范娟娟

自2015年大病保險制度全面實施，至2016年9月，全國共有16家保險公司在31個省市自治區(qū)承辦了大病保險業(yè)務。

通過政府購買引入競爭機制提高公共服務的供給效率和質量，是近30年來國情差異很大的眾多國家的共同選擇，但采用政府購買方式生產(chǎn)、提供醫(yī)保經(jīng)辦服務一定能達到“公平、高效地遞送醫(yī)藥衛(wèi)生服務資源”的預期目標嗎？如果不是必然的邏輯結果，是什么因素或條件影響了預期目標的實現(xiàn)？是否可以通過一定的政策制度保障來構造醫(yī)保經(jīng)辦服務政府購買行為的正向推動環(huán)境？這些都需要做進一步的研究和分析。

政府角色：

“生產(chǎn)者”到“提供者”

古典經(jīng)濟學家認為，公共服務在消費和使用上不具有排他性，不可能要求每個消費者誠實地說出自己對公共服務的評價和愿意支付的價格，消費者故意降低自己對公共服務需求從而壓低公共服務價格的概率很高，私人生產(chǎn)則很難收費。因此，在傳統(tǒng)經(jīng)濟學理論中，只有政府才能成為公共服務天然和唯一的生產(chǎn)者和提供者。但是，古典經(jīng)濟學家只回答了政府應該做什么，并沒有回答政府是否能夠以及如何能夠有效率地提供公共服務的問題。

從20世紀六七十年代以來，隨著福利國家危機的出現(xiàn)，一批主張經(jīng)濟自由的經(jīng)濟學家紛紛開始懷疑政府作為公共產(chǎn)品（公共服務）唯一生產(chǎn)者和供給者的合理性。保守經(jīng)濟學家認為，市場機制在任何方面都具有優(yōu)越性（Friedman，1980），較小規(guī)模的政府通過提高經(jīng)濟效率可以提高社會總體福利，政府不應通過官僚制強制人們從事各種事務，而是由市場利用“自由”或“選擇”等概念取代政府的“農奴制”。

隨后，當經(jīng)濟學理論特別是公共選擇理論、委托人—代理人理論和交易成本理論融合到新公共管理中時，政府提供公共服務的天然地位受到前所未有的挑戰(zhàn)。根據(jù)公共選擇理論，個人利益驅使下的產(chǎn)出并不全然符合組織的最大利益，“沒有任何邏輯理由證明公共服務必須由政府官僚機構來提供”，擺脫困境的最好出路是打破政府的壟斷地位，建立公私機構之間的競爭。

在“市場化、競爭非壟斷、分權及效率衡量”等核心理念的推動下，以英聯(lián)邦為主的西方主要國家掀起了新公共管理運動。在這一變革中，公共服務提供機制的市場化改革尤其奪人眼球。在“新合同主義”理論下，人們能想象到的任何公共服務都可以通過購買提供，或外包給私營部門或志愿部門提供，或通過政府內部的其他部門來承包提供。政府購買社會公共服務的目的，旨在通過引入市場機制，將政府從社會公共服務的“生產(chǎn)者”轉向“提供者”，將社會公共服務的提供主體由政府部門逐漸轉移到非政府部門或多元部門，使社會公共服務的生產(chǎn)和提供更加有效。

目前，在全球很多國家，絕大多數(shù)社會保障機構一直享有提供社會保障服務的壟斷經(jīng)營，正受到來自私人企業(yè)的挑戰(zhàn)。由政府負責規(guī)劃、籌資，向商業(yè)保險公司購買醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務，緩解社會醫(yī)療保險制度運行普遍面臨的費用激增、管理效率低下等困境，已經(jīng)成為一種國際趨勢。

競爭性市場：

“有”與“沒有”是關鍵

公共服務政府購買并非一路凱歌高奏，從改革開始，失敗的案例便不鮮見，相關的批評也不絕于耳。到目前為止仍然沒有足夠的數(shù)據(jù)表明在公共服務提供方面，私營部門一定比公共部門有效率。有學者對北美及歐洲1965～2006年現(xiàn)有的垃圾收集及供水服務相關研究作了分析，結果表明，在這兩個服務領域，公、私部門的生產(chǎn)率及成本并無實質上的差別。

相關調查顯示，在美國這樣市場化占主流的國家，政府購買也沒有成為地方政府服務提供的最主要方式，甚至出現(xiàn)了逆向發(fā)展的趨勢。美國國際市縣管理協(xié)會（ICMA）從1982年開始，每五年在全國范圍內針對公共工程與交通、公共安全、公用事業(yè)、健康與人力資源、公園及娛樂、文化藝術和保障功能7大類64種公共服務的提供方式進行專項調查。1982、1992、1997、2002、2005、2009、2014年的調查結果顯示：1997年后，公共服務政府購買逆向發(fā)展趨勢更加明顯，公共服務重新從私人部門轉回由政府直接提供，政府直接提供公共服務仍然是最為主要的服務提供方式。1982年美國地方政府公共服務政府購買（外包對象包括私營部門、非營利部門及其他地方政府，即政府間合作）占所有服務的比重為34%，而1992、1997年的這一數(shù)字分別是28%和33%；1992～1997年，大約有11%的公共服務重由政府提供，而2009～2014年，逆向合同承包的數(shù)量則上升到23%。為什么在美國公共服務政府購買數(shù)量并沒有出現(xiàn)設想中的高歌猛進，甚至出現(xiàn)逆向發(fā)展的趨勢？其根本原因在于是否存在競爭性的市場。

公共服務政府購買模式的倡導者認為，政府只需設定公共服務的類別和數(shù)量，即可通過市場組織的競爭，實現(xiàn)提高公共服務績效的目的。但是，無論是從公共服務自身特征出發(fā)，還是考察市場競爭的實際世界，都難以發(fā)現(xiàn)實現(xiàn)其理論設想的現(xiàn)實條件，許多公共服務領域難以實現(xiàn)充分的競爭。政府購買服務與政府直接生產(chǎn)的最大差別在于前者依賴于經(jīng)濟激勵機制的建立和優(yōu)化，而后者依賴于官僚監(jiān)督的自覺性和可持續(xù)性，因此政府購買的關鍵在于服務合約的設定必須非常巧妙。

購買實現(xiàn)：

“買什么”與“怎么買”

大病保險承辦機制的實質是政府購買，政府從醫(yī)保經(jīng)辦服務直接的生產(chǎn)者向間接的提供者轉換，工作重心則相應轉移到了解醫(yī)保經(jīng)辦的服務需求、確定醫(yī)保經(jīng)辦服務的評價標準、建立醫(yī)保經(jīng)辦服務的監(jiān)督機制等方面。在大病保險承辦機制運行過程中，政府所扮演的角色首先應該是精明的購買者，要知道“要買什么？”“去哪買？”“到底買到了什么？”，也就是要具備確定醫(yī)保經(jīng)辦服務需求的能力，具備甄別和遴選保險公司的能力以及評價保險公司經(jīng)辦服務的能力。只有具備相應的能力，大病保險承辦機制才能發(fā)揮應有的作用。

首先，準確定義服務需求的能力。在大病保險承辦過程中，參與者的增多和權力的分散以及服務評估的困難都會使這一項目變得十分復雜，與直接提供服務相比，要求更加細致地定義、評估所需購買的服務。只有政府能夠確定想要購買的服務，市場才會具有競爭性。

英國政府在推行醫(yī)療保險服務外包采購計劃時，英國衛(wèi)生部按照英國國家醫(yī)療服務體系（NHS）的醫(yī)療服務標準專門設計了一套格式化的外包服務項目清單和項目操作流程，NHS組織的管理者必須據(jù)此按規(guī)定程序向保險公司購買NHS所需的各項技能或服務。采購計劃的第一步就是確定采購需求，在該環(huán)節(jié)中，項目經(jīng)理會同項目干系人針對采購方需求制定高水平的采購標準，包括采購項目、采購目標以及成功實施采購的各種措施。為了確保對服務需求的準確定義，英國衛(wèi)生部還設計了一套自我評估工具，并在官方網(wǎng)站上進行公布，這套自我評估工具涵蓋內容非常豐富，實施采購的項目經(jīng)理可以使用該工具了解目前醫(yī)療服務的薄弱環(huán)節(jié)，并針對性地提出自己的需求定義。

競爭性市場可以幫助政府定義產(chǎn)品，但是，當市場缺陷增加的時候，定義產(chǎn)品就會變得困難。當供給方缺陷增加時，比如保險公司的競爭不充分時，市場構建政府選擇空間的能力就會減小，政府就必須依靠自己去尋找、比較和選擇最優(yōu)吸引力的經(jīng)辦服務。此時，準確設計經(jīng)辦服務的各項具體內容就尤為重要。如果不能準確定義所需服務，將會導致政府購買的相關主體對同一采購項目有著不同的理解，產(chǎn)生尋租空間，容易誘發(fā)腐敗行為。

其次，甄別和遴選保險公司的能力。傳統(tǒng)的醫(yī)保經(jīng)辦服務供給模式是要政府構建一個等級鏈條，在政策制定機構和醫(yī)保經(jīng)辦機構之間建立聯(lián)系。但在政府購買過程中，契約合同代替了等級制度。與從政策到服務的權力鏈條不同，契約合同是一個能夠分離政策制定者和服務供應商的談判性文件，這就要求作為購買主體的政府必須具備甄別和遴選服務供應商的能力。經(jīng)濟學家邁克爾·詹森（Michael Jensen）和威廉·梅克林（William Meckling）對政府購買過程中政府的功能作用評價為“引出一個好像能將委托人福利最大化的代理人”。從理論上講，這一任務看上去很容易完成，但事實卻遠非如此簡單，實踐中無法解決一個關鍵性問題，即信息的不完備性。

供應商通常比政府更了解自己的行為，雖然政府提供了各種激勵、誘導、約束條件，但供應商卻總是有優(yōu)先滿足的其他利益，在公共服務實際的生產(chǎn)過程中不可避免地存在著職責逃避現(xiàn)象，逃避有可能意味著供應商根本不會簡單地像政府所信任的那樣賣力地干活。政府和供應商之間這種天生的、固有的信息不對稱問題，給任何一個實施政府購買的政府都帶來嚴重的問題。

政府最基本的工作就是選擇適合的保險公司能提供它想要的服務。如果沒有競爭性市場在所有保險公司中進行優(yōu)勝劣汰，政府就必須依靠市場可能提供的信息做出自己獨立的判斷，這對政府甄選供應商的能力提出了較高的要求。一旦甄選出現(xiàn)問題，保險公司短視行為出現(xiàn)的概率將會增大，有時會投機取巧，甚至忽視公共利益。

再次，評價所購買服務績效的能力。對所購服務的績效評價能力有助于政府部門尋找實現(xiàn)帕累托改善的機會。通過對服務的評價，可以促進績效得到持續(xù)性改善。政府部門要能明確評價購買醫(yī)保經(jīng)辦服務的最終目標和近期目標，要通過績效評價過程的實施程度、參保人滿意度等判斷所實現(xiàn)的績效與預期目標或標準的偏差，以最終確定未來改進的方向和工作重點。

政府對資源配置的效率依賴于決策的科學化、理性化程度?？冃гu價對于政府決策的意義在于其所供給的績效信息可以成為決策的依據(jù)。通過評價實現(xiàn)績效的持續(xù)性改善，既是績效評價的目標，也是某一項非常重要的功能。具備這種能力，就可以通過對工作過程所出現(xiàn)的偏差進行分析，及時、正確判斷偏差的類型和產(chǎn)生的原因。如果是制定的目標不具備現(xiàn)實性，或者是由于客觀環(huán)境的變換而導致原定目標實現(xiàn)存在困難，就需要及時調整績效計劃；如果是主觀因素或管理過程的原因，則需要適時“調整方向”，采取矯正或調整措施，為實現(xiàn)計劃目標而繼續(xù)努力。例如，對保險公司而言，積極的、正向的績效評價會激勵他們更好地工作，如果與公司盈利掛鉤則會使這種激勵的效應加倍；負面的績效評價信息有利于政府部門和保險公司及時采取糾正措施，保持運行方向的正確性。如果不具備對所購服務的評價能力，就不能真正實現(xiàn)政府購買提高效率和質量的目標。

最后，設計規(guī)范購買流程的能力。大病保險經(jīng)辦服務政府購買活動的實施及完成需要政府部門、保險公司之間緊密聯(lián)系與協(xié)調互動，能否達到提高大病保險經(jīng)辦服務效率和質量的期望目標，政府購買流程起著至關重要的作用。

政府部門、保險公司、購買機制和期望目標是整個大病保險經(jīng)辦服務政府購買活動構成的基本要件。政府部門對期望目標的實現(xiàn)發(fā)揮間接影響作用但承擔管理活動最終責任，它的作用在于積極有效地影響保險公司的思想和行為來共同實現(xiàn)預期目標；而保險公司對預期目標的部分實現(xiàn)發(fā)揮直接推動作用但不承擔管理活動最終責任。政府部門之所以能夠影響保險公司，其原因在于二者之間存在著有效的作用機制，即購買機制。購買機制指導政府部門和保險公司在現(xiàn)有資源、能力的基礎上，提供符合預期目標方向的醫(yī)保經(jīng)辦服務。

在大病保險經(jīng)辦服務政府購買的實際活動中，存在很多不確定性因素，難以定量描述和精確預知。其中由于人的有限理性和行為的不穩(wěn)定性，又使人成為不確定性的終極來源，只能夠用環(huán)境誘導的方法。比如規(guī)范的制度和流程消減人的不確定性。如果缺乏規(guī)范的購買機制設計，會產(chǎn)生很多問題。比如，購買計劃編制和執(zhí)行存在著隨意性，特別是人為因素變更計劃的現(xiàn)象較為普遍；基層勞社部門與保險公司合作過程中，出現(xiàn)自行調整保障責任、對已確定的虧損業(yè)務簽訂短期合作協(xié)議、在不調整費率的情況下擴大基本醫(yī)療保險的賠付范圍等。

大病保險承辦，內核實質是公共服務的政府購買，多大程度上實現(xiàn)大病保險經(jīng)辦服務效率和質量的提高，是有一定約束條件的。比如，政府部門和保險公司能否真正建立平等的契約關系，市場上是否有足夠數(shù)量的保險公司參與競爭，政府部門對即將委托的大病保險經(jīng)辦服務是否有清晰的定義和評價標準，是否建立了相應的準入、退出機制等等。這些條件可以歸納為兩方面：一是公共服務領域是否能實現(xiàn)充分的競爭，二是市場競爭是否能自發(fā)地解決公共服務的生產(chǎn)問題。保監(jiān)會此次發(fā)布的《大病保險投標管理暫行辦法》、《業(yè)務服務基本規(guī)范（試行）》、《大病保險市場退出管理暫行辦法》等制度，是在推進大病保險承辦機制運行過程中的標志性文件，將對大病保險承辦機制的常態(tài)化、規(guī)范化、制度化起到積極促進作用。（作者單位：中國人民健康保險股份有限公司） □