宋 輝 梁曉平

(安徽省銅陵市立醫(yī)院，銅陵，244000)

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高位結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸對慢性腎衰患者腎功能的影響

宋 輝 梁曉平

(安徽省銅陵市立醫(yī)院，銅陵，244000)

目的：觀察高位結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸治療慢性腎衰(Chronic Renal Failure，CRF)的療效。方法：使用常規(guī)治療32例患者(A組)，與常規(guī)治療+中藥保留灌腸31例患者(B組)，以及常規(guī)治療+高位結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸治療34例患者(C組)進行隨機對照，觀察每組治療前后尿素氮(Urea Nitrogen，Bun)、血清肌酐(Serum Creatinine，Scr)、血清尿酸(Uric Acid，UA)、內(nèi)生肌酐清除率(Creatinine Clearance Rate，Ccr)、胱抑素C(Cystatin C，CysC)、甲狀旁腺激素(Parathyroid Hormone，PTH)變化情況，比較3組療效。結(jié)果：C組治療后在降低Bun、Scr、UA、CysC、PTH，升高Ccr方面與治療前有著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，B組治療前后同樣具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時C組較B組占優(yōu)(P<0.05)；而A組治療前后改善不理想(P>0.05)。結(jié)論:提示高位結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸能明顯改善腎功能，降低PTH，延緩CRF的進展，且優(yōu)于傳統(tǒng)中藥灌腸以及常規(guī)治療。

慢性腎衰；結(jié)腸透析；中藥灌腸；臨床研究

CRF是在慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)的基礎(chǔ)上腎功能出現(xiàn)緩慢減退，直至衰竭的一種臨床綜合征，在臨床上主要以腎小球濾過率(Glomerular Filtration Rate，GFR)下降，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，代謝產(chǎn)物潴留為表現(xiàn)；具有患病率高、并發(fā)癥多、預(yù)后差和醫(yī)療費用高的特點，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和周期[1]。如何治療CRF是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的難題之一，在此方面，中醫(yī)有其獨特優(yōu)勢，尤其是在進入尿毒癥之前的這一階段。我科自擬灌腸Ⅰ號方(生大黃15 g，淫羊藿20 g，丹參20 g，煅牡蠣50 g，白花蛇舌草30 g)在傳統(tǒng)中藥保留灌腸的基礎(chǔ)上結(jié)合高位結(jié)腸透析治療CRF取得較滿意療效，現(xiàn)將臨床資料整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月至2015年11月在我科就診的CRF患者，病程為4個月至20年，共97例，按1∶1∶1比例隨機分為常規(guī)治療組(A組)、中藥灌腸組(B組)以及高位結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸組(C組)。A組共32例，男18例，女14例，平均年齡(54.36±14.42)歲；B組共31例，男13例，女18例，平均年齡(56.50±14.85)歲；C組共34例，男19例，女15例，平均年齡(54.11±13.75)歲。原發(fā)?。篈組高血壓腎病8例，慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病6例，高尿酸性腎病1例；B組高血壓腎病7例，慢性腎小球腎炎18例，高尿酸性腎病2例，糖尿病腎病4例。C組高血壓腎病6例，慢性腎小球腎炎20例，糖尿病腎病4例，高尿酸性腎病4例；3組患者在年齡、性別、原發(fā)病類型、病程、腎功能等方面在統(tǒng)計學(xué)方面均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),故有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2009年中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著《臨床診療指南.腎臟病學(xué)分冊》擬訂標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ccr<80 mL/min，Scr>133 mol/L，CKD史>3個月。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考2015中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病專業(yè)委員會編著《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》辨證分型屬下列證型患者：1)本虛證型——氣虛證、血虛證、陽虛證、2)標(biāo)實證型——水濕證、血瘀證、溺毒證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)中醫(yī)辨證分型屬陰虛證、濕熱證患者；2)有嚴(yán)重心腦血管、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；3)有腸道炎性反應(yīng)、消化道出血、嚴(yán)重內(nèi)痔、消化道惡性腫瘤及近期有直腸和(或)結(jié)腸手術(shù)者；4)已進行血液/腹膜透析的腎臟替代治療者。

1.5 治療方法 A組：參考2012年K/DOQI指南[3]采取常規(guī)治療：積極治療原發(fā)??；避免和糾正CRF進展的危險因素，如嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，控制飲食等；防治并發(fā)癥，如糾正電解質(zhì)紊亂、糾正貧血、防治心血管疾病等，療程1個月。B組：采取A組常規(guī)治療，并使用中藥保留灌腸治療：患者取側(cè)臥位，以普通肛管輕緩插入肛門約20 cm，將150 mL適溫(37.5 ℃)灌腸Ⅰ號方緩慢灌入腸腔后拔出肛管，囑患者臥床休息，使藥液在腸腔至少保留4 h可排出體外，1次/d，療程1個月。C組：采取A組常規(guī)治療，并使用高位結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸治療，透析機型：IMS—IOOA型結(jié)腸途徑治療機[京藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2260059號]：步驟：1)高位結(jié)腸透析：患者取側(cè)臥位，將專用軟管輕緩插入肛門約55 cm，通過結(jié)腸透析機灌洗適溫(37.5 ℃)結(jié)腸透析液15 000 mL。透析液處方：首加過濾水至4 000 mL，配比加入血液透析濃縮液(B液)573 mL，再次加過濾水至10 000 mL，配比加入血液透析濃縮液(A液)441 mL，最后加過濾水至15 000 mL(A、B液生產(chǎn)批號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2013第3450863號)；2)中藥保留灌腸：將150 mL灌腸Ⅰ號方經(jīng)結(jié)腸透析機灌入，囑患者臥床休息，使藥液在腸腔至少保留4 h后可排出體外，1次/d，療程1個月。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按癥狀評級分別計分[4]：無癥狀(0分)；偶有癥狀但不影響日常工作生活(1分)；時有癥狀且輕度影響日常工作生活(2分)；頻繁出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀且影響日常工作及生活(3分)；顯效：臨床癥狀消失或積分減少60%以上，Scr降低≥30%，Ccr升高≥30%；有效：臨床癥狀積分減少30%～60%，Scr降低15%～30%，Ccr升高15%～30%；穩(wěn)定：臨床癥狀有所改善，積分減少<30%，Scr降低<15%,Ccr升高<15%；無效：臨床癥狀無改善或加重，Scr升高，Ccr降低。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較 A組顯效3例，有效4例，穩(wěn)定10例，總有效率53.13%。B組顯效6例，有效6例，穩(wěn)定9例，總有效率67.74%。C組顯效13例，有效10例，穩(wěn)定7例，總有效率88.23%。C組顯效率、有效率及總有效率明顯優(yōu)于A、B2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(**P<0.01,△P<0.05)。結(jié)果見表1。

2.2 3組治療前后Scr、Bun、UA、Ccr、CysC及PTH含量的比較 1)治療前3組各項指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2)治療后C組Scr、Bun、UA、CysC、PTH顯著降低(P<0.01)，Ccr顯著升高(P<0.01)；3)B組各項指標(biāo)治療前后有較明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；4)A組各項指標(biāo)治療前后無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；5)治療后各項指標(biāo)C組明顯優(yōu)于A、B組(P<0.05)。結(jié)果見表2。

3 討論

CRF臨床癥狀復(fù)雜，在中醫(yī)上并沒有病名與其完全對應(yīng)，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可分屬“癃閉”“水腫”“關(guān)格”“虛勞”等病范疇。腎失藏泄，精氣不充，邪毒不泄，風(fēng)、水、濕、痰、瘀諸邪久郁深蘊為禍腎臟為其病機[5]；因其多為久病，辨證應(yīng)屬本虛標(biāo)實證，脾腎虧虛，濕濁內(nèi)蘊，是其常見病理變化，治療過程中應(yīng)平補平瀉，緩緩圖治，以達到延緩其進展速度的目的[6]。多途徑、多方法結(jié)合的綜合治療CRF是目前所主張的治療原則。

表1 3組臨床療效的比較[n(%)]

注：結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸組(C組)與A組比較**P<0.01,與B組比較△P<0.05。

表2 3組治療前后Scr、Bun、UA、Ccr、CysC及PTH含量的比較

注：①3組分別與本組治療前各項指標(biāo)比較：**P<0.01，*P<0.05；②治療后C組與B、A2組各項指標(biāo)比較：△P<0.05，▲P<0.05。

研究表明，在人體中蛋白代謝產(chǎn)物約75%通過腎臟排泄，剩下約25%則經(jīng)腸道排出體外。但CRF患者腎臟排泄功能明顯下降，而腸道毒素的排出量則由25%上升到約80%[7]。傳統(tǒng)中藥灌腸治療CRF目的即提升腸道排毒功能，但因前期未進行腸道清潔，且灌入部位較淺，藥物保留時間相對較短，對治療效果有所影響。而高位結(jié)腸透析則充分利用結(jié)腸的生理學(xué)特性，通過結(jié)腸黏膜進行彌散和超濾作用，更加有效的將體內(nèi)毒素排出、阻止腸道對腸內(nèi)毒素的重吸收、糾正體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿平衡[8]，在此基礎(chǔ)上進行中藥保留灌腸，可使臨床療效得到進一步提升。我科自擬灌腸Ⅰ號方用以治療脾腎虧虛、濕濁內(nèi)蘊的患者，其中生大黃攻積導(dǎo)滯、祛瘀解毒，同時現(xiàn)代藥理研究表明，其具有影響機體中氮質(zhì)代謝、降低腎小管上皮細(xì)胞的增殖、抑制腎小管細(xì)胞的高代謝狀態(tài)、推遲腎小球硬化的發(fā)生以及糾正脂代謝異常等作用[9]，為君藥；淫羊藿辛以潤腎，甘溫益陽氣，入腎而助元陽，具有抑制腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化的作用[10]，丹參活血祛瘀，使腎血管舒張，血流量增多，改善腎臟血供，并可減輕腎小管及腎小球損傷，延緩腎小球基底膜增厚，有效延緩CRF的進展[11]，同為臣藥；煅牡蠣收斂固澀，吸附體內(nèi)毒素，白花蛇舌草利水除濕消腫，共為佐使；五藥合用，溫潤脾腎，除濕泄毒，行氣活血，以達緩解臨床癥狀，改善腎臟功能，延緩患者進入尿毒癥的時間，提高其生活質(zhì)量的目的。

此次臨床對照觀察發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)腸透析聯(lián)合中藥保留灌腸在降低Scr、Bun、UA、CysC以及升高Ccr方面均明顯優(yōu)于常規(guī)療法及傳統(tǒng)中藥灌腸療法，其機制是利用腸道黏膜的彌散與超濾作用；同時，對于CRF常見并發(fā)癥甲狀旁腺功能亢進也具有較好療效。綜上所述，高位結(jié)腸透析與中藥傳統(tǒng)保留灌腸相結(jié)合是安全有效的，但其對毒素清除的微觀作用機制，以及多途徑給藥聯(lián)合治療CRF的療效對照，有待進一步研究。

[1]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟疾病專業(yè)委員會.慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南[S].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,35(9):1029-1033.

[2]中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會.臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:534-563.

[3]KDIGO CKD Work Group.KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease[J].Kidney Int(Supp1),2013(3):1-150.

[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會.慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)[S].上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(8):8-9.

[5]周恩超,王鋼.論慢性腎衰“毒”的來源與產(chǎn)生[J].國醫(yī)論壇,2006,21(5):10-12.

[6]梁曉平.慢性腎功能衰竭的中醫(yī)診治思路[J].安徽中醫(yī)臨床雜志,2003,15(3):184-185.

[7]畢增棋.慢性腎功能衰竭[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2003;207.

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(2016-01-12收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Effect of High Colon Dialysis Combined with Chinese Medicine Retentive Enema Treatment on Renal Function of Patients with Chronic Renal Failure

Song Hui, Liang Xiaoping

(TongLingMunicipalHospitalofAnHuiProvince,TongLing, 244000,China)

Objective: To observe the effect of high colon dialysis combined with Chinese medicine retentive enema treatment for chronic renal failure (CRF). Methods: Thirty-two patients received conventional treatment (Group A) and 31 patients were given conventional treatment combined with Chinese medicine retentive enema (Group B) and 34 cases were treated by conventional treatment plus high colon dialysis combined with traditional Chinese medicine retentive enema (Group C). The change of urea nitrogen (Bun), serum creatinine (Scr), serum uric acid (UA), endogenous creatinine clearance urinary inhibition (Ccr), Cystatin C (CysC) and parathyroid hormone (PTH) were observed before and after in each group. Results: Group C showed significant difference after treatment in reducing Bun, Scr, UA, CysC, PTH and rising Ccr (P<0.01). Group B also showed the difference before and after the treatment (P<0.05), while the effect of Group C was better than that of the Group B (P<0.05). The improvement in Group A was not good after treatment (P>0.05). Conclusion: High colon dialysis combined with Chinese medicine retain enema may significantly improve renal function, reduce the PTH, delay the progress of CRF, and is superior to the combination of traditional Chinese medicine enema and conventional treatment.

Chronic renal failure; Colon dialysis; Traditional Chinese medicine enema; Clinical research

安徽省“十二五”省中醫(yī)重點專病學(xué)科建設(shè)項目(編號：皖衛(wèi)中醫(yī)藥[(2011)8號])；安徽省銅陵市2013年科技計劃項目(編號：2013NS05)

宋輝(1981.10—)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病，E-mail：songhuiv@163.com

梁曉平(1963.07—)男，本科，主任醫(yī)師，銅陵市立醫(yī)院中醫(yī)科、腎內(nèi)科行政主任，碩導(dǎo)，安徽省“江淮名醫(yī)”，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病，E-mail：liangxp6656@sina.com

R242；R256.5

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.11.024