹，經(jīng)常與患者交流，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，了解患者的個體化護理需求。在做各項治療和護理之前，向患者耐心解釋目的、方法及注意事項；手術前，使患者正確認識手術過程、意義及面臨的風險，以平和的心態(tài)對待手術[6]，消除患者緊張情緒。本組中有1例患者皮瓣遠端出現(xiàn)水皰，極度擔憂是否影響瘢痕修復，情緒十分低落，經(jīng)及時處理后，水皰逐漸萎縮，加上護士解釋安慰后，患者情緒有所好轉(zhuǎn)。同時，護士還應該與患者家屬及時溝通，在對患者治療和護理過程中得到家屬配合的同時，還要鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者家庭和社會支持，使患者有恢復健康的信心。

2.2 術后護理：①觀察患者病情變化：注意觀察患者皮膚，觀察是否有腫脹、出血等情況發(fā)生。本組患者中，有1例患者于術后第2天敷料上有較多的滲血，及時報告醫(yī)生，給予患者松解敷料，并用烤燈照射，第2天局部滲血情況明顯好轉(zhuǎn)；②預防感染：感染是造成置入皮膚擴張器手術失敗的重要原因之一[7]，因此在擴張器注水的過程中，應嚴格遵守無菌操作原則，避免感染的發(fā)生。注水期間注意觀察擴張區(qū)皮膚情況，了解患者感受，詢問是否有疼痛、發(fā)熱等不適癥狀；③注水期疼痛的護理：在皮瓣擴張的過程中常常伴隨著疼痛，這是由于擴張皮瓣區(qū)域皮神經(jīng)受牽拉所導致[8]。在注水過程中應告知患者疼痛原因，分散其注意力，從而緩解疼痛帶來的不適；若患者無法耐受時，減慢注水速度，必要時遵醫(yī)囑給予止疼劑，并告知患者注水20～30min后，疼痛可自行緩解。本組患者中，有4例患者于注水后30min疼痛未緩解，后給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌注后，疼痛緩解；有1例患者因無法耐受疼痛，暫時停止注水，待疼痛緩解后進行少量多次注水的方法。此外，注水過程中要注意注水的量及速度，避免因囊內(nèi)壓力突然增高而造成局部皮膚血液循環(huán)障礙及切口撕裂等情況等發(fā)生；④注水期健康指導：注水期長達3～4個月，在此期間要告知患者，避免到人群較多的公共場合，以免發(fā)生交叉感染，以及因擁擠而發(fā)生意外；注意保持局部皮膚的清潔和干燥，盡量著寬松舒適的衣服；平時應保護局部皮膚，經(jīng)常觀察皮膚血運情況，避免用力摩擦和壓迫皮膚，如發(fā)生異常，及時給予對癥處理；告知患者睡覺時應健側(cè)臥位，避免長時間暴露于紫外線下，以免曬傷皮瓣；⑤預擴張皮瓣移植術后的體位護理：術后2周，患者臥位時應使頭部抬高，并用彈性繃帶將患者頭部及肩部固定，避免患者頭部后仰，密切觀察皮瓣蒂有無扭轉(zhuǎn)及牽拉，如有扭轉(zhuǎn)或牽拉，應立即調(diào)整體位。按摩患者肩部，每日2次，以緩解患者長期維持頭部前傾而引起的頸部肌肉疼痛。2周后，皮瓣逐漸成活，護士應告知患者撤去枕頭，并進行抬起頭部訓練，以增加皮瓣蒂部的伸展性，但要注意適當訓練，以不引起疼痛為宜；⑥術后心理護理：術后部分患者擔心皮瓣不能成活或術區(qū)皮膚隆起，護士應給予患者信心，講述成功病例，關心尊重患者，以緩解其顧慮。另外，二期手術后1個月內(nèi)面部術區(qū)會有異味，需進行多次換藥，提前告知以免引起患者緊張焦慮的心理。

2.3 皮瓣的觀察與護理：二期術后術區(qū)留有未完全封閉的創(chuàng)面，包扎后初期會有輕微滲血，一旦小動脈損傷出血量較多，因此應多注意觀察局部滲血情況，在滲血處的敷料外層做上記號，如果滲血量較大應及時通知醫(yī)生。三期術后1～2d，極易發(fā)生血運循環(huán)障礙，要嚴密觀察皮瓣的顏色、溫度、彈性及毛細血管返流情況，一旦出現(xiàn)皮瓣顏色變暗、青紫、毛細血管反應快，應立即通知醫(yī)生給予對癥處理。室溫應維持在28℃～32℃[9]，用烤燈照射局部皮瓣，每日3次，每次15～20min。本組患者中，有1例患者于術后第2天遠端皮瓣出現(xiàn)青紫，給予烤燈治療，3d后皮瓣逐漸變紅潤。同時，告知患者皮瓣出現(xiàn)青紫、蒼白時的原因，提高其主觀能動性，積極配合醫(yī)護人員參與治療到過程中。

2.4 飲食護理：由于手術過程較為復雜，次數(shù)多且病程長，患者消耗體能較大，護士應指導患者進高熱量、高蛋白、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在面部消腫及皮瓣成活后，改為普通飲食，以促進創(chuàng)面愈合。由于患者體位長期制動，護士要指導家屬協(xié)助患者進食，并要注意細嚼慢咽。擴張器注水期間，要注意保護創(chuàng)面，進食時避免食物污染創(chuàng)面，預防繼發(fā)性感染。

2.5 出院后的延續(xù)護理：出院后每3～5d換藥一次；指導患者進行蒂部遠端的血液循環(huán)的鍛煉，用橡皮筋系在皮管遠端，用力拉抻橡皮筋，循序漸進，鍛煉時間可由5min增至1h，以促進患者恢復；醫(yī)護人員定期進行電話隨訪，了解患者病情恢復情況和患者護理需求，在此期間如果出現(xiàn)異常應及時就診。

3 討論

對于頭面部瘢痕的患者，面部修復過程較復雜，需要優(yōu)質(zhì)的護理協(xié)助治療，同時有利于促進患者康復，因此，使得護理干預越來越受到患者關注。有效的護理措施能夠得到患者的信任，促進和諧的醫(yī)患關系的建立，同時能夠正確引導患者，使患者更加積極配合的治療與護理。

因燒傷或創(chuàng)傷造成的顏面缺損，病程恢復期間極易形成瘢痕攣縮或增生，同時瘢痕會造成患者面部外觀受損和五官的功能障礙。不僅給患者身體上帶來了創(chuàng)傷，也增加了患者的經(jīng)濟壓力和心理壓力，影響其生活質(zhì)量[10-11]。本研究中，所有患者在治療過程中均出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、悲觀等不良情緒。然而軀體因素和不良情緒相互作用，極易產(chǎn)生惡性循環(huán)，影響病情轉(zhuǎn)歸。因此本研究中在對面部大面積瘢痕的患者治療與護理過程中，除了給予患者針對性基礎護理、專科護理之外，在患者心理上的關懷和護理方面也尤為重視。

本組患者出院前，對患者滿意度進行調(diào)查，患者總體滿意度為90%，其中非常滿意有8例，滿意有1例，有1例因術后皮瓣遠端出現(xiàn)水皰表示不滿意，但均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，且皮瓣均成活。術后隨訪12～24個月，面部外觀恢復情況較好，患者均無并發(fā)癥發(fā)生，供皮區(qū)瘢痕增生不明顯。分區(qū)預擴張頸淺動脈蒂頸肩背皮瓣修復療程長，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[12]。因此，在護理的過程中，護士應掌控好每個環(huán)節(jié)的細節(jié)護理。本研究中，通過對分區(qū)預擴張頸淺動脈蒂頸肩背皮瓣修復面部大面積瘢痕患者的病情嚴密的觀察及針對性的護理，患者均治愈出院，并得到了較為理想的效果，確保整個治療及護理工作的成功與安全。

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編輯/賀艷梅

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本刊編輯部

Curative Effect Observation and Targeted Nursing of Repairing Facial Scar by Partition Dilation of Superf i cial Cervical Artery Pedicle Shoulder Flap

LIN Han
(Department of Plastic Surgery, Deyang People's Hospital, Deyang, 618000,Sichuan, China)

Objective To explore the clinical observation and nursing of pre partition dilatation of superficial cervical artery pedicle shoulder f l ap to repair facial scar patients. Methods The sub regional expansion of superf i cial cervical artery pedicle shoulder flap to repair facial scar in patients with perioperative nursing, close observation of patients with postoperative recovery, improve nursing work. Results 10 cases of patients with skin f l aps were completely survived, of which 1 patients with blisters in the distal end of the skin f l ap, after symptomatic treatment, blisters after leaving no scar, the patient satisfaction was 90%. The patients were followed up for 12-24 months. The facial appearance was better, and the scar hyperplasia was not obvious. Conclusion According to the partition of dilation of superf i cial cervical artery pedicle shoulder f l ap to repair facial scar were treated with targeted nursing measures, obtained a more satisfactory curative effect, improve the patient's facial appearance, increased patient satisfaction, worthy of promotion and application.

pre-expanded f l ap; superf i cial cervical artery; shoulder f l ap; facial scar; nursing

R471

B

1008-6455(2017)05-0116-03

2016-12-23

2017-03-30