柯坤彬，申吉泓，李 顥，劉孝東，石家潤(rùn)，楊宇如，龍 江

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650032；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610041)

·短篇與個(gè)案·

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)感染性休克致死亡1例報(bào)告

柯坤彬1，申吉泓1，李 顥1，劉孝東1，石家潤(rùn)1，楊宇如2，龍 江1

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650032；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610041)

腎結(jié)石；膿腎；經(jīng)皮腎碎石術(shù)；輸尿管置管術(shù)；腎造瘺術(shù)；休克

1 病例報(bào)告

患者女性，32歲，因“左側(cè)腰腹部疼痛伴尿頻、尿急、尿痛6年”入院。查體：左腎區(qū)叩痛(+)。尿常規(guī)：白細(xì)胞++++。CT：左腎多發(fā)結(jié)石，左腎體積縮小(圖1)。初步診斷：①左腎多發(fā)結(jié)石；②左腎積水；③左腎萎縮；④尿路感染。入院后尿培養(yǎng)：大腸埃希菌，超廣譜內(nèi)酰胺酶(+)。腹平片加靜脈腎盂造影:左腎功能遲緩，腎盂腎盞擴(kuò)張積水，左腎下盞見充盈缺損(圖2)。放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像示：左腎腎小球?yàn)V過(guò)率32.9mL/min，右腎54.9mL/min。局麻下行經(jīng)尿道左側(cè)輸尿管逆行置雙J管術(shù)。囑患者服用抗生素1周。1個(gè)月后患者行左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，術(shù)前尿常規(guī)：紅細(xì)胞719個(gè)/μL，白細(xì)胞280個(gè)/μL。術(shù)前使用頭孢替安治療。術(shù)中見左腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石，最大者直徑2.5cm，表面有膿苔，EMS碎石，手術(shù)時(shí)間1.5h。術(shù)后2.5h檢驗(yàn)科危急值報(bào)告，尿培養(yǎng)陽(yáng)性，超廣譜內(nèi)酰胺酶(+)，由于患者無(wú)發(fā)熱等不適，未用美羅培南抗感染。術(shù)后13.5h血壓下降，最低77/42mmHg，T38 ℃，心率122次/min。瞼結(jié)膜蒼白，急診血常規(guī)血紅蛋白77g/L,白細(xì)胞11.56×109/L，中性粒細(xì)胞比例97%，紅細(xì)胞壓積22.0%(血紅蛋白較術(shù)前下降了43g/L，紅細(xì)胞壓積下降了15%)。血肌酐：35.67mg/L?？紤]患者出現(xiàn)休克：感染性休克？失血性休克？予液體復(fù)蘇，美羅培南抗感染，去甲腎上腺素泵入，輸同型紅細(xì)胞懸液3u。術(shù)后第1天患者皮膚散在瘀斑，雙下肢水腫，查活化部分凝血活酶時(shí)間64.3s，凝血酶原時(shí)間28.6s，肌酸激酶547ng/mL、肌酸激酶同工酶5.77ng/mL?？紤]患者出血傾向:DIC？，輸冷沉淀10.5u；患者心衰，予強(qiáng)心，利尿。術(shù)后29h，患者靜脈血管塌陷，無(wú)法抽出靜脈血。遂抽動(dòng)脈血，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H7.327，二氧化碳分壓17.7mmHg，氧分壓79.4mmHg，患者體溫下的pH值7.308，患者體溫下的二氧化碳19.0mmHg，碳酸氫根濃度9.0mmol/L，氫離子濃度47.0nmol/L，患者體溫p50：22.24mmHg，實(shí)際堿剩余-15.7mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿性剩余-16.0mmol/L，呼吸指數(shù)79%，患者體溫下的呼吸指數(shù)62%，滲透壓274.9，乳酸8.4mmol/L，葡萄糖12.2mmol/L，鈉離子濃度131mmol/L，鈣離子濃度0.97mmol/L，氯離子濃度111mmol/L，血紅蛋白68g/L，紅細(xì)胞壓積21.4%，提示嚴(yán)重代謝性酸中毒，中度貧血，予碳酸氫鈉150mL靜滴，懸浮紅細(xì)胞3u?；颊咴V腹脹，B超考慮腎臟出血、血性腹水，行腹腔穿刺術(shù)，抽出淡紅色不凝固液體700mL。術(shù)后42h血常規(guī)血紅蛋白63g/L，紅細(xì)胞壓積18.5%，血小板20×109/L。給予冷沉淀10.5u，懸浮紅細(xì)胞3u，血漿500mL，血小板20u?；颊咝g(shù)后第三天凌晨出現(xiàn)高熱、嗜睡，呼之不應(yīng)，深大呼吸?？紤]感染性休克并發(fā)成人呼吸窘迫綜合癥，出現(xiàn)呼吸功能衰竭，需氣管插管。家屬拒絕氣管插管，要求自動(dòng)出院，出院后第2天死亡。

圖1 本例患者的CT表現(xiàn)

圖2 本例患者的KUB+IVP表現(xiàn)

2 討 論

該患者術(shù)前決策存在失誤。明智的選擇是先行左腎穿刺造瘺術(shù)，如果患腎24h引流量<100mL，引流液比重固定于1.010，pH>7.0，對(duì)側(cè)腎功能良好，可以切除患腎。如果達(dá)不到切除患腎的標(biāo)準(zhǔn)，留置腎造瘺管更加容易控制感染，行目標(biāo)腎盞穿刺引流效果更好?；颊吣蚺囵B(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌，超廣譜內(nèi)酰胺酶(+)。應(yīng)該按照復(fù)雜性尿路感染的治療策略，針對(duì)性地使用碳?xì)涿赶╊惪股?～14d[1]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患腎膿苔，說(shuō)明感染未控制，未能及時(shí)終止手術(shù)，此乃第二個(gè)失誤。見到膿和感染性結(jié)石就應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，留置腎造瘺管引流，控制感染。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，此乃第三個(gè)失誤。避免手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可以預(yù)防術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征[2]。患者術(shù)后出現(xiàn)休克，緊急予擴(kuò)容、更換美羅培南抗感染治療和輸血，缺陷是未能及時(shí)進(jìn)行中心靜脈置管，無(wú)法監(jiān)測(cè)中心靜脈壓是否達(dá)到8～12cmH2O的擴(kuò)容標(biāo)準(zhǔn)[1]，也無(wú)法通過(guò)中心靜脈管進(jìn)行迅速擴(kuò)容。

腎多發(fā)結(jié)石合并感染的患者，必須在有效控制感染的基礎(chǔ)之上，再考慮是否適合經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療，縮短手術(shù)時(shí)間，加強(qiáng)術(shù)后管理，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

[1] 那彥群，葉章群，孫穎浩.2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2014,424-429.

[2] 劉東波,殷德科,古孝良. 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素分析[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志,2016,01:31-34.

(編輯 王 瑋)

2016-06-05

2016-09-08

申吉泓，教授，主任醫(yī)師.E-mail：kmsjh99@aliyun.com

柯坤彬(1982-)，男(漢族)，醫(yī)學(xué)碩士，住院醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石.E-mail：kekunbin@126.com

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.12.022