石文杰

(北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，北京 密云 101500)

補脾清肝湯治療腹瀉型腸易激綜合征臨床觀察

石文杰

(北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，北京 密云 101500)

目的 觀察補脾清肝湯治療腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)的臨床療效。方法 將62例IBS-D患者隨機(jī)分為2組，對照組31例予常規(guī)西藥治療，治療組31例予補脾清肝湯口服治療，療程4周。觀察2組治療前后癥狀、體征祛分變化情況，并統(tǒng)計療效。結(jié)果 治療組總有效率90.32%，對照組總有效率66.67%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后各項癥狀、體征積分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療組治療后評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 補脾清肝湯治療IBS-D可明顯提高治療有效率，并促進(jìn)患者臨床癥狀改善。

健脾；腸易激綜合征；腹瀉；中藥療法

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種常見的功能紊亂性腸道病，以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，同時伴有排便習(xí)慣及大便性狀改變，臨床分為便秘型(IBS-C)、腹瀉型(IBS-D)及混合型(IBS-A)，癥狀反復(fù)發(fā)作。病理學(xué)檢測結(jié)果表明，患者腸道本身并未發(fā)生任何器質(zhì)性損傷病變[1]。中醫(yī)學(xué)并無IBS-D的診斷，根據(jù)其臨床大便次數(shù)增多、糞質(zhì)溏薄或完谷不化，或兼見腹脹、腹痛、瀉后腹痛減輕、腹部怕冷等癥，可將其歸屬于中醫(yī)泄瀉范疇。2014-04—2015-12，筆者采用補脾清肝湯治療IBS-D患者31例，并與常規(guī)西藥治療31例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部62例均為我院脾胃科門診治療的IBS-D患者，隨機(jī)分為2組。治療組31例，男27例，女4例；年齡36～65歲，平均(41.6±1.4)歲；病程0.5～20年，平均(11.23±1.31)年。對照組31例，男26例，女5例；年齡32～64歲，平均(41.2±1.5)歲；病程0.5～20年，平均(11.17±1.26)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有均符合功能性胃腸病羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中IBS-D的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以下2條或多條：①排便后癥狀改善；②伴隨排便頻率改變；③伴隨大便性狀改變；④以下癥狀可以支持IBS的診斷：異常的排便頻率(每日排便>3次或每周≤3次)，異常的糞便性狀(硬便或水樣便)，排便費力感或排便急迫感或排便不盡感，腹脹，排出黏液；⑤結(jié)腸腸鏡檢查及糞常規(guī)未見異常。所篩選患者，大便性狀為松散便或稀水便。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[3]肝氣乘脾證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：①腹痛即瀉，瀉后痛緩(情緒緊張或抑郁惱怒時泄瀉加重)；②少腹拘急；③脅肋脹滿竄痛；④脈弦或弦細(xì)。次癥：①腸鳴矢氣；②便黏液；③情志抑郁；④善太息；⑤急躁易怒；⑥納差腹脹。具備主癥①加次癥3項，或主癥2項(其中第①項為必備項)加次癥2項，即可診斷。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)檢查證實存在消化道微生物或寄生蟲感染、腫瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、全身疾病或中毒引起的腹瀉；②合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，患有腹瀉以外的其他疾病，正在藥物治療，且影響藥物觀察的；③18歲以下或65歲以上患者；④妊娠或準(zhǔn)備妊娠、哺乳期婦女；⑤精神病患者；⑥對本試驗藥物過敏者；⑦未按照規(guī)定服藥者。

1.3 治療方法 2組患者均予以一般性治療，包括合理飲食[低可發(fā)酵寡聚糖、二糖、單糖、多元醇(FODMAP)飲食]及一般性心理疏導(dǎo)等[4-5]。

1.3.1 對照組 改善腸道內(nèi)環(huán)境及調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌運動[6]。予馬來酸曲美布汀膠囊(山西安特生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040713)0.1 g，每日3次口服；雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(晉城海斯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S19993065)420 mg，每日2次口服。

1.3.2 治療組 予補脾清肝湯口服治療。藥物組成：黨參20～30 g，茯苓、白術(shù)、甘草、牡丹皮、柴胡、合歡花、白芍藥、當(dāng)歸各15 g，炒梔子、黃連各6 g，厚樸10 g,白頭翁、白花蛇舌草各20 g。腹部怕冷者加肉桂、炮姜各10～15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次飯后服用。

1.3.3 療程及其他 2組均4周為1個療程，共治療1個療程。并在療程結(jié)束后對患者臨床癥狀進(jìn)行評估和統(tǒng)計。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后腹痛、腹脹、腸鳴、大便次數(shù)、大便性狀、脘腹痞滿等癥狀、體征，并且進(jìn)行相應(yīng)評分。無癥狀，大便日1～2次，成形為0分；輕度：偶有輕度腹脹、腹痛，偶有腸鳴，大便每日3～4次，大便不成形，進(jìn)食后痞滿，30 min后可自行消失，計1分；中度：腹脹、腹痛較重，但能忍受，時有腸鳴，大便每日5～10次，大便稀溏或糊狀大便，進(jìn)食后痞滿，2 h后可自行消失，計2分；重度：劇烈腹脹、腹痛，不能忍受，需用

藥控制，持續(xù)腸鳴，每日大便>10次，水樣便，整日脘腹痞滿，計3分。根據(jù)積分計算療效指數(shù)，療效指數(shù)=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%[7]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]。痊愈：大便次數(shù)、性狀及量恢復(fù)正常，癥狀、體征消失或基本消失；顯效：大便次數(shù)每日2～3次，近似成形，或便溏每日1次，癥狀、體征積分較治療前改善70%以上；有效：大便次數(shù)和質(zhì)有好轉(zhuǎn)，癥狀、體征總積分較治療前改善35%以上；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后癥狀、體征積分比較 見表2。

表2 2組治療前后癥狀、體征積分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后各項癥狀、體征積分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療組治療后評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

腸易激綜合征(IBS)是一種臨床常見的功能性胃腸疾病，其中IBS-D為臨床最常見的類型[8]，且患者癥狀反復(fù)發(fā)作，給其生活、工作、心理等帶來嚴(yán)重影響。本病病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明?，F(xiàn)有研究認(rèn)為本病與慢性應(yīng)激[9]、免疫異常[10]、遺傳環(huán)境與神經(jīng)精神[9，12]、腸道運動異常、內(nèi)臟感覺過敏、腦腸作用[11]、腸道感染[13]、菌群失調(diào)[14]及食物不耐受等因素有關(guān)。近年來研究顯示，神經(jīng)—免疫—內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)控異常在IBS的發(fā)病中扮演著關(guān)鍵性的角色[10]。多項研究發(fā)現(xiàn)，肥大細(xì)胞活化所分泌的的炎癥介質(zhì)類胰蛋白酶在IBS腸道痛覺閾值下降、敏感性增高形成中可能起到關(guān)鍵性的作用[15-16]。在此基礎(chǔ)上胡敏鸝等[17]研究表明結(jié)腸和末端回腸黏膜肥大細(xì)胞數(shù)量明顯高于正常人，尤其在IBS-D患者中，這種差異更為明顯，并且肥大細(xì)胞的數(shù)目及活化與IBS-D的癥狀呈正相關(guān)。因此，結(jié)腸黏膜肥大細(xì)胞數(shù)量增多、浸潤、活化及其脫顆粒、類胰蛋白酶的釋放被認(rèn)為是IBS發(fā)生的真正原因。當(dāng)各種因素如腸道感染、食物過敏、精神心理緊張等觸發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)，激活肥大細(xì)胞，使其脫顆粒并釋放類胰蛋白酶等多種生物活性介質(zhì)導(dǎo)致IBS發(fā)生，因此臨床上使用5-羥色胺3受體拮抗劑阿洛司瓊或替加色羅治療IBS-D[18]，但因為臨床并發(fā)癥以及藥物的不易獲得而使用受限。筆者選用馬來酸曲美布汀及雙歧三聯(lián)活菌膠囊治療IBS，是基于馬來酸曲美布汀對胃腸動力具有雙向調(diào)節(jié)作用,從而改善IBS-D 患者消化道平滑肌運動異常導(dǎo)致的腹痛、腹脹等癥狀；雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊作為消化道有益菌，可以阻止致病菌的入侵和定植, 抑制有害菌產(chǎn)生內(nèi)毒素,糾正腸道菌群失調(diào), 從而緩解便秘及腹瀉等癥狀[6]。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多因素參與發(fā)病，因此在治療時，一定要調(diào)節(jié)情緒，改善睡眠，注意飲食，盡量不食用高FODMAP食物。

IBS-D根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)泄瀉、腹痛等范疇[19]?！毒霸廊珪ば篂a》：“泄瀉之本，無不由于脾胃……若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降，而瀉痢作矣……氣瀉證……此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“志有余則腹脹飧泄?！薄端貑枴づe痛論》：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣?！薄端貑枴け哉摗罚骸帮嬍匙员叮c胃乃傷?！闭J(rèn)為此病與情志失調(diào)、飲食因素有關(guān)?！度驑O一病證方論·泄瀉敘論》中“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神本散，必致溏泄”，闡述了情志失調(diào)、飲食損傷是導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生的病機(jī)。劉啟泉教授認(rèn)為“肝脾失調(diào)，心神失養(yǎng)”為本病的主病機(jī)[20]。筆者認(rèn)為本病病位在腸，與肝、脾、心、腎、胃等臟腑相關(guān)，情志飲食因素相兼致病，遷延不愈?；蛴襞螝庥艚Y(jié)，橫逆犯脾，或憂思傷脾，脾失健運，或“悲哀憂愁則心動”，以致心神失養(yǎng)，心、脾功能失司，可致小腸無以分清泌濁，大腸運化失司，水反為濕，谷反為滯，混雜而下，則發(fā)生泄瀉。在治療上，健脾的同時應(yīng)清肝熱、疏肝氣。健脾益氣選用四君子湯，黨參益氣健脾，茯苓滲濕健脾和胃，寧心安神，白術(shù)健脾化濕，甘草健脾調(diào)和諸藥；兼陽虛者用炮姜溫中療腹痛腹瀉，肉桂助陽散寒止痛，溫通經(jīng)脈；清肝熱用炒梔子、牡丹皮；當(dāng)歸、白芍藥養(yǎng)陰血柔肝；合歡花、柴胡疏肝理氣；厚樸行氣消積除滿；黃連清熱燥濕；白花蛇舌草、白頭翁清熱解毒涼血，去腸道濕熱?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黨參有增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力、增強(qiáng)機(jī)體免疫力及抗腫瘤等作用[21]；茯苓可增強(qiáng)免疫，抗癌，預(yù)防潰瘍[21]；白術(shù)可增加胃蠕動，促進(jìn)小腸上皮修復(fù)，防治胃潰瘍及慢性胃病[21]；甘草抗微生物，調(diào)節(jié)免疫，抑制腹瀉[21]；炮姜抗5-羥色胺，鎮(zhèn)痛抗炎，保護(hù)胃黏膜[21]；肉桂可緩解胃腸道痙攣，抗?jié)僛21]；白頭翁具有抗微生物，增強(qiáng)免疫，抗氧化作用[21]；白花蛇舌草調(diào)節(jié)免疫，抗腫瘤，抗氧化[21]；當(dāng)歸可抑制腸蠕動，白芍藥抗炎，鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)免疫[21]；厚樸具有抗抑郁、抗炎及調(diào)節(jié)免疫功能等作用[22]。以上多藥參與免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)，抑制腸蠕動，針對IBS-D的發(fā)病機(jī)制發(fā)揮治療作用。

本研究結(jié)果表明，2組總有效率比較，治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且治療組臨床癥狀、體征積分改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此可見，中藥治療IBS-D臨床療效優(yōu)于西藥治療。綜上所述，中藥補脾清肝湯治療IBS-D療效明顯優(yōu)于西藥治療，但仍需臨床不斷摸索，以找到更利于疾病控制的方法。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.015

石文杰(1973—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)脾胃病。

R574.053.1

A

1002-2619(2016)11-1664-04

2016-04-04)