黃 煒， 陸海冰(中海網(wǎng)絡(luò)科技股份有限公司，上海 200135)

補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)計(jì)算模型的設(shè)計(jì)

黃 煒， 陸海冰
(中海網(wǎng)絡(luò)科技股份有限公司，上海 200135)

通過對(duì)補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算中存在的公式與限額交叉、在職與退休交叉、發(fā)票錄入無先后、金額需見分進(jìn)角及分段報(bào)銷等復(fù)雜業(yè)務(wù)場景進(jìn)行分析，提出矩陣分析、套用公式、增量計(jì)算和極值比較等4種解決思路，構(gòu)建一套特有的補(bǔ)充醫(yī)保計(jì)算模型。該模型有助于提高當(dāng)前系統(tǒng)計(jì)算金額的可靠性和靈活性。

矩陣分析；套用公式；增量計(jì)算；極值比較；補(bǔ)充醫(yī)保

0 引 言

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱補(bǔ)充醫(yī)保)[1]是對(duì)國家立法強(qiáng)制實(shí)施的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，是在國家政策指導(dǎo)和支持下，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外存在和發(fā)展的對(duì)社會(huì)成員起補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作用的各種醫(yī)療保險(xiǎn)措施的總稱。補(bǔ)充醫(yī)保與基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在同樣的問題，并伴隨著定點(diǎn)醫(yī)療(藥店)機(jī)構(gòu)的不斷增多及定點(diǎn)醫(yī)療(藥店)違規(guī)行為的增多嚴(yán)重威脅了醫(yī)保基金的安全，加重了醫(yī)保監(jiān)管任務(wù)，僅依靠經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有限的人員監(jiān)管已很難應(yīng)付[2]。因此，2011年上海海運(yùn)(集團(tuán))公司根據(jù)《中國海運(yùn)(集團(tuán))總公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案》提出建設(shè)上海地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，用于管理原中海集團(tuán)總部機(jī)關(guān)及上海地區(qū)各級(jí)分公司員工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息。

在該系統(tǒng)上線初期，由于報(bào)銷金額計(jì)算采用套用公式這種單一的模式，因此無法應(yīng)對(duì)新政策出現(xiàn)時(shí)的復(fù)雜報(bào)銷業(yè)務(wù)，經(jīng)常出現(xiàn)報(bào)銷金額計(jì)算不準(zhǔn)確的情況。為切實(shí)解決該問題，這里引入一個(gè)全新的醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算模型。該模型一方面對(duì)各種特殊報(bào)銷業(yè)務(wù)場景進(jìn)行分類，為后續(xù)簡化算法打下基礎(chǔ)；另外一方面通過引入“核心計(jì)算”打破套用公式計(jì)算的單一模式，采用“套用公式”、“極值比較”和“增量計(jì)算”復(fù)合計(jì)算模式徹底解決計(jì)算誤差問題。

1 問題分析

1.1 基礎(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析

1) 人員狀態(tài)：在職、退休、離職等，其中參與報(bào)銷的人員狀態(tài)為“在職”和“退休”。

2) 人員類型：一般、勞動(dòng)模范、五一獎(jiǎng)?wù)隆⒗瞎と?、起義、北歸、市管干部、海醫(yī)紅卡及集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)等。

3) 受理類型：門急診、住院、大重病、家庭病床、急診觀察室及醫(yī)療補(bǔ)助等。

不同的報(bào)銷業(yè)務(wù)類型有不同的報(bào)銷限額和計(jì)算公式，一般人員不同報(bào)銷業(yè)務(wù)類型的報(bào)銷限額及計(jì)算公式見表1。

表1 一般人員不同報(bào)銷業(yè)務(wù)類型的報(bào)銷限額及計(jì)算公式

1.2 報(bào)銷業(yè)務(wù)邏輯分析

1.2.1 報(bào)銷公式

(1) 描述：可報(bào)金額=帳戶支付+自負(fù)+分類自負(fù)-減項(xiàng)；實(shí)報(bào)金額=(帳戶支付+自負(fù)+分類自負(fù)-減項(xiàng))×百分比。例如在職一般人員(以下簡稱一般人員)，“門急診”(這里舉例的受理類型若無特殊說明均為“門急診”)報(bào)銷為：實(shí)報(bào)金額=(帳戶支付+自負(fù)+分類自負(fù)-減項(xiàng))×90%，報(bào)銷限額為1 500元。

(2) 分析：此處會(huì)出現(xiàn)公式與限額交叉的場景，既有套用公式的情況，也有沒有套用公式的情況；同時(shí)，在套用公式計(jì)算時(shí)既會(huì)有限額情況，也會(huì)有無限額情況。

1.2.2 退休當(dāng)年報(bào)銷邏輯

(1) 描述：退休當(dāng)年，存在部分報(bào)銷周期屬于在職段、部分報(bào)銷周期屬于退休段的情況，而在職和退休的標(biāo)準(zhǔn)不同，例如，一般人員為1 500元，退休一般人員(以下簡稱退休人員)為2 500元。面對(duì)這種業(yè)務(wù)場景，整個(gè)報(bào)銷年度的報(bào)銷限額取高者(即2 500元)，并對(duì)兩段報(bào)銷限額作規(guī)定，即在職段報(bào)銷限額為1 500元，退休段報(bào)銷限額為1 000元，同時(shí)在職段未報(bào)滿的情況下退休段可占用在職段1 500元額度。

(2) 分析：此處會(huì)出現(xiàn)在職與退休交叉的場景，針對(duì)人員狀態(tài)的不同，1個(gè)報(bào)銷年度周期內(nèi)可分為全年度在職、部分在職/部分退休和全年度退休等3種情況。由于在職和退休的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不同，因此該種情況下還需分析發(fā)票日期所在的報(bào)銷時(shí)間段。

1.2.3 發(fā)票錄入無先后

(1) 描述：同一個(gè)人，各單位發(fā)票單據(jù)錄入系統(tǒng)的時(shí)間不確定，即存在發(fā)票單據(jù)補(bǔ)錄情況或退休段產(chǎn)生的發(fā)票單據(jù)先于在職段錄入系統(tǒng)情況。

(2) 分析：在考慮公式與限額交叉場景及在職與退休交叉場景的基礎(chǔ)上，需處理報(bào)銷的發(fā)票錄入系統(tǒng)時(shí)間無先后順序的問題。

1.2.4 見分進(jìn)角

(1) 描述：針對(duì)發(fā)票報(bào)銷金額計(jì)算中得到分的進(jìn)行進(jìn)角，例如實(shí)報(bào)金額計(jì)算得到5.01元，則最終報(bào)銷金額為5.1元，1分錢轉(zhuǎn)化為1角。

(2) 分析：計(jì)算邏輯同時(shí)需要解決每張發(fā)票均見分進(jìn)角所造成的總報(bào)銷金額誤差問題。

1.2.5 分段報(bào)銷

(1) 描述：該業(yè)務(wù)在2014年開始實(shí)行，針對(duì)退休人員(包括當(dāng)年在職退休人員)，例如退休人員在報(bào)滿2 500元額度后有700元自費(fèi)段，之后可報(bào)銷1 000元，即總額度達(dá)到3 500元。

(2) 分析：在考慮公式與限額交叉場景及在職與退休交叉場景、解決發(fā)票錄入無先后及見分見角的基礎(chǔ)上，還需疊加分段報(bào)銷計(jì)算邏輯，采用傳統(tǒng)的套用公式則無法直接得到計(jì)算結(jié)果。

2 解決思路

針對(duì)上述問題，先通過矩陣分析把上述2種業(yè)務(wù)交叉場景徹底理清楚并作同類項(xiàng)歸類，簡化算法，最后在原來套用公式的基礎(chǔ)上增加極值比較和增量計(jì)算，組成核心計(jì)算模式，綜合解決報(bào)銷計(jì)算不準(zhǔn)確的問題。

2.1 矩陣分析

2.1.1 公式與限額交叉場景

公式和限額因素有報(bào)銷限額M(其中,M1為有限額，M0為無限額)、有無公式F(其中，F(xiàn)1為有公式，F(xiàn)0為無公式)。公式與限額交叉場景矩陣分析見表2。

表2中，假設(shè)1表示需要進(jìn)行邏輯計(jì)算，0表示不需要進(jìn)行邏輯計(jì)算。即：推斷結(jié)果為M1F1=M1F0=M0F1=1時(shí)，3個(gè)場景需進(jìn)行邏輯計(jì)算；推斷結(jié)果為M0F0=0時(shí)，不需要進(jìn)行邏輯計(jì)算。

2.1.2 在職與退休交叉場景

人事狀態(tài)因素有4種，分別為:當(dāng)前人事狀態(tài)(S1)；整個(gè)報(bào)銷年度的人事狀態(tài)(S2)；整個(gè)報(bào)銷年度是否有“在職”人事狀態(tài)(S3)；發(fā)票日期所在點(diǎn)人事狀態(tài)(S4)。此外，在職=1,退休=2。在職與退休交叉場景矩陣分析見表3。

表3 在職與退休交叉場景矩陣分析

表3中，業(yè)務(wù)場景分別為：當(dāng)前在職，報(bào)銷年度為全部在職(L1)；當(dāng)前退休，報(bào)銷年度為全部在職(L2)；當(dāng)前退休，報(bào)銷年度為部分在職、部分退休，但發(fā)票日期落在在職時(shí)間段內(nèi)(L3)；當(dāng)前退休，報(bào)銷年度為部分在職、部分退休，但發(fā)票日期落在退休時(shí)間段內(nèi)(L4)；當(dāng)前退休，報(bào)銷年度為全部退休(L5)。由此，推斷結(jié)果為：其中報(bào)銷年度單一狀態(tài)(H0)的有L1，L2，L5；在職退休混合狀態(tài)(H1)的有L3,L4。

2.2 增量計(jì)算

通過增量計(jì)算可解決發(fā)票錄入無先后及見分進(jìn)角2個(gè)問題，計(jì)算模型設(shè)計(jì)如下。

該每次將發(fā)票所在年度的所有同類型發(fā)票按發(fā)票時(shí)間順序進(jìn)行一次重新計(jì)算，得到實(shí)報(bào)總額，假設(shè)為Y1(不包含該發(fā)票)；然后將該發(fā)票也納入，按發(fā)票時(shí)間順序再進(jìn)行一次重新計(jì)算，得到新的實(shí)報(bào)總額，假設(shè)為Y2；同樣假設(shè)此次實(shí)報(bào)金額為Y，得到增量計(jì)算模型公式為Y=Y2-Y1。

此外，由于發(fā)票計(jì)算實(shí)報(bào)金額采用見分進(jìn)角，具有一定的誤差，因此發(fā)票報(bào)銷張數(shù)越多，金額誤差會(huì)越大，例如發(fā)票x1，x2，x3，x4，…，xn，若每張發(fā)票獨(dú)立計(jì)算，則每次都會(huì)見分進(jìn)角，誤差區(qū)間在0～0.09元，假設(shè)按最大誤差為0.09元計(jì)算，則n張發(fā)票的誤差為0.09n元，即報(bào)銷發(fā)票數(shù)量越多，金額誤差也越大；同樣，采用增量計(jì)算(Y=Y2-Y1)只會(huì)產(chǎn)生2次誤差，誤差區(qū)間也是0～0.09元，假設(shè)2次最大誤差分別為0.09元和0元，則相減得到的誤差為0.09元，無論發(fā)票數(shù)量為多少，報(bào)銷最大誤差也只有0.09元。因此，采用增量計(jì)算，每次只對(duì)總額進(jìn)行見分進(jìn)角，產(chǎn)生的誤差始終只有1次。

2.3 極值比較

對(duì)于需要分段報(bào)銷的計(jì)算邏輯，采用極值比較方法進(jìn)行處理。發(fā)票計(jì)算分為2個(gè)分支：

(1)標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算分支，適用于在職人員；

(2)退休計(jì)算分支。

退休計(jì)算分支采用極值比較方法及計(jì)算模型(結(jié)合增量計(jì)算模型)，具體如下。

Y1為在職段發(fā)票總額，Y2為退休段發(fā)票總額(范圍為：發(fā)票所在年度，同一報(bào)銷類型，單人)，S為所在年度可報(bào)銷發(fā)票總額。當(dāng)年部分在職、部分退休情況時(shí)，Y1可不為0；當(dāng)年全部退休時(shí)，Y1為0；當(dāng)在職發(fā)票為x時(shí)，報(bào)銷金額=Fn(Y1+x，Y2)-Fn(Y1,Y2)；當(dāng)退休發(fā)票為x時(shí)，報(bào)銷金額=Fn(Y1，Y2+x)-Fn(Y1,Y2)。

Fn(Y1,Y2)為計(jì)算發(fā)票總額實(shí)報(bào)金額函數(shù)(其中1 500針對(duì)報(bào)銷比例是90%的可報(bào)金額為1 666.67元)；Oracle極值比較函數(shù)least[3](1 666.67,Y1)為取2個(gè)值中的最小值，用于實(shí)現(xiàn)達(dá)到報(bào)銷限額，直接取限額。Fn(Y1,Y2)函數(shù)實(shí)現(xiàn)如下。補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)計(jì)算模型見圖1。

圖1 補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)計(jì)算模型流程圖

---公式初始化

s:=least(1666.67,y1)+y2;

v_o為實(shí)發(fā)額

----區(qū)間1：s<=1 666.67

IFs<=1 666.67 THEN

v_o:=least(1666.67,y1)×0.9+y2×0.9;

---區(qū)間2:1666.67

ELS IFs>1666.67 ANDs<=2 777.78 THEN

v_o:=least(1 666.67,y1)×0.9+y2×0.9;

---區(qū)間3:2 777.78

ELSIFs>2 777.78ANDs<=3 477.78 THEN

v_o:=2 500;

---區(qū)間4:3 477.78

ELSIFs>3 477.78 ANDs<=4 727.78 THEN

v_o:=(s-3 477.78)×0.8+2 500;

---區(qū)間5:s>4 727.78

ELSIFs>4 727.78 THEN

v_o:=3 500;

ENDIF;

v_o作見分進(jìn)角處理

IF v_o>3 500 THEN v_o:=3 500

3 結(jié) 語

采用矩陣分析、套用公式、增量計(jì)算和極值比較建立補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷金額計(jì)算新模型。該模型目前已正式應(yīng)用于補(bǔ)充醫(yī)保系統(tǒng)，基本可滿足上海地區(qū)個(gè)性化補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷場景，能解決報(bào)銷金額計(jì)算不準(zhǔn)確的問題，為整個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定性、可靠性和靈活性提供了有力支撐，實(shí)現(xiàn)了簡化操作流程、提高操作效率、減少人工干預(yù)和保證資金安全的客戶管理要求。

[1] 林昱. 淺談補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)[J]. 福建工運(yùn), 2000(10):35-36.

[2] 宋立偉.建立科學(xué)合理機(jī)制確保醫(yī)保基金安全[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2011(16):247.

[3] OWENS K. Oracle觸發(fā)器與存儲(chǔ)過程高級(jí)編程：第3版[M].歐陽宇，譯.北京：清華大學(xué)出版社，2004.

Calculation Model for Medical Expenses Supplementary Reimbursement System

HUANGWei，LUHaibing
(China Shipping Network Technology Co., Ltd.， Shanghai 200135， China)

The process for medical expenses supplementary reimbursement are analyzed, covering cross examining of status (retirement or in active service) and reimbursement limit, arbitrary input order of invoices, rounding money amounts to "Jiao" and time validity check. The combination of matrix analysis, direct formula calculation, the increment calculation and the extreme comparison is introduced to build a specific supplement medical expanses reimbursement calculation module which can effectively solve the above problems.

matrix analysis; direct formula calculation; increment calculation;extreme comparison; supplementary medical expense reimbursement

2016-06-30

黃 煒(1983—)，男，福建莆田人，助理工程師，主要從事計(jì)算模型設(shè)計(jì)工作。

1674-5949(2016)04-0078-04

TP319

A