林 含

分區(qū)預(yù)擴(kuò)張頸淺動(dòng)脈蒂頸肩背皮瓣修復(fù)面部大面積瘢痕的療效觀察與針對(duì)性護(hù)理

林 含

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院燒傷整形美容科 四川 德陽(yáng) 618000）

目的：探討分區(qū)預(yù)擴(kuò)張頸淺動(dòng)脈蒂頸肩背皮瓣修復(fù)面部大面積瘢痕患者的病情觀察及護(hù)理。方法：對(duì)分區(qū)域擴(kuò)張擴(kuò)張頸淺動(dòng)脈蒂頸肩背皮瓣修復(fù)面部大面積瘢痕患者加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理，密切觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。結(jié)果：10例患者術(shù)后皮瓣均完全成活，其中1例患者皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)水皰，經(jīng)對(duì)癥處理，水皰脫落后未留有瘢痕，患者滿意度為90%。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，面部恢復(fù)情況較好，供皮區(qū)瘢痕增生不明顯。結(jié)論：通過對(duì)分區(qū)預(yù)擴(kuò)張頸淺動(dòng)脈蒂頸肩背皮瓣修復(fù)面部大面積瘢痕患者采用針對(duì)性的護(hù)理措施，得到了較為滿意的療效，改善了患者面部的外觀，增加了患者的滿意度，值得臨床推廣及應(yīng)用。

預(yù)擴(kuò)張皮瓣；頸淺動(dòng)脈；頸肩背皮瓣；面部瘢痕；護(hù)理

由于燒傷或損傷性瘢痕所致的大面積面部皮膚軟組織缺損的修復(fù)，是整形外科的難點(diǎn)之一。同時(shí)，患者常常因瘢痕所造成面部外觀及功能的改變，而出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理上的問題[1]，因此，患者對(duì)于頭面部瘢痕修復(fù)的治療與護(hù)理需求較高。臨近面部的頸、肩、背部皮膚，膚色及質(zhì)地等與面部皮膚相似，分區(qū)預(yù)擴(kuò)張以頸淺動(dòng)脈為蒂的頸肩背部皮瓣對(duì)面部大面積瘢痕進(jìn)行修復(fù)，不僅可有效改善患者外觀，還能夠避免因供皮區(qū)繼發(fā)缺損面積較大而需多次植皮的缺點(diǎn)[2]，在臨床上有著良好的療效[3]。目前，較多的患者更傾向于選擇這種術(shù)式，同時(shí)在護(hù)理方面也有著較高的要求。選取我院于2014年3月-2015年9月，行分區(qū)預(yù)擴(kuò)張頸淺動(dòng)脈蒂頸肩背皮瓣修復(fù)面部大面積瘢痕的患者10例，給予綜合性護(hù)理措施，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：選取我院2014年3月-2015年9月，經(jīng)分區(qū)預(yù)擴(kuò)張頸淺動(dòng)脈蒂頸肩背皮瓣修復(fù)面部大面積瘢痕患者10例，其中男性6例，女性4例。年齡35～43歲，平均年齡（38.62±3.15）歲。10例患者為面部燒傷或損傷性瘢痕，缺損面積為7cm×10cm～10cm×15cm。

1.2 方法：手術(shù)分為3期：一期手術(shù)進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)和分區(qū)發(fā)置入擴(kuò)張器；二期進(jìn)行擴(kuò)張器注水?dāng)U張：定期向擴(kuò)張器內(nèi)注入生理鹽水，直至達(dá)到擴(kuò)張目標(biāo)容量；三期行預(yù)擴(kuò)張皮瓣移植術(shù)：按一期手術(shù)的設(shè)計(jì)方案，將切取的皮瓣移植至面部缺損區(qū)域，移植的皮瓣包括預(yù)擴(kuò)張和未擴(kuò)張區(qū)域，兩區(qū)域面積各占1/2。不同患者其皮瓣轉(zhuǎn)移形式不同，其中包括帶蒂、皮下組織蒂、島狀、皮管蒂。繼發(fā)創(chuàng)面可用剩下的預(yù)擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行覆蓋[3]。

1.3 結(jié)果：10例患者中皮瓣均完全成活，1例患者皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)水皰，經(jīng)對(duì)癥處理，水皰脫落后未留有瘢痕?；颊呖傮w滿意度為90%，其中非常滿意有8例，滿意有1例，不滿意有1例。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，面部外觀恢復(fù)情況較好，患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，供皮區(qū)瘢痕增生不明顯。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 術(shù)前護(hù)理：①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)行皮膚常規(guī)準(zhǔn)備，避免用刺激性強(qiáng)的清洗用品用力擦拭瘢痕處皮膚。術(shù)前3天瘢痕處皮膚可用38℃，0.1%氯己定進(jìn)行每日2次，每次30min的濕敷，以促進(jìn)瘢痕軟化，預(yù)防術(shù)后感染[4]。女性患者應(yīng)注意避免在月經(jīng)期進(jìn)行手術(shù)，并向患者講明原因。月經(jīng)期患者機(jī)體免疫力下降，若此時(shí)進(jìn)行手術(shù)易造成身體不適，應(yīng)選擇在經(jīng)期結(jié)束后5d再行手術(shù)[5]；②術(shù)前體位護(hù)理：術(shù)前告知患者睡覺時(shí)墊高頭部，雙肩墊軟墊；轉(zhuǎn)身時(shí)頭部與身體同步轉(zhuǎn)動(dòng)，使頭部與身體保持同一直線。加強(qiáng)術(shù)前體位訓(xùn)練，提高患者的自我防護(hù)意識(shí)；③心理護(hù)理：可通過改變患者的認(rèn)知，使患者正確認(rèn)識(shí)病情，進(jìn)而緩解不良情緒，提高生活質(zhì)量，樹立康復(fù)信心。另外，護(hù)士應(yīng)尊重患者，態(tài)度要和藹，經(jīng)常與患者交流，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，了解患者的個(gè)體化護(hù)理需求。在做各項(xiàng)治療和護(hù)理之前，向患者耐心解釋目的、方法及注意事項(xiàng)；手術(shù)前，使患者正確認(rèn)識(shí)手術(shù)過程、意義及面臨的風(fēng)險(xiǎn)，以平和的心態(tài)對(duì)待手術(shù)[6]，消除患者緊張情緒。本組中有1例患者皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)水皰，極度擔(dān)憂是否影響瘢痕修復(fù)，情緒十分低落，經(jīng)及時(shí)處理后，水皰逐漸萎縮，加上護(hù)士解釋安慰后，患者情緒有所好轉(zhuǎn)。同時(shí)，護(hù)士還應(yīng)該與患者家屬及時(shí)溝通，在對(duì)患者治療和護(hù)理過程中得到家屬配合的同時(shí)，還要鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者家庭和社會(huì)支持，使患者有恢復(fù)健康的信心。

2.2 術(shù)后護(hù)理：①觀察患者病情變化：注意觀察患者皮膚，觀察是否有腫脹、出血等情況發(fā)生。本組患者中，有1例患者于術(shù)后第2天敷料上有較多的滲血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予患者松解敷料，并用烤燈照射，第2天局部滲血情況明顯好轉(zhuǎn)；②預(yù)防感染：感染是造成置入皮膚擴(kuò)張器手術(shù)失敗的重要原因之一[7]，因此在擴(kuò)張器注水的過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免感染的發(fā)生。注水期間注意觀察擴(kuò)張區(qū)皮膚情況，了解患者感受，詢問是否有疼痛、發(fā)熱等不適癥狀；③注水期疼痛的護(hù)理：在皮瓣擴(kuò)張的過程中常常伴隨著疼痛，這是由于擴(kuò)張皮瓣區(qū)域皮神經(jīng)受牽拉所導(dǎo)致[8]。在注水過程中應(yīng)告知患者疼痛原因，分散其注意力，從而緩解疼痛帶來(lái)的不適；若患者無(wú)法耐受時(shí)，減慢注水速度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼劑，并告知患者注水20～30min后，疼痛可自行緩解。本組患者中，有4例患者于注水后30min疼痛未緩解，后給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌注后，疼痛緩解；有1例患者因無(wú)法耐受疼痛，暫時(shí)停止注水，待疼痛緩解后進(jìn)行少量多次注水的方法。此外，注水過程中要注意注水的量及速度，避免因囊內(nèi)壓力突然增高而造成局部皮膚血液循環(huán)障礙及切口撕裂等情況等發(fā)生；④注水期健康指導(dǎo)：注水期長(zhǎng)達(dá)3～4個(gè)月，在此期間要告知患者，避免到人群較多的公共場(chǎng)合，以免發(fā)生交叉感染，以及因擁擠而發(fā)生意外；注意保持局部皮膚的清潔和干燥，盡量著寬松舒適的衣服；平時(shí)應(yīng)保護(hù)局部皮膚，經(jīng)常觀察皮膚血運(yùn)情況，避免用力摩擦和壓迫皮膚，如發(fā)生異常，及時(shí)給予對(duì)癥處理；告知患者睡覺時(shí)應(yīng)健側(cè)臥位，避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于紫外線下，以免曬傷皮瓣；⑤預(yù)擴(kuò)張皮瓣移植術(shù)后的體位護(hù)理：術(shù)后2周，患者臥位時(shí)應(yīng)使頭部抬高，并用彈性繃帶將患者頭部及肩部固定，避免患者頭部后仰，密切觀察皮瓣蒂有無(wú)扭轉(zhuǎn)及牽拉，如有扭轉(zhuǎn)或牽拉，應(yīng)立即調(diào)整體位。按摩患者肩部，每日2次，以緩解患者長(zhǎng)期維持頭部前傾而引起的頸部肌肉疼痛。2周后，皮瓣逐漸成活，護(hù)士應(yīng)告知患者撤去枕頭，并進(jìn)行抬起頭部訓(xùn)練，以增加皮瓣蒂部的伸展性，但要注意適當(dāng)訓(xùn)練，以不引起疼痛為宜；⑥術(shù)后心理護(hù)理：術(shù)后部分患者擔(dān)心皮瓣不能成活或術(shù)區(qū)皮膚隆起，護(hù)士應(yīng)給予患者信心，講述成功病例，關(guān)心尊重患者，以緩解其顧慮。另外，二期手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)面部術(shù)區(qū)會(huì)有異味，需進(jìn)行多次換藥，提前告知以免引起患者緊張焦慮的心理。

2.3 皮瓣的觀察與護(hù)理：二期術(shù)后術(shù)區(qū)留有未完全封閉的創(chuàng)面，包扎后初期會(huì)有輕微滲血，一旦小動(dòng)脈損傷出血量較多，因此應(yīng)多注意觀察局部滲血情況，在滲血處的敷料外層做上記號(hào)，如果滲血量較大應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。三期術(shù)后1～2d，極易發(fā)生血運(yùn)循環(huán)障礙，要嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、溫度、彈性及毛細(xì)血管返流情況，一旦出現(xiàn)皮瓣顏色變暗、青紫、毛細(xì)血管反應(yīng)快，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理。室溫應(yīng)維持在28℃～32℃[9]，用烤燈照射局部皮瓣，每日3次，每次15～20min。本組患者中，有1例患者于術(shù)后第2天遠(yuǎn)端皮瓣出現(xiàn)青紫，給予烤燈治療，3d后皮瓣逐漸變紅潤(rùn)。同時(shí)，告知患者皮瓣出現(xiàn)青紫、蒼白時(shí)的原因，提高其主觀能動(dòng)性，積極配合醫(yī)護(hù)人員參與治療到過程中。

2.4 飲食護(hù)理：由于手術(shù)過程較為復(fù)雜，次數(shù)多且病程長(zhǎng)，患者消耗體能較大，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高蛋白、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在面部消腫及皮瓣成活后，改為普通飲食，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。由于患者體位長(zhǎng)期制動(dòng)，護(hù)士要指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)食，并要注意細(xì)嚼慢咽。擴(kuò)張器注水期間，要注意保護(hù)創(chuàng)面，進(jìn)食時(shí)避免食物污染創(chuàng)面，預(yù)防繼發(fā)性感染。

2.5 出院后的延續(xù)護(hù)理：出院后每3～5d換藥一次；指導(dǎo)患者進(jìn)行蒂部遠(yuǎn)端的血液循環(huán)的鍛煉，用橡皮筋系在皮管遠(yuǎn)端，用力拉抻橡皮筋，循序漸進(jìn)，鍛煉時(shí)間可由5min增至1h，以促進(jìn)患者恢復(fù)；醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行電話隨訪，了解患者病情恢復(fù)情況和患者護(hù)理需求，在此期間如果出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。

3 討論

對(duì)于頭面部瘢痕的患者，面部修復(fù)過程較復(fù)雜，需要優(yōu)質(zhì)的護(hù)理協(xié)助治療，同時(shí)有利于促進(jìn)患者康復(fù)，因此，使得護(hù)理干預(yù)越來(lái)越受到患者關(guān)注。有效的護(hù)理措施能夠得到患者的信任，促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系的建立，同時(shí)能夠正確引導(dǎo)患者，使患者更加積極配合的治療與護(hù)理。

因燒傷或創(chuàng)傷造成的顏面缺損，病程恢復(fù)期間極易形成瘢痕攣縮或增生，同時(shí)瘢痕會(huì)造成患者面部外觀受損和五官的功能障礙。不僅給患者身體上帶來(lái)了創(chuàng)傷，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力，影響其生活質(zhì)量[10-11]。本研究中，所有患者在治療過程中均出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、悲觀等不良情緒。然而軀體因素和不良情緒相互作用，極易產(chǎn)生惡性循環(huán)，影響病情轉(zhuǎn)歸。因此本研究中在對(duì)面部大面積瘢痕的患者治療與護(hù)理過程中，除了給予患者針對(duì)性基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理之外，在患者心理上的關(guān)懷和護(hù)理方面也尤為重視。

本組患者出院前，對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查，患者總體滿意度為90%，其中非常滿意有8例，滿意有1例，有1例因術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)水皰表示不滿意，但均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且皮瓣均成活。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，面部外觀恢復(fù)情況較好，患者均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，供皮區(qū)瘢痕增生不明顯。分區(qū)預(yù)擴(kuò)張頸淺動(dòng)脈蒂頸肩背皮瓣修復(fù)療程長(zhǎng)，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[12]。因此，在護(hù)理的過程中，護(hù)士應(yīng)掌控好每個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)護(hù)理。本研究中，通過對(duì)分區(qū)預(yù)擴(kuò)張頸淺動(dòng)脈蒂頸肩背皮瓣修復(fù)面部大面積瘢痕患者的病情嚴(yán)密的觀察及針對(duì)性的護(hù)理，患者均治愈出院，并得到了較為理想的效果，確保整個(gè)治療及護(hù)理工作的成功與安全。

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編輯/賀艷梅

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本刊編輯部

Curative Effect Observation and Targeted Nursing of Repairing Facial Scar by Partition Dilation of Superf i cial Cervical Artery Pedicle Shoulder Flap

LIN Han
(Department of Plastic Surgery, Deyang People's Hospital, Deyang, 618000,Sichuan, China)

Objective To explore the clinical observation and nursing of pre partition dilatation of superficial cervical artery pedicle shoulder f l ap to repair facial scar patients. Methods The sub regional expansion of superf i cial cervical artery pedicle shoulder flap to repair facial scar in patients with perioperative nursing, close observation of patients with postoperative recovery, improve nursing work. Results 10 cases of patients with skin f l aps were completely survived, of which 1 patients with blisters in the distal end of the skin f l ap, after symptomatic treatment, blisters after leaving no scar, the patient satisfaction was 90%. The patients were followed up for 12-24 months. The facial appearance was better, and the scar hyperplasia was not obvious. Conclusion According to the partition of dilation of superf i cial cervical artery pedicle shoulder f l ap to repair facial scar were treated with targeted nursing measures, obtained a more satisfactory curative effect, improve the patient's facial appearance, increased patient satisfaction, worthy of promotion and application.

pre-expanded f l ap; superf i cial cervical artery; shoulder f l ap; facial scar; nursing

R471

B

1008-6455(2017)05-0116-03

2016-12-23

2017-03-30