王永志++陳寶師++張忠

[摘要] 醫(yī)學(xué)學(xué)科亞專業(yè)化分極大提升了疾病的診治水平和學(xué)科發(fā)展，但同時也給臨床研究生培養(yǎng)工作帶來了新挑戰(zhàn)。本文結(jié)合首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科高度亞專業(yè)劃分后臨床研究生培養(yǎng)工作的實(shí)踐，認(rèn)為可以通過建立“導(dǎo)師指導(dǎo)小組”制度，體現(xiàn)因材施教；堅(jiān)持定期集體學(xué)習(xí)制度，培養(yǎng)臨床科研思維；倡導(dǎo)課題合作，拓展研究生個人發(fā)展空間，以適應(yīng)學(xué)科發(fā)展模式的變化，培養(yǎng)出臨床實(shí)踐能力與學(xué)術(shù)資質(zhì)兼?zhèn)涞膹?fù)合型醫(yī)學(xué)人才。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)研究生；醫(yī)學(xué)教育；亞專業(yè)；神經(jīng)外科

[中圖分類號] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（a）-0120-03

Thoughts on the cultivation of neurosurgery postgraduates under the mode of subspecialization of clinical medicine

WANG Yongzhi1，2 CHEN Baoshi1 ZHANG Zhong1

1.Department of Neurosurgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.Beijing Neurosurgical Institute， Beijing 100050， China

[Abstract] The subspecialization of medical subjects has greatly promoted the level of diagnosis and treatment of the diseases and academic development， but it also brings new challenges to the cultivation of clinical postgraduates. Based on the practice under highly subprofessional division of neurosurgery in Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， this article recommends the better strategies： to establish "tutor group" system to suit the special requirements of each individual； carry out regular collective learning system to train the ability of clinical medical science research； and propose project cooperation to expand the personal development space， so as to adapt to the change of the mode of subspecialization， and cultivate recombination talents with clinical practice ability and academic quality at the same time.

[Key words] Medical postgraduates； Medical education； Subspecialization； Neurosurgery

醫(yī)學(xué)學(xué)科亞專業(yè)化是指在臨床醫(yī)學(xué)三級學(xué)科分類基礎(chǔ)上再進(jìn)一步細(xì)分成若干亞專業(yè)。學(xué)科亞專業(yè)劃分是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識爆炸式增長、技術(shù)不斷進(jìn)步和診療更新的必然結(jié)果，學(xué)科亞專業(yè)化的醫(yī)學(xué)模式有利于提升對患者的診治水平和促進(jìn)學(xué)科向縱深發(fā)展。然而，學(xué)科發(fā)展模式的變革也給當(dāng)前研究生培養(yǎng)工作帶來了新的挑戰(zhàn)。

神經(jīng)外科是醫(yī)學(xué)三級學(xué)科，也是臨床醫(yī)學(xué)中最年輕、最復(fù)雜而又發(fā)展最迅猛的一門學(xué)科，其快速的發(fā)展，除了得益于近年神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的新技術(shù)、新材料以及新研究成果的不斷涌現(xiàn)與革新，更與其實(shí)施高度的亞專業(yè)劃分模式密切相關(guān)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是神經(jīng)外科是亞專業(yè)劃分實(shí)施較早的國內(nèi)規(guī)模最大的神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療中心，本文將結(jié)合我院臨床研究生培養(yǎng)的實(shí)踐情況，探討學(xué)科高度亞專業(yè)劃分背景下研究生培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變。

1 神經(jīng)外科亞專業(yè)劃分現(xiàn)狀

20世紀(jì)90年代，國際神經(jīng)外科開始向亞專科方向發(fā)展[1]。近20年來，隨著國內(nèi)各大醫(yī)院神經(jīng)外科規(guī)模的快速擴(kuò)大，紛紛走上了亞專業(yè)發(fā)展的改革模式，從某種程度上，亞?？苿澐值陌l(fā)展模式成為神經(jīng)外科加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)專業(yè)技術(shù)向高、新、尖發(fā)展的必有之路。目前神經(jīng)外科學(xué)的主要亞?？朴猩窠?jīng)腫瘤、神經(jīng)創(chuàng)傷、血管神經(jīng)外科（又分為血管內(nèi)和血管外）、脊髓脊柱疾病、功能神經(jīng)外科、小兒神經(jīng)外科、放射神經(jīng)外科等。我院作為國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，進(jìn)一步根據(jù)手術(shù)部位的特殊性以及某些較為特殊的單病種，開設(shè)了更為細(xì)化的神經(jīng)外科亞專業(yè)，如神經(jīng)腫瘤再劃分為腦干顱底亞科、幕上腫瘤科、腦膠質(zhì)瘤綜合治療中心和垂體腺瘤治療組，血管神經(jīng)外科又分為缺血性血管病和出血性血管病科等。事實(shí)證明，高度亞?？苿澐帜Ｊ綐O大地適應(yīng)和滿足了患者的治療需求，促進(jìn)了神經(jīng)外科臨床和研究水平的快速發(fā)展。

2 亞專業(yè)化對研究生培養(yǎng)的挑戰(zhàn)

醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的目標(biāo)是能夠獨(dú)立從事一般臨床工作，而且在某一方面有所專長的人才[2-4]。高度亞專業(yè)劃分后的一個顯著結(jié)果是知識量的成倍增長，尤其是對于神經(jīng)外科——這個當(dāng)前發(fā)展最為迅速的學(xué)科，新技術(shù)、新材料和新研究成果的不斷涌現(xiàn)和革新，而研究生的學(xué)習(xí)時間有限，高度亞專業(yè)劃分勢必會削弱研究生對學(xué)科基本知識的掌握。另一方面，在亞專業(yè)劃分背景下，導(dǎo)師們的診療范圍也走向高度專業(yè)化，診療病種較為單一，研究生跟隨導(dǎo)師進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)工作時遇到的病種也就十分有限，這就給研究生全面熟悉和掌握神經(jīng)外科診療常規(guī)和手術(shù)技能造成了困難。

從研究生畢業(yè)后個人發(fā)展需求來看，當(dāng)前的神經(jīng)外科研究生畢業(yè)后并不都能進(jìn)入大型三甲醫(yī)院從事高度亞專業(yè)化的工作，尤其是碩士層次的研究生，相當(dāng)一部分畢業(yè)后將進(jìn)入地市級醫(yī)院或二級醫(yī)院工作。由于當(dāng)前我國專科醫(yī)師培訓(xùn)制度尚處于起步階段，如果研究生階段只在亞專業(yè)范圍內(nèi)學(xué)習(xí)和實(shí)踐，勢必會影響其日后的臨床工作和個人發(fā)展。例如亞專業(yè)為腦干顱底腫瘤的研究生，如果不熟悉顱腦創(chuàng)傷和出血性腦血管病的救治，畢業(yè)后相當(dāng)一段時期內(nèi)的臨床工作將面臨一定的困難，因?yàn)槎夅t(yī)院神經(jīng)外科面臨的主要的疾病是顱腦創(chuàng)傷和出血性腦血管病，而腦干顱底腫瘤病例相對較少，結(jié)果違背了研究生教育的初衷。因此，如何平衡基本知識學(xué)習(xí)和專門知識學(xué)習(xí)，達(dá)到研究生的培養(yǎng)目標(biāo)，是學(xué)科高度亞專業(yè)劃分后亟需解決的問題[5-6]。

3 亞專業(yè)化模式下研究生培養(yǎng)模式的思考與實(shí)踐

3.1 建立導(dǎo)師組培養(yǎng)制度，體現(xiàn)因材施教

導(dǎo)師制是醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)普遍采用的模式，學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)很大程度上取決于導(dǎo)師的知識內(nèi)涵[7]。高度亞專業(yè)化模式下造成導(dǎo)師的診療范圍縮窄，傳統(tǒng)的“師傅帶徒弟”的培養(yǎng)方式就不能達(dá)到神經(jīng)外科研究生對臨床綜合能力培養(yǎng)方面的要求[8]。鑒于這種變化，我院較早建立了“導(dǎo)師指導(dǎo)小組”的培養(yǎng)模式，旨在打破研究生知識結(jié)構(gòu)的局限性，體現(xiàn)“綜合”和“專科”并重的培養(yǎng)理念。第一導(dǎo)師負(fù)責(zé)下的導(dǎo)師組包括2～3名副導(dǎo)師，副導(dǎo)師的遴選不僅要求其業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富、年資中級職稱以上，還要考慮不同研究生個體的具體情況，做到因材施教。

根據(jù)研究生已有的知識結(jié)構(gòu)，確定導(dǎo)師組成員構(gòu)成。神經(jīng)外科研究生存在學(xué)習(xí)和工作經(jīng)歷的差異，一部分來源于應(yīng)屆本科畢業(yè)生，他們基礎(chǔ)知識扎實(shí)，接受能力較強(qiáng)，但缺乏神經(jīng)外科臨床經(jīng)驗(yàn)；另一部分來源于有一定神經(jīng)外科工作經(jīng)歷的臨床醫(yī)生。這兩類研究生的共性是他們都缺乏科研經(jīng)驗(yàn)和科研意識[4，9]。因此，導(dǎo)師組中均包括一名科研副導(dǎo)師，對于前者，科研副導(dǎo)師主要來自學(xué)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)院或北京市神經(jīng)外科研究所，著重引導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的學(xué)科交叉，發(fā)揮應(yīng)屆生思維活性的優(yōu)勢，體現(xiàn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究理念，同時有助于提升臨床與基礎(chǔ)雙邊導(dǎo)師隊(duì)伍的整體水平，臨床與基礎(chǔ)相互促進(jìn)[10-11]。鑒于應(yīng)屆生神經(jīng)外科臨床知識薄弱，導(dǎo)師組還包括1～2名從事其他亞專科的高年資神經(jīng)外科醫(yī)師，指導(dǎo)研究生能夠較為全面地掌握神經(jīng)外科臨床技能，例如第一導(dǎo)師為腦干顱底亞專業(yè)的研究生，可配備幕上腫瘤和顱腦創(chuàng)傷專業(yè)的臨床副導(dǎo)師。對于已有若干年臨床經(jīng)歷的研究生，著重加強(qiáng)臨床科研訓(xùn)練，注重循證醫(yī)學(xué)理念的培養(yǎng)，副導(dǎo)師需具有較為豐富的臨床研究經(jīng)歷，善于從日常診療過程中提煉臨床科研問題，通過定期面對面指導(dǎo)的形式，引導(dǎo)研究生文獻(xiàn)挖掘能力，并從科研的角度設(shè)計(jì)合理的臨床研究方案，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)理念下臨床研究能力的培養(yǎng)[12-13]。

3.2 堅(jiān)持定期集體學(xué)習(xí)制度，拓寬視野，培養(yǎng)臨床科研思維

獨(dú)立科研能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的重要方面。了解正規(guī)的科學(xué)研究方法，對培養(yǎng)臨床科研興趣、科研意識和科研思維極其重要[13-15]。針對高度亞專業(yè)化模式下研究生專業(yè)知識面狹窄、研究方向集中和思維局限問題，基于筆者及所在研究團(tuán)隊(duì)的切身實(shí)踐，認(rèn)為可以實(shí)施定期（每周）集中文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，主題涉及血管、腫瘤、顱底、功能、外傷等神經(jīng)外科各領(lǐng)域，以及學(xué)科相關(guān)的神經(jīng)影像、神經(jīng)病理等，體現(xiàn)神經(jīng)外科目前各亞專業(yè)臨床研究熱點(diǎn)和新進(jìn)展，從而拓寬研究生的知識廣度，逐漸養(yǎng)成臨床科研思維。每次集體學(xué)習(xí)前1～2周，由研究生導(dǎo)師或副導(dǎo)師確定2～3個討論主題，由2～3名研究生完成相關(guān)主題的文獻(xiàn)挖掘、整理和歸納，匯報研究歷史、現(xiàn)狀和熱點(diǎn)問題，并結(jié)合本單位實(shí)際臨床和研究條件，提出研究選題和研究思路。

通過臨床問題導(dǎo)向的集中文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，能夠引導(dǎo)研究生觸類旁通地了解正規(guī)的科學(xué)研究方法，對培養(yǎng)臨床科研興趣、科研意識和科研思維，具體作用體現(xiàn)在①引導(dǎo)研究生關(guān)注其研究方向的最新進(jìn)展；②提高研究生文獻(xiàn)分析能力，培養(yǎng)批判式閱讀技巧；③實(shí)例學(xué)習(xí)研究設(shè)計(jì)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、論文書寫等技巧；④使研究生形成科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)理念；⑤培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)的興趣和能力[16-17]?；趯?shí)踐體會，高質(zhì)量的集中學(xué)習(xí)需要注意以下方面：一是保證師組成員尤其是學(xué)科帶頭人的現(xiàn)場參與，高水平專家的出席和現(xiàn)場點(diǎn)評不僅能提高文獻(xiàn)學(xué)習(xí)的深度和廣度，而且對增加出勤率、鼓勵研究生發(fā)言均有作用；二是選取文獻(xiàn)質(zhì)量要高，最好是同一個主題的系列文獻(xiàn)，既有研究設(shè)計(jì)、研究方法及文章結(jié)構(gòu)經(jīng)典文獻(xiàn)，又有體現(xiàn)最新研究進(jìn)展的文獻(xiàn)，使參與者對一個研究主題有系統(tǒng)的了解與借鑒，要做到這一點(diǎn)，需要導(dǎo)師組成員在確定討論主題與文獻(xiàn)挖掘階段的引導(dǎo)與幫助。

3.3 倡導(dǎo)課題交叉與合作的科研導(dǎo)向，拓展研究生個人發(fā)展空間

既要完成繁多的臨床技能學(xué)習(xí)，又要做科研，完成臨床研究能力的培養(yǎng)任務(wù)，這對神經(jīng)外科臨床研究生的時間與精力是個不小的挑戰(zhàn)[18-19]。提高科研效率是解決該問題的最佳途徑。課題研究是個系統(tǒng)工程，一項(xiàng)完整的課題包括科研選題、課題設(shè)計(jì)、資料收集、數(shù)據(jù)分析、論文組織與撰寫等多個環(huán)節(jié)，若要發(fā)表在SCI收錄雜志，還需要英文邏輯與表達(dá)習(xí)慣的潤色；若要完成一項(xiàng)有深度的課題研究，需進(jìn)行進(jìn)一步的機(jī)制研究，涉及一定的實(shí)驗(yàn)室工作。若要每個環(huán)節(jié)都親力親為，對臨床型研究生是巨大的挑戰(zhàn)，結(jié)果很可能是臨床和科研都做不好。

通過課題合作能夠較好地解決該矛盾。實(shí)際上，現(xiàn)代臨床研究中的一些環(huán)節(jié)已開始從醫(yī)務(wù)人員手中逐漸分離出來，交由相關(guān)專業(yè)人員承擔(dān)，如建立數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)計(jì)分析、質(zhì)量控制、倫理管理等。這些變化將醫(yī)務(wù)人員從大量繁瑣的重復(fù)性工作中解放出來，使他們能夠?qū)⒂邢薜臅r間精力投入到最重要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而提高臨床研究的質(zhì)量和效率。多學(xué)科人員參與既有利于將不同學(xué)科的理論、方法和技術(shù)融入臨床研究，又有利于通過人力資源優(yōu)化配置提高臨床研究整體效率，是臨床研究組織形式的發(fā)展方向。一項(xiàng)臨床醫(yī)師主導(dǎo)的臨床研究，最核心的環(huán)節(jié)是確定臨床研究的出發(fā)點(diǎn)（科研選題）和課題設(shè)計(jì)。筆者所在的以國家神經(jīng)外科中心為研究平臺的研究課題，多涉及更深入的疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制研究，在先前的文章中[9]，筆者提出安排研究生在神經(jīng)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行短期的實(shí)驗(yàn)室工作，熟悉醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的工作程序，了解常用的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，并以此為契機(jī)創(chuàng)造與專職基礎(chǔ)研究老師和研究生合作的機(jī)會，通過課題分工，節(jié)約時間與精力投入成本，提高研究效率[20-22]。培養(yǎng)臨床研究生課題交叉與合作的研究模式，有利于研究生畢業(yè)工作后繼續(xù)開展臨床研究工作，拓展個人發(fā)展空間。

4 小結(jié)

學(xué)科高度亞專業(yè)化給臨床研究生培養(yǎng)工作帶來了一定挑戰(zhàn)，筆者認(rèn)為可以通過建立導(dǎo)師組培養(yǎng)制度，體現(xiàn)因材施教；堅(jiān)持定期集體學(xué)習(xí)制度，培養(yǎng)臨床科研思維；倡導(dǎo)課題合作，拓展研究生個人發(fā)展空間，以適應(yīng)學(xué)科發(fā)展模式的變化，培養(yǎng)出臨床實(shí)踐能力與學(xué)術(shù)資質(zhì)兼?zhèn)涞膹?fù)合型醫(yī)學(xué)人才。

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（收稿日期：2016-05-03 本文編輯：程 銘）