劉輝華

(廣西壯族自治區(qū)玉林市中醫(yī)院肝膽病科，廣西 玉林 537000)

四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽(yáng)虛型頑固性腹瀉的臨床療效觀(guān)察

劉輝華

(廣西壯族自治區(qū)玉林市中醫(yī)院肝膽病科，廣西 玉林 537000)

目的 觀(guān)察四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽(yáng)虛型頑固性腹瀉的臨床療效。方法 將93例肝硬化脾腎陽(yáng)虛型頑固性腹瀉患者隨機(jī)分為2組，均按個(gè)體差異情況給予抗病毒、保肝、降酶、退黃、利尿、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組47例予蒙脫石散治療，治療組46例予四逆湯合四神丸加味治療，2組療程均為4周。觀(guān)察2組治療前后主要肝功能指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBiL)及白蛋白(Alb)變化，比較2組療效。結(jié)果 總有效率治療組91.0%，對(duì)照組70.2%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。治療組治療后ALT、AST、TBiL均較本組治療前下降(P<0.05)，Alb升高(P<0.05)；對(duì)照組治療后ALT、AST、TBiL均較本組治療前下降(P<0.05)。治療組治療后ALT、AST、TBiL較對(duì)照組下降明顯(P<0.05)，Alb升高明顯(P<0.05)。結(jié)論 四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽(yáng)虛型頑固性腹瀉，能改善患者肝功能，止瀉療效明顯。

肝硬化；泄瀉；辨證分型；中醫(yī)藥療法；四逆湯；四神丸

肝硬化是由于病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝血吸蟲(chóng)病、自身免疫性肝病等病因?qū)е碌母闻K組織結(jié)構(gòu)及功能異常的疾病階段，這個(gè)階段的患者通常會(huì)存在各種不同程度的并發(fā)癥，如肝硬化腹水、門(mén)靜脈高壓致上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)頑固性腹瀉等非特異性癥狀，肝硬化導(dǎo)致頑固性腹瀉發(fā)病率高達(dá)10.0%～43.8%[1]，可知腹瀉并非單一性疾病，頑固性腹瀉也有可能是早期肝癌的征兆。對(duì)于肝硬化頑固性腹瀉的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以止瀉、調(diào)整腸道菌群為主，療效欠佳，且易復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝硬化頑固性腹瀉多為肝病日久，累及脾腎，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。2013-01—2015-12，筆者應(yīng)用四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽(yáng)虛型頑固性腹瀉46例，并與蒙脫石散治療47例對(duì)照觀(guān)察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部93例均為我院肝膽病科患者，門(mén)診37例，住院56例，隨機(jī)分為2組。治療組46例，男24例，女22例；年齡36～70歲，平均(50.8±10.5)歲；病程0.4～7.0年，平均(3.9±2.0)年；慢性乙型病毒性肝炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝)肝硬化21例，慢性丙型病毒性肝炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)丙肝)肝硬化11例，乙肝合并丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化9例，膽源性肝硬化3例，血吸蟲(chóng)性肝硬化1例。對(duì)照組47例，男23例，女24例；年齡35～70歲，平均(52.2±10.1)歲；病程0.5～6.8年，平均(3.7±2.1)年；乙肝肝硬化25例，丙肝肝硬化12例，酒精性肝硬化8例，膽源性肝硬化2例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》[2]中肝硬化和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證屬泄瀉脾腎陽(yáng)虛證[3]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有慢性肝病病史，腹部彩超或腹部CT檢查提示為肝硬化；②頑固性腹瀉病程>90 d，常規(guī)應(yīng)用抗生素及止瀉藥療效不明顯；③患者年齡35～70歲；④患者同意參與此研究且簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②病程<90 d；③腸道炎癥、腸易激綜合征、腸道惡性腫瘤、肝癌導(dǎo)致的長(zhǎng)期頑固性腹瀉；④存在肝腎綜合征、消化道出血并發(fā)癥及嚴(yán)重心、肺、腦、腎疾病患者，或精神病患者；⑤妊娠期、哺乳期或準(zhǔn)備妊娠的女性；⑥未完成治療或治療資料不全者。

1.3 治療方法 2組患者按個(gè)體差異情況進(jìn)行基礎(chǔ)治療，符合抗病毒治療的乙肝肝硬化患者予抗病毒治療，酒精性肝硬化囑戒酒，轉(zhuǎn)氨酶升高者進(jìn)行保肝降酶治療，膽紅素升高者退黃治療，出現(xiàn)腹水者進(jìn)行利尿治療，白蛋白降低者輸注白蛋白治療，以及其他對(duì)癥治療。

1.3.1 對(duì)照組 予蒙脫石散[博福-益普生(天津)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000690]3 g，50 mL溫水沖服，每日3次。

1.3.2 治療組 予四逆湯合四神丸加味治療。藥物組成：附子9 g，干姜12 g，補(bǔ)骨脂15 g，吳茱萸15 g，肉豆蔻15 g，五味子10 g，黃芪15 g，茯苓12 g，鱉甲30 g，大棗6枚，甘草6 g。腹脹、有腹水者加大腹皮15 g、白術(shù)20 g、萊菔子12 g、澤瀉15 g以消脹利水；氣虛下陷者加黃芪30 g、黨參30 g、升麻10 g以補(bǔ)脾益氣；食少納差者加焦三仙各15 g、雞內(nèi)金15 g以健胃消食；黃疸明顯者加金錢(qián)草15 g、茵陳30 g以利膽退黃。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚飯后服。

1.3.3 療程 2組均治療4周后進(jìn)行療效判定。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察2組患者治療前后主要肝功能指標(biāo)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBiL)及白蛋白(Alb)變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：腹瀉消失；顯效：腹瀉明顯減輕，大便次數(shù)明顯減少；有效：腹瀉減輕，大便次數(shù)減少，其他癥狀相對(duì)改善；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后肝功能比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后肝功能比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，治療組治療后ALT、AST、TBiL均較本組治療前下降(P<0.05)，Alb升高(P<0.05)；對(duì)照組治療后ALT、AST、TBiL均較本組治療前下降(P<0.05)。治療組治療后ALT、AST、TBiL較對(duì)照組下降明顯(P<0.05)，Alb升高明顯(P<0.05)。

3 討 論

肝硬化患者由于肝臟功能減退，會(huì)出現(xiàn)各種癥狀如乏力、水腫、食欲減退、腹脹等，以及并發(fā)癥如食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等。腹瀉是肝硬化引起的非特異性癥狀之一，由于肝硬化出現(xiàn)后肝臟功能的持續(xù)減退，常常演變成為長(zhǎng)期頑固性腹瀉。肝硬化頑固性腹瀉形成的機(jī)制較為復(fù)雜，目前得到普遍認(rèn)同的形成機(jī)制首先是肝硬化肝臟組織結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的門(mén)靜脈高壓，胃黏膜缺血缺氧，妨礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，出現(xiàn)消化不良，胃腸內(nèi)容物明顯增加，刺激胃腸壁引起蠕動(dòng)過(guò)快，加上肝硬化患者有嚴(yán)重的胃腸自主神經(jīng)功能紊亂而引起腹瀉，腸道方面腸黏膜微循環(huán)障礙，腸道內(nèi)吸收能力明顯減退，而導(dǎo)致腹瀉；其次是由于肝功能持續(xù)減退，具有消化作用的膽鹽分泌下降，影響脂肪物質(zhì)的吸收引起脂肪瀉[5]；最后是肝硬化患者的免疫力極低，容易受到細(xì)菌等感染，長(zhǎng)期不可避免使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)引起腹瀉。根據(jù)對(duì)肝硬化頑固性腹瀉機(jī)制的認(rèn)識(shí)，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要是調(diào)整腸道菌群，維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以及對(duì)癥止瀉治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療有一定的緩解作用，但癥狀容易反復(fù)[6]。

根據(jù)肝硬化頑固性腹瀉的主要癥狀，本病可歸屬于中醫(yī)泄瀉范疇。肝病日久，累及所勝之脾臟而導(dǎo)致脾虛，張景岳《類(lèi)經(jīng)》云“木強(qiáng)則侮土，故善泄也”，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》曰“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”，《醫(yī)方集解》曰“久瀉皆由命門(mén)火衰，不能專(zhuān)責(zé)脾胃”，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“腎脈小甚為洞泄”，故本病病位首責(zé)于肝，久病累及脾腎，脾腎陽(yáng)虛為頑固性腹瀉的主要病機(jī)。基于對(duì)本研究肝硬化頑固性腹瀉病機(jī)的認(rèn)識(shí)，筆者應(yīng)用四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽(yáng)虛型頑固性腹瀉。附子、干姜、甘草為四逆湯的組成藥物，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》有條文“下利腹脹滿(mǎn)……溫里宜四逆湯”，四逆湯中附子振奮腎陽(yáng)，溫先天腎陽(yáng)以生后天；干姜始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味辛，性熱，歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng)，具有溫中散寒、回陽(yáng)通脈功效；炙甘草益氣溫中，緩和干姜、附子之烈性，調(diào)和藥性。四逆湯溫補(bǔ)腎脾，祛除久病陽(yáng)虛之寒邪，調(diào)整腎脾功能，為頑固性腹瀉之首要之務(wù)。欒永福等[7]通過(guò)灌胃番瀉葉液建立大鼠腹瀉模型，結(jié)果顯示附子水提物能改善腹瀉大鼠的癥狀，但是同時(shí)會(huì)伴有一定的心臟毒性。孫鳳嬌等[8]通過(guò)資料整理發(fā)現(xiàn)干姜具有消炎作用，考慮可能是其具有止瀉作用的依據(jù)之一。鄭玉等[9]用四逆湯治療老年脾腎陽(yáng)虛型遷延性腹瀉，取得了良好療效，且復(fù)發(fā)率也相對(duì)較低。陳秀玲等[10]基于四神丸化裁的基礎(chǔ)上治療肝硬化頑固性腹瀉，亦取得較滿(mǎn)意的臨床療效。四神丸具有溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉作用，主治脾腎陽(yáng)虛型泄瀉。四神丸中重用補(bǔ)骨脂，補(bǔ)命門(mén)之火以溫養(yǎng)脾土，暖脾以止瀉，臨床常用于治療脾腎陽(yáng)虛型泄瀉，鹽炙后可能效果更好[11]；肉豆蔻溫中澀腸，與補(bǔ)骨脂相伍不僅可以澀腸止瀉，也可增加溫腎暖脾之力；吳茱萸溫脾暖胃，散中焦之寒；五味子固腎澀腸，能“治瀉痢，補(bǔ)元?dú)獠蛔?，收耗散之氣”，?lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑后，可明顯提高微生態(tài)制劑治療抗生素相關(guān)性腹瀉療效，降低復(fù)發(fā)率，縮短治愈時(shí)間[12]。藺曉源等[13]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了四神丸能有效緩解脾腎陽(yáng)虛型泄瀉模型大鼠癥狀，具有良好的止瀉作用。四神丸方中加味藥物黃芪、茯苓、大棗益氣健脾，增強(qiáng)后天運(yùn)化吸收能力，研究發(fā)現(xiàn)黃芪顆粒加鋅聯(lián)合輔助治療遷延性難治性腹瀉，較單獨(dú)補(bǔ)鋅能更明顯縮短治療時(shí)間，提高該病治愈率[14]。鱉甲為治療肝硬化主要藥物，軟堅(jiān)散結(jié)，軟化肝臟，滋陰柔肝，同時(shí)性寒可防以上諸多溫藥過(guò)多傷陰，大棗伍甘草具有調(diào)和藥性作用。

本研究結(jié)果表明，對(duì)照組應(yīng)用蒙脫石散進(jìn)行對(duì)癥治療肝硬化脾腎陽(yáng)虛型頑固性腹瀉，取得一定療效，但治療組應(yīng)用四逆湯合四神丸加味治療的臨床療效及對(duì)肝功能的改善效果優(yōu)于對(duì)照組。長(zhǎng)期頑固性腹瀉的出現(xiàn)，也可能是早期肝癌的首發(fā)癥狀，肝硬化與肝癌的形成關(guān)系密切，即使某些癥狀如腹瀉可以得到控制，也還需定期隨訪(fǎng)。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.025

劉輝華(1965—)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，學(xué)士。研究方向：肝膽疾病的中醫(yī)藥研究。

R657.31；R256.34；R289.5

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1002-2619(2016)11-1706-04