蔡宗群，郭舜奇，廖清高

冠心病研究

急性心肌梗死并發(fā)的急性腎損傷對(duì)患者住院期間發(fā)生主要不良心臟事件的影響

蔡宗群，郭舜奇，廖清高

目的：探討急性心肌梗死（AMI）并發(fā)的急性腎損傷（AKI）對(duì)患者住院期間發(fā)生主要不良心臟事件（MACE）的影響。

心肌梗死；腎損傷；心血管事件

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1165.)

急性心肌梗死（AMI）是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的心血管急危重癥。目前，我國(guó)有心肌梗死患者約250萬(wàn)[1]。急性腎損傷（AKI）也是臨床的危重疾病，發(fā)病率為2.38%～20%[2，3]。眾所周知，心腎關(guān)系密切，心臟或腎臟功能不全時(shí)相互影響、相互加重導(dǎo)致心腎功能急劇惡化。目前國(guó)內(nèi)外的研究較多針對(duì)入院前或入院時(shí)的腎功能狀態(tài)對(duì)AMI患者預(yù)后的影響，但AMI并發(fā)AKI對(duì)患者住院期間的主要不良心臟事件（MACE）的影響少見(jiàn)系統(tǒng)研究報(bào)告。故本研究應(yīng)用AKI網(wǎng)絡(luò)定義對(duì)AMI后發(fā)生的AKI進(jìn)行回顧性研究，以了解AKI對(duì)AMI患者住院期間發(fā)生MACE的影響，為改善這類(lèi)患者預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

研究對(duì)象：病例選取2011-01至2014-03通過(guò)我院急診科轉(zhuǎn)移到心血管內(nèi)科的患者625例，所有患者均被心內(nèi)科確診為AMI，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年全球心肌梗死再定義[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病至入院時(shí)間超過(guò)24 h、住院時(shí)間＜2 d、臨床資料不完整、慢性腎功能衰竭需行規(guī)律性透析和腎移植病例、只有1次血肌酐值檢測(cè)的病例。

依據(jù)AKI網(wǎng)絡(luò)制定的AKI診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血肌酐絕對(duì)值升高26.4 μmol/L或血肌酐較前水平增高50%；和（或）尿量減少[尿量＜0.5 ml/（kg·h），時(shí)間＞6 h]。AKI分為3期：Ⅰ期，血肌酐增加＞26.4 μmol/L或增至基線(xiàn)的150%～200%；和（或）尿量＜0.5 ml/（kg·h），時(shí)間＞6 h。Ⅱ期，血肌酐增至基線(xiàn)的200%～300%；和（或）尿量＜0.5 ml/（kg·h），時(shí)間＞12 h。Ⅲ期，血肌酐增至基線(xiàn)的300%以上或血肌酐≥354 μmol/L，且急性增加≥44 μmol/L ；和（或）尿量＜0.3 ml/（kg·h），時(shí)間＞24 h或無(wú)尿12 h。AMI部位定義：根據(jù)Fuller等[6]方法，將全部患者分為前壁梗死和下壁梗死。心肌梗死面積計(jì)算：Selvester QRS記分法判定心肌梗死面積。估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）：采用MDRD簡(jiǎn)化公式算[7]：eGFR [ml/（min·1.73m2）]=186×（血肌酐）-1.154×（年齡）-0.203×0.742（女性）。住院期間MACE定義：住院期間發(fā)生的心原性死亡、再發(fā)心肌梗死、梗死后心絞痛、急性左心衰竭發(fā)作或心功能惡化、惡性心律失常、心原性休克。惡性心律失常：心室顫動(dòng)或心臟驟停、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏等。

分組：根據(jù)住院期間有無(wú)發(fā)生AKI分為AKI組86例及無(wú)AKI組539例，根據(jù)AKI網(wǎng)絡(luò)的AKI分期標(biāo)準(zhǔn)將AKI組患者又分為AKIⅠ期45例、Ⅱ期27例、Ⅲ期14例。根據(jù)AKI患者入院時(shí)腎功能狀態(tài)分為腎功能正常組61例[eGFR≥90 ml/（min·1.73m2）]與腎功能不全組25例[eGFR＜90 ml/（min·1.73m2）]。

資料收集：回顧分析入院病例，詳細(xì)記錄患者的性別、年齡、吸煙史、既往病史、入院診斷、出院診斷、入院血壓和心率、入院時(shí)以及住院期間各項(xiàng)生化檢查結(jié)果、住院期間的藥物治療、再灌注治療、心肌梗死部位、心肌梗死面積、MACE發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)分析：采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法檢驗(yàn)。預(yù)后危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。雙側(cè)P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組患者臨床資料比較

AKI組與無(wú)AKI組臨床資料比較（表1）：AKI組的MACE發(fā)生率（59.3%）比無(wú)AKI組（16.9%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。AKI各期患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較（表2）：MACE發(fā)生率隨著AKI嚴(yán)重度分期升高有逐漸增高趨勢(shì)（P＜0.05）。在AKI患者中MACE發(fā)生率在入院時(shí)腎功能正常組（59%，36/61）及腎功能不全組（60%，15/25）之間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較?

表1 兩組患者臨床資料比較?

注：AKI：急性腎損傷；eGFR：估算腎小球?yàn)V過(guò)率；cTnI：心肌肌鈣蛋白I；LVEDD：左心室舒張末徑；LAD ：左心房前后徑；ACEI： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；MACE：主要不良心臟事件

臨床指標(biāo) AKI組 (n=86) 無(wú)AKI組 (n=539) P值年齡 (歲) 71.3±10.7 60.2±11.5 0.027男性[例 (%) ] 49 (56.9) 300 (55.7) 0.081吸煙史[例 (%) ] 41 (47.7) 230 (42.7) 0.745糖尿病[例 (%) ] 34 (39.5) 122 (22.6) 0.031高血壓病[例 (%) ] 35 (40.7) 223 (41.4) 0.653血脂異常[例 (%) ] 21 (24.4) 132 (24.5) 0.927慢性腎臟疾病[例 (%) ] 7 (8.1) 13 (2.4) 0.029入院心率 (次/min) 87.1±9.4 82.4±12.3 0.052入院收縮壓 (mmHg) 137.5±18.1 130.7±17.2 0.051入院舒張壓 (mmHg) 78.5±12.8 77.9±15.6 0.155入院血肌酐 (μmol/L) 158.11±74.12 119.15±85.46 0.042入院eGFR[ml/ (min·1.73m2)] 88.5±17.3 63.9±22.5 0.039入院cTnI (ng/ml) 22.35±21.91 13.41±16.77 0.007梗死部位[例 (%) ]前壁 37 (43.0) 211 (39.1) 0.557下壁 49 (57.0) 328 (60.9) 0.492梗死面積 (%) 21.2±7.3 14.1±6.8 0.023 LVEDD (mm) 49.8±5.6 49.4±6.9 0.855 LAD (mm) 34.2±5.0 31.9±7.6 0.079左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 48.9±7.2 56.2±4.3 0.048再灌注治療[例 (%) ] 57 (66.3) 421 (78.1) 0.051藥物治療[例 (%) ]硝酸酯制劑 68 (79.1) 405 (75.1) 0.242他汀類(lèi) 73 (84.9) 450 (83.5) 0.493 ACEI或ARB 66 (76.7) 434 (80.5) 0.548抗血小板抑制劑 77 (89.5) 483 (89.6) 0.962 β受體阻滯劑 55 (63.9) 368 (68.3) 0.057 MACE [例 (%) ] 51 (59.3) 91 (16.9) 0.003

表2 AKI各期患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較[例(%) ]

2.2AMI患者發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析（表3）

校正了性別、吸煙史、糖尿病、高血壓病、血脂異常、慢性腎臟疾病、入院心率、入院收縮壓、入院舒張壓、入院血肌酐、入院eGFR、 、梗死部位、左心室舒張末徑（LVEDD）、左心房前后經(jīng)（LAD）、左心室射血分?jǐn)?shù)、再灌注治療、藥物治療等因素后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、梗死面積、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）和AKI等變量是患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 AMI患者發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析

2.3不同AKI分期患者發(fā)生MACE的多因素Logistic回歸分析

根據(jù)不同AKI分期，采用Logistic逐步回歸分析在調(diào)整了年齡、性別、吸煙史、糖尿病、高血壓病、血脂異常、慢性腎臟疾病、入院心率、入院收縮壓、入院舒張壓、入院血肌酐、入院eGFR、入院cTnI 、梗死部位、梗死面積、LVEDD 、LAD、左心室射血分?jǐn)?shù)、再灌注治療、藥物治療等因素后發(fā)現(xiàn)：隨著AKI分期增高，發(fā)生MACE的危險(xiǎn)度越高，Ⅲ期及Ⅱ期與Ⅰ期比較，發(fā)生MACE的比值比（OR）95%可信區(qū)間（CI）分別為1.68（1.14～1.69）和2.01（1.35～1.84），P均＜0.05。

3 討論

心血管疾病和腎臟疾病二者除了有著眾多共同的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，還有許多共同的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，而且腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是兩者事件鏈的共同信號(hào)傳導(dǎo)途徑[8]。兩者在疾病發(fā)展中互為因果，構(gòu)成惡性循環(huán)，加速病情惡化。國(guó)外研究顯示：AMI患者發(fā)生AKI是影響長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。另有一些針對(duì)AMI患者發(fā)生AKI危險(xiǎn)因素的研究[10-12]。國(guó)內(nèi)已有對(duì)腎損傷防治的研究報(bào)告[13]。但AMI后并發(fā)AKI對(duì)住院期間發(fā)生 MACE的影響未見(jiàn)系統(tǒng)研究報(bào)告。故本研究針對(duì)這一目的進(jìn)行探索。在急性狀態(tài)下評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）困難且不可靠，AKI網(wǎng)絡(luò)診斷標(biāo)準(zhǔn)不再使用GFR作為標(biāo)準(zhǔn)而是以血肌酐和尿量作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定AKI的診斷時(shí)間窗為 48 h，強(qiáng)調(diào)了血肌酐的動(dòng)態(tài)化，降低了對(duì)肌酐基礎(chǔ)值的要求（血肌酐升高絕對(duì)值＞26.4 μmol/L ），并以尿量作為診斷指標(biāo)之一，提高了診斷的敏感性，使臨床早期、快捷干預(yù)提供了可行性。因此本研究首次應(yīng)用AKI網(wǎng)絡(luò)定義來(lái)研究AKI對(duì)AMI患者住院期間預(yù)后的影響。

AMI患者住院后并發(fā)AKI的發(fā)病率為7.1%～30%[10、14-17]。本研究AKI的發(fā)生率為13.8%。由于不同的臨床醫(yī)師對(duì)AKI的重視程度不一樣，部分患者發(fā)生了輕度血肌酐升高而可能沒(méi)有引起臨床醫(yī)師重視，整個(gè)住院過(guò)程中只有1次血肌酐檢查結(jié)果，這些患者中不排除有AKI發(fā)生，因此本研究AKI發(fā)病率可能會(huì)被低估。AKI與MACE密切相關(guān)的確切機(jī)制尚不明確，可能通過(guò)多種因素如尿毒素積聚、電解質(zhì)紊亂、炎性因子異常、水鈉潴留、代謝性酸中毒等影響AMI患者發(fā)生MACE。急性腎損傷患者因?yàn)楦鞣N因素引起腎內(nèi)缺血改變，造成腎小管上皮細(xì)胞和腎血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，出現(xiàn)腎小管阻塞、腎小球?yàn)V液反漏和腎內(nèi)血管收縮，導(dǎo)致GFR的急劇降低及腎臟排鈉機(jī)制的損傷而出現(xiàn)水、鈉潴留；急性腎損傷時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活引起血管收縮、血壓增高也可加重心臟負(fù)荷，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可損害心肌結(jié)構(gòu)及惡性心律失常；激素分泌失調(diào)和炎性因子異常等可通過(guò)多種機(jī)制影響心臟功能，導(dǎo)致心臟損傷。

Lafrance等[18]回顧性分析了864 933例出院后存活期大于或等于90 d的退伍軍人，結(jié)果顯示，AKI患者的遠(yuǎn)期生存率顯著低于非AKI患者，且隨著AKI嚴(yán)重程度的加重，患者遠(yuǎn)期生存率也隨之下降。本研究也顯示，AKI嚴(yán)重度分期影響AMI患者住院期間MACE的發(fā)生率。本研究AKI患者中Ⅰ期占了多數(shù)（51.8%），盡管這部分患者腎功能損傷程度比較輕，臨床癥狀尚不明顯，如果不進(jìn)行腎功能監(jiān)測(cè)，則容易被漏診，進(jìn)而可能進(jìn)展至中重度AKI而增加患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)師在診治AMI過(guò)程中密切觀察患者腎功能變化，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到血肌酐輕微升高意義重大, 而不能將其歸為實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)差異。

既往研究顯示，患者入院前腎功能狀態(tài)是AMI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19-21]。但已發(fā)生AKI患者，入院時(shí)不同腎功能狀態(tài)對(duì)MACE發(fā)生率的影響卻未見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)告。針對(duì)這一問(wèn)題，本研究根據(jù)AKI患者入院時(shí)腎功能狀態(tài)進(jìn)行分組比較研究。本研究顯示，對(duì)于已發(fā)生AKI患者，入院時(shí)腎功能狀態(tài)沒(méi)有顯著影響MACE發(fā)生。因此，對(duì)于AMI患者入院時(shí)無(wú)論腎功能狀態(tài)如何，發(fā)生AKI后應(yīng)一樣高度重視。

綜上所述，本研究首次顯示，AKI是AMI患者住院期間發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；隨著AKI分期增高，AMI發(fā)生MACE的危險(xiǎn)度越高；對(duì)于已發(fā)生AKI患者，入院時(shí)腎功能狀態(tài)無(wú)顯著影響MACE發(fā)生。因此，臨床醫(yī)師在診治AMI過(guò)程中應(yīng)積極防治AKI，不僅要重視入院時(shí)有腎功能不全患者，對(duì)于腎功能正?；颊咭矐?yīng)高度重視，應(yīng)密切觀察患者腎功能變化，充分認(rèn)識(shí)到血肌酐輕微升高意義重大，對(duì)于AMI患者入院后應(yīng)早期進(jìn)行血肌酐監(jiān)測(cè)，盡早識(shí)別AKI高危患者、重點(diǎn)干預(yù)，積極防治AKI以改善患者預(yù)后。

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Impact of Acute Myocardial Infarction Concurrent Acute Kidney Injury on Major Adverse Cardiac Events Occurrence During Hospitalization

CAI Zong-qun, GUO Shun-qi, Liao Qing-gao.
Department of Emergency, Central Hospital of Shantou, Shantou (515031), Guangdong, China

CAI Zong-qun, Email: caizq08@aliyun.com

Objective: To investigate the impact of acute myocardial infarction (AMI) concurrent acute kidney injury (AKI) on major adverse cardiac events (MACE) occurrence during hospitalization.Methods: A total of 625 AMI patients treated in our hospital from 2011-01 to 2014-03 were retrospectively studied. According to AKI incidence, the patients were divided into 2 groups: AKI group, n=86 and Non-AKI group, n=539. Based on AKI network (AKIN) criteria, AKI group was further divided into 3 subgroups as AKI-I subgroup, n=45, AKI-II subgroup, n=27, AKI-III subgroup, n=14; based on renal function at admission, AKI group was divided into another set of 2 subgroups as Normal renal function subgroup [(eGFR≥90 ml/(min·1.73m2)], n=61 and Renal dysfunction subgroup [(eGFR＜90/(min·1.73m2)], n=25. The incidence of MACE was compared among diferent groups and the risk factors for MACE occurrence in AMI patients during hospitalization were studied by multivariate Logistic regression analysis.Results: The incidences of MACE in AKI group and Non-AKI group was (59.3% vs 16.9%), P＜0.05; in Normal renal function subgroup and Renal dysfunction subgroup was (59% vs 60%), P＞0.05. Multivariate Logistic regression analysis showed that AKI was the independent risk factor for MACE occurrence in AMI patients; elevated AKI stages wereaccompanied with the higher incidence of MACE accordingly, compared with AKI-I subgroup, the incidences of MACE in AKI-III subgroup and AKI-II subgroup were as (OR=1.68, 95% CI 1.14-1.69), P＜0.05 and (OR=2.01, 95% CI 1.35-1.84), P＜0.05 respectively.Conclusion: AKI was closely related to MACE occurrence in AMI patients, efectively preventing AKI may improve the prognosis in relevant patients.

Myocardial infarction; Kidney injury; Major adverse cardiac events

2016-03-13）

（編輯：王寶茹）

515031 廣東省，汕頭市中心醫(yī)院 急診內(nèi)科

蔡宗群 主治醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病和心力衰竭方面研究 Email：caizq08@aliyun.com 通訊作者：蔡宗群

R54

A

1000-3614（2016）12-1165-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.12.005

方法：回顧性分析2011-01至2014-03我院住院的AMI患者625例。根據(jù)住院期間有無(wú)發(fā)生AKI分為AKI組86例及無(wú)AKI組539例。根據(jù)AKI網(wǎng)絡(luò)的AKI分期標(biāo)準(zhǔn)將AKI組患者又分為AKIⅠ期45例、Ⅱ期27例、Ⅲ期14例。根據(jù)AKI患者入院時(shí)腎功能狀態(tài)分為腎功能正常組61例[估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)≥90 ml/（min·1.73m2）]與腎功能不全組25例[eGFR＜90 ml/（min·1.73m2）]。比較不同分組間MACE發(fā)生情況，采用多元Logistic回歸分析影響AMI患者住院期間發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。

結(jié)果：AKI組的MACE發(fā)生率（59.3%，51/86）比無(wú)AKI組（16.9%，91/539）較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但在發(fā)生AKI患者中MACE發(fā)生率在入院時(shí)腎功能正常組（59%，36/61）及腎功能不全組（60%，15/25）之間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，AKI是AMI患者發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且隨著AKI分期增高，發(fā)生MACE的危險(xiǎn)度越高，Ⅲ期及Ⅱ期與Ⅰ期比較，發(fā)生MACE的比值比（OR）95%可信區(qū)間（CI）分別為1.68（1.14～1.69） 和2.01（1.35～1.84），P均＜0.05。

結(jié)論：AKI與患者發(fā)生MACE可能存在密切相關(guān)，防治AKI可改善患者預(yù)后。