夏志峰

摘要：目前加強公立醫(yī)院的債務風險分析，防范和化解債務風險，成為財務管理的重要課題。本文對債務風險進行歸類分析，并對其表現(xiàn)形式進行定量識別，提出實行穩(wěn)健的融資策略、建立債務風險預警模型等建議。

關鍵詞：公立醫(yī)院；債務；風險管理

公立醫(yī)院是政府舉辦的公益性衛(wèi)生事業(yè)的載體，它以追求社會效益為宗旨，以滿足人民群眾健康需要為基本目標，確保醫(yī)療服務的公平性和可及性。隨著我國新醫(yī)改的不斷深入和醫(yī)療市場的逐步放開，醫(yī)療市場的競爭也日趨激烈。由于財政資金補償不足，靠財政投入這單一渠道，醫(yī)院難以發(fā)展，人們對醫(yī)療服務需求又日益增強，它就必須擴大規(guī)模，改善就醫(yī)條件。由于目前受到所有權以及國家政策的約束，它的外部融資受到諸多限制，為解決醫(yī)院發(fā)展和建設資金短缺的困難，醫(yī)院管理者只能采取負債經(jīng)營策略以獲得所需資金，這是我國公立醫(yī)院中較為普遍的現(xiàn)象。

一、公立醫(yī)院債務現(xiàn)狀

據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站統(tǒng)計，至2013年底公立醫(yī)院負債7668.84億元，資產(chǎn)負債率為44.17%，近十年來，每年以7%的速度增長。可見，公立醫(yī)院正在處于債務加杠桿時期，存在債務風險，值得重視[1]。

由于公立醫(yī)院改革滯后，法人治理機制不完善，自醫(yī)院市場化經(jīng)營以來，債務規(guī)模越來越大，給醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展帶來了風險。嚴重的是，醫(yī)院負債融資失控，出現(xiàn)無法按時支付到期債務甚至資不抵債的狀況，將會嚴重影響醫(yī)院的生存發(fā)展，甚至導致醫(yī)院破產(chǎn)，同時也會給政府主管部門進行宏觀管理和社會穩(wěn)定帶來很大影響和沖擊。近年來，公立醫(yī)院的負債問題逐漸得到到各級部門的重視，并成為政府部門和醫(yī)院管理者關注的熱點。

二、公立醫(yī)院債務風險的表現(xiàn)形式及風險識別

公立醫(yī)院實施負債經(jīng)營，需要進行科學、合理的風險分析和識別，這對于醫(yī)院有效控制和防范風險有著重要的意義。

（一）規(guī)模風險

規(guī)模風險是指債務規(guī)模過大而可能導致的到期債務無法完全償還的風險。現(xiàn)在，社會各界關注的公立醫(yī)院債務風險，大多是指規(guī)模風險。債務規(guī)模越大，風險也越大。公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率從2003年的22.3%，上升至2013年的44.17%，年均復合7%的負債速度增長不可持續(xù)，按此速度，只要2年就達到距警界線50%不遠。

債務規(guī)模必須與醫(yī)院資產(chǎn)規(guī)模、醫(yī)療收入水平相匹配，也就是說資產(chǎn)負債率、債務負擔率這二個指標要適度。由于公立醫(yī)院是衛(wèi)生事業(yè)單位，對醫(yī)院資產(chǎn)負債率更應嚴格控制。公立醫(yī)院資產(chǎn)負債率受國家衛(wèi)生政策、行業(yè)發(fā)展趨勢及單位經(jīng)營情況等影響，一般不應大于50%。債務負擔率（債務總額/醫(yī)療收入）應小于100%。

債務規(guī)模必須與醫(yī)院現(xiàn)金流水平相匹配。從收付實現(xiàn)制角度，可用以下二個指標衡量醫(yī)院現(xiàn)金流量對債務的償還力度：醫(yī)院業(yè)務活動現(xiàn)金流入量≥舉借債務總額；業(yè)務活動現(xiàn)金流入流出凈額≥舉借債務的年度本息償還總額。

（二）結構風險

結構風險主要是指各類債務狀況所顯示的隱患，包括直接顯性債務風險、或有債務風險和隱性債務風險。目前，醫(yī)院會計制度未對或有債務、隱性債務進行核算并反映在財務報表上，事實上，這部分風險隱患很大。結構風險最通常的表現(xiàn)是醫(yī)院業(yè)務收入增長速度持續(xù)低于業(yè)務支出的增長速度，收支結余出現(xiàn)赤字，財務結構不斷惡化，經(jīng)濟效益和社會效益明顯下降。從現(xiàn)金流量角度識別風險：業(yè)務活動產(chǎn)生的現(xiàn)金流量凈額<0，即存在收支結構風險。

結構風險另為表現(xiàn)在資金來源短期化、資金運用長期化問題。公立醫(yī)院進行基建和采購大型醫(yī)療設備資金需求巨大，這些長期資金若用醫(yī)院自身結余即短期資金償還需要許多年。2012年1月1日全國實行的《醫(yī)院財務制度》第61條規(guī)定：“醫(yī)院原則上不得借入非流動負債，確需借入或融資租賃的，應按規(guī)定報主管部門（或舉辦單位）會同有關部門審批，并原則上由政府負責償還?！痹谪斦a償不到位情況下，醫(yī)院只能借入短期借款，通過每年轉(zhuǎn)貸償還長期建設資金，產(chǎn)生期限錯配結構化債務風險。此類風險識別比較簡單：債務余額/業(yè)務活動現(xiàn)金流入流出凈額>1，即表明存在期限錯配風險。

（三）效率風險

由于債務資金的管理和使用效率不高，可能導致的債務資金不能得到有效補償?shù)娘L險。從對債務的管理和使用情況來看，因缺乏科學的管理方法，導致公立醫(yī)院債務的效率風險較高；沒有科學民主的投資決策機制，導致投資無效或低效，回報率低；資產(chǎn)管理制度有漏洞，浪費嚴重。這些都將造成醫(yī)院營運資金狀況不良，進一步影響醫(yī)院的償付能力，使其陷入財務困境。

效率風險的識別主要是當項目投資回報收益率<債務資金成本（主要參考貸款利率），借債就不能發(fā)揮財務杠桿效應，項目投資負債策略就存在債務風險。

三、公立醫(yī)院債務風險管理及防范

醫(yī)院要培育良好的風險管理文化，建立健全全面風險管理體系，包括風險管理的組織職能體系、風險管理策略、風險管理信息系統(tǒng)和內(nèi)部控制系統(tǒng)、風險監(jiān)控和預警等，做好債務規(guī)劃，合理控制債務規(guī)模和債務結構。

（一）適度負債，實行穩(wěn)健的融資策略

公立醫(yī)院的發(fā)展建設應當循序漸進、量力而行，而不是盲目擴張規(guī)模，甚至不惜大規(guī)模負債來獲得投入資金。醫(yī)院應當根據(jù)發(fā)展的不同階段，綜合權衡負債與發(fā)展的關系，考慮業(yè)務收入及其增長和自身資金等情況，選擇恰當?shù)呢搨壤?，以防止出現(xiàn)資產(chǎn)和負債的結構失衡，從而防范債務風險的發(fā)生。

負債是有限度的，根據(jù)自身不同特點的公立醫(yī)院，對其資產(chǎn)負債率有不同的要求。公立醫(yī)院應當采取穩(wěn)健的融資策略，充分估計未來各種不確定因素對醫(yī)院發(fā)展可能產(chǎn)生的不利影響，努力在控制融資風險與謀求最大收益之間尋求一種均衡。

公立醫(yī)院舉借債務須符合國家法律法規(guī)，嚴禁向個人借高利貸，嚴禁醫(yī)院內(nèi)部集資，避免高危性債務金融風險和法律糾紛。公立醫(yī)院不得向機關、事業(yè)單位或個人舉借債務。公立醫(yī)院可以向正規(guī)合法的金融機構舉債，通過拓寬融資渠道，選擇綜合資本成本最低的融資組合，使財務風險降到最低。

（二）建立債務風險預警機制，跟蹤分析債務風險情況

公立醫(yī)院應當根據(jù)自身的實際情況，借助醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，選擇有效的預警指標，進行科學組合，建立風險預警模型。通過及時快速地收集和計算分析財務等數(shù)據(jù)，使得債務風險預警的質(zhì)量和效率得到極大的提高，而且解決了現(xiàn)行財務分析成本高、時效性差的缺陷。

在建立債務風險預警模型時，實證中過分注重財務指標導致預警性不強，應重視先行指標，如門診人次的同比/環(huán)比增長、病人投訴率等，還要重視外部變量，如利率的變化。只有將先行指標與確認指標相結合，將宏觀指標與微觀指標相結合，才能找出債務風險存在的蛛絲馬跡，及時防范風險的發(fā)生。

通過預警模型，對風險超過警戒線的進行風險提示，并責成其制定化解債務風險工作方案，采取有效措施，加大償債力度，嚴格控制新增債務。對已超過風險警戒線的，債務余額原則上不得增加，如確需新增債務余額，須報上級部門批準。上一年度債務風險未超過警戒線的，其下一年度債務增幅原則上不得超過業(yè)務收入增幅，且債務風險不得超過警戒線。

（三）轉(zhuǎn)移風險

轉(zhuǎn)移風險就是將相關風險轉(zhuǎn)嫁至第三方以避免風險給醫(yī)院帶來的不良影響。以購買保險將風險轉(zhuǎn)移到保險公司承擔，如醫(yī)院根據(jù)自身的實際情況參加醫(yī)療業(yè)務保險，決定其投保額度和方式，購買了保險的醫(yī)生出現(xiàn)醫(yī)療事故，保險公司負責賠償。

（四）完善對外信息披露

為實施有效監(jiān)管、加強風險控制，借鑒企業(yè)的經(jīng)驗，建立并完善醫(yī)院財務信息披露發(fā)布制度。通過該制度，規(guī)范醫(yī)院信息發(fā)布的內(nèi)容與方法，及時、真實、透明地報告醫(yī)院運營效益和重大投資項目執(zhí)行情況，進一步提高醫(yī)院資金使用、負債融資運作的透明度，督促醫(yī)院增強自我管理、自我約束的能力[2]。

參考文獻：

[1]衛(wèi)生部網(wǎng)站http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/tjnj/list.shtml或歷年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（電子文獻）

[2] 趙紅梅.醫(yī)院負債經(jīng)營中的財務風險預警與管理[J].會計之友，2009（20）：28-29.

（作者單位：江蘇省宜興市徐舍醫(yī)院）