宣煜龍，王東進

部分自體心臟移植術(shù)治療巨大左心房患者手術(shù)效果分析

宣煜龍，王東進

目的：本研究旨在探討部分自體心臟移植術(shù)治療巨大左心房患者手術(shù)效果及早期生存率。

心臟移植；心臟瓣膜假體植入

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1202.)

左心房直徑大于65 mm[1]可診斷為巨大左心房，通常是由二尖瓣大量反流造成左心房內(nèi)壓增高、左心房擴張引起[2-5]。巨大左心房可嚴重壓迫周圍組織及器官，如器官、支氣管、肺、左心房等，并可能導致患者猝死，因此對巨大左心房患者必須進行仔細的臨床評估，在必要時需行手術(shù)治療[6，7]。部分自體心臟移植術(shù)可有效減少左心房容積，改善患者臨床癥狀。本研究回顧性分析7例接受部分自體心臟移植術(shù)的巨大左心房患者圍術(shù)期生存率及并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后早期生存率。

1 資料與方法

一般資料：選擇2012-08到2013-05間在我院接受風濕性心臟病部分自體心臟移植術(shù)患者7例，男性3例，年齡46～61（54.9±5.0）歲，均患有重度三尖瓣反流及持續(xù)性心房顫動（房顫），左心房血栓2例，7例患者均通過經(jīng)胸心臟彩超或經(jīng)食道心臟超聲診斷巨大左心房，術(shù)前左心房直徑為88.0～96.8（91.7±3.5）mm，左心房射血分數(shù)（LVEF）31.3～47.2（38.3±6.5）%，紐約心臟學會（NYHA）心功能Ⅳ級4例，心功能Ⅲ級3例。三尖瓣反流程度按照常規(guī)分級方式分為4級（7例患者均為4級），在二維心臟超聲下通過測量三尖瓣反流束大小判定三尖瓣反流程度[8]。

手術(shù)方式：7例患者術(shù)中均采取中低溫體外循環(huán)，術(shù)中維持體溫穩(wěn)定（28℃～30℃）。術(shù)中經(jīng)右上肺靜脈插管行左心引流，術(shù)中上腔靜脈使用3 cm“L形”插管，插管部位為右心房與上腔靜脈連接處。術(shù)中每20 min使用冷血停跳液經(jīng)冠狀靜脈竇行逆向灌注以保護心肌。主動脈阻斷后分別離斷上腔靜脈、主動脈及主肺動脈，這與常規(guī)心臟移植術(shù)相似，同時下腔靜脈保持完整。切除部分左心房壁，保留左心房基底部、左右肺靜脈開口。切除部分包括左心房側(cè)壁、左心耳、左心房頂及肺靜脈與二尖瓣瓣環(huán)間的左心房壁，并且留下足夠區(qū)域以便縫合[9]。如果患者左心房內(nèi)存有大量血栓需行血栓清除術(shù)，必要者行房顫射頻消融術(shù)，及使用St. Jude機械瓣（St. Jude Medical，Inc.，St. Paul，MN，USA）行二尖瓣或主動脈瓣置換術(shù)，行主動脈瓣成形術(shù)者，瓣膜處理完畢后使用5-0 polypropylene線連續(xù)縫合關(guān)閉左心房[10]。最后若需行三尖瓣成形術(shù)，經(jīng)右心房切口使用Edwards MC3成型環(huán)（Edwards Lifesciences，Irvine，CA，USA）行三尖瓣成形術(shù)。心房與心室吻合方式與常規(guī)手術(shù)方式無差別。

統(tǒng)計學方法：所有臨床數(shù)據(jù)建立統(tǒng)計模型并采用SPSS18.0版統(tǒng)計軟件進行分析。非分類數(shù)據(jù)采用t檢驗進行分析，分類數(shù)據(jù)使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進行分析，生存率使用Kaplan-Meier法進行生存分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

7例患者手術(shù)結(jié)果：7例患者均行二尖瓣置換術(shù)，其中5例患者行主動脈瓣置換術(shù)，2例行主動脈瓣成形術(shù)，同時7例患者三尖瓣以Edwards MC3成型環(huán)行三尖瓣成形術(shù)；2例患者左心房行血栓清除術(shù)，6例行房顫射頻消融術(shù)，2例患者術(shù)中停機時使用主動脈球囊反搏。術(shù)中平均主動脈阻斷時間為（271.7 ± 29.0）min，體外循環(huán)時間為（340.0 ± 27.3）min。

7例患者圍術(shù)期臨床結(jié)果（表1）：圍術(shù)期無患者死亡，2例患者術(shù)后出現(xiàn)二次開胸止血、低心排綜合征和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，重癥監(jiān)護室時間 （4.5±2.3）天，住院時間（10.5±3.5）天。出院前患者LVEF從（38.3±6.5）% 上升至（47.4±6.1）% （P=0.004），左心房直徑從（91.7±3.5）mm降至（64.8±8.1）mm（P=0.000），差異均有統(tǒng)計學意義。

隨訪結(jié)果：7例患者出院后均至我中心門診隨訪，隨訪率100%，平均隨訪時間為16～27 （20.7± 3.9）個月。術(shù)后隨訪中4例患者維持竇性心律，術(shù)中主動脈開放后2例患者出現(xiàn)交界性心律，且均在術(shù)后第7天恢復至竇性心律。術(shù)后1年生存率為100%，1例患者術(shù)后17個月死亡，6例存活患者最后一次隨訪左心房直徑為（56.3±3.4）mm（表1）。

表1 7例患者圍術(shù)期情況對比

3 討論

巨大左心房的確切病因目前尚不清楚，但與慢性風濕性二尖瓣病變密切相關(guān)，其他如左心房功能衰竭、慢性房顫、左向右分流如動脈導管未閉及室間隔缺損等均可同樣導致左心房直徑擴大[10]。

目前在二尖瓣手術(shù)中對巨大左心房如何處理尚無定論，大部分外科醫(yī)生處理二尖瓣病變，但很少對增大的左心房進行矯治，或僅僅是縫閉、切除左心耳[11]。我們認為在二尖瓣及主動脈瓣手術(shù)過程中同期行自體心臟移植術(shù)可有效縮小左心房容積、改善心室重構(gòu)。原位自體心臟移植術(shù)最早由Lessana等[12]在1999年提出并實施，該術(shù)式優(yōu)勢在于可有效較小左心房直徑、更好地暴露二尖瓣、并可打斷肺靜脈周圍反折線從而治療房顫。同時左心房體積縮小可緩解左心房、支氣管及雙肺的壓迫癥狀、降低了術(shù)后早期因低心排呼吸困難造成的并發(fā)癥發(fā)生率。但其亦存在缺點，主要有：（1）沒有折疊房間隔（心房的前壁）； （2）影響到上腔靜脈、肺動脈、主動脈，潛在破裂的風險；（3）上腔靜脈的離斷及重新吻合可能造成腦水腫； （4） 延長了心肌阻斷的時間[13]。該術(shù)式最大的優(yōu)勢在于可最大限度地減小左心房容積，研究表明巨大左心房與二尖瓣病變共存是二尖瓣手術(shù)的危險因素之一，同時使手術(shù)死亡率從8%上升到23%[3]。目前為止，二尖瓣手術(shù)超過5%的死亡率相比于手術(shù)技術(shù)、麻醉技術(shù)及術(shù)后監(jiān)護安全性的增加很難讓人接受。這樣高的死亡率導致很多技術(shù)在二尖瓣手術(shù)中無法開展。除了降低手術(shù)死亡率，巨大左心房的減容還含有潛在的好處： （1）減輕癥狀及降低對左心房、支氣管及肺葉的壓迫；（2）減少由于術(shù)后早期低心排及呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥[3]。此外，有報道指出左心房直徑在術(shù)后5年隨訪依然持續(xù)顯著地減少。同時患者術(shù)后肺活量顯著增加[13，14]，術(shù)后更有可能恢復竇性心律[2]；（3）在一項對比研究中發(fā)現(xiàn)，行射頻消融術(shù)時同期行巨大左心房減容術(shù)，術(shù)后1年患者更易恢復竇性心律（ 77.3 % vs 61.0 %），這與左心房減小的直徑是成正比，從（69 ± 19 ）mm減小到（51±8）mm[4]；（4）由于大大減小了左心房的直徑，這也幫助減少了后期血栓栓塞事件的發(fā)生率，同樣也有助于恢復竇性心律。在本組患者中，圍術(shù)期無患者死亡，且術(shù)后患者左心房直徑顯著縮小，LVEF顯著上升，顯示該術(shù)式獲得了令人滿意的效果。

該術(shù)式操作過程中心臟被從心包腔中取出，行心房壁部分切除術(shù)及最終重新吻合可在短時間之內(nèi)完成。然而，該術(shù)式具有明顯的侵略性，同時操作難度較大，這也導致許多心臟中心無法實施。我們在手術(shù)過程中保留下腔靜脈，術(shù)中不需對其進行重新吻合。這也使主動脈阻斷時間縮短，避免了下腔靜脈出現(xiàn)縮短、扭轉(zhuǎn)、彎曲等風險。

我們認為在部分患者二尖瓣及主動脈瓣手術(shù)過程中可采用部分自體心臟移植術(shù)處理巨大左心房，這不僅處理了病變瓣膜，同時也有效縮小了左心房直徑，患者術(shù)后生活質(zhì)量得到明顯改善。然而我們需要更進一步研究處理術(shù)中吻合口出血問題，更進一步縮短手術(shù)時間。

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Efficacy of Partial Cardiac Auto-transplantation for Treating the Patients With Giant Left Atrium

XUAN Yu-long, WANG Dong-jin.
Department of Thoracic-cardiac Surgery, Nanjing University Medical College Afliated Gulou Hospital, Nanjing (210008), Jiangsu, China Corresponding Author: WANG Dong-jin, Email: gldjw@163.com

Objective: To explore the clinical efcacy and short-term survival rate of partial cardiac auto-transplantation for treating the patients with giant left atrium.Methods: A total of 7 patients with rheumatic heart disease received partial cardiac auto-transplantation in our hospital from 2012-08 to 2013-05 were retrospectively studied. The patients were at the age of (54.9±5.0) years including 3 male, all of them combined with giant left atrium and pre-operative atrial fbrillation (AF), 6 of them received radio-frequency ablation. All patients were monitored for their baseline condition, operative status, peri-operative mortality and complication occurrence for clinical analysis.Results: All 7 patients received mitral valve replacement, 5 had aortic valve replacement and 2 had aortic valve-plasty, the mean aortic cross clamp time was (271.7±29.0) min. The average left atrial diameter decreased from (91.7±3.5) mm to (64.8±8.1) mm, left ventricular ejection fraction (LVEF) improved from (38.3±6.5) % to (47.4±6.1) % at discharge, all P＜0.05; 4 patients recovered to sinus rhythm and no peri-operative death occurred. The patients were followedup for (20.7±3.9) months, 1 year post-operational survival rate was 100%, 1 patient died at 17 months after operation and the average left atrial diameter was (56.3±3.4) mm in rest 6 patients at the last examination during follow-up period.Conclusion: Partial cardiac auto-transplantation may obviously reduce left atrial diameter with good clinical efect in certain patients with giant left atrium.

Heart transplantation; Heart valve implantation, prosthesis

2016-03-12）

（編輯：曹洪紅）

210008 江蘇省南京市，南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院 胸心外科

宣煜龍 醫(yī)師 碩士 主要從事心臟瓣膜病、心力衰竭外科治療研究 Email：xyl882005@qq.com 通訊作者：王東進 Email：gldjw@163.com

R541

A

1000-3614（2016）12-1202-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.12.012

方法：自2012-08到2013-05間在我院接受風濕性心臟病部分自體心臟移植術(shù)患者7例，均伴有巨大左心房，且術(shù)前均伴有心房顫動（房顫），男性3例，平均年齡（54.9±5.0）歲，對其中6例患者實施房顫射頻消融術(shù)。監(jiān)測7例患者術(shù)前基本情況、術(shù)中情況及圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率，并進行分析。

結(jié)果：7例患者行二尖瓣置換術(shù)，其中5例患者行主動脈瓣置換術(shù)，2例行主動脈瓣成形術(shù)，主動脈阻斷時間為（271.7±29.0）min。7例患者術(shù)后左心房直徑均值從（91.7±3.5）mm降至（64.8±8.1）mm（P ＜0.05），出院前左心室射血分數(shù)（LVEF） 從（38.3±6.5）%上升至（47.4±6.1）%（P均＜0.05），4例患者恢復竇性心律。圍術(shù)期無患者死亡，隨訪（20.7± 3.9）個月，術(shù)后1年生存率為100%， 1例患者術(shù)后17個月死亡，6例存活患者最后一次隨訪左心房直徑平均值為（56.3±3.4）mm。

結(jié)論：對部分巨大左心房患者實施部分自體心臟移植術(shù)可明顯減小左心房直徑，可獲得良好的臨床效果。