侯卿

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

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陰式與腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)的臨床比較

侯卿

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

目的 探討和比較陰式(TVH)和腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)(LAVH)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)TVH與LAVH患者各20例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 LAVH組和TVH組各20例， TVH組患者的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，TVH組的住院天數(shù)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間與LAVH組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 LAVH、TVH的臨床效果均較滿意，TVH操作方便、費(fèi)用較低，但其適應(yīng)證局限，LAVH則拓寬了其適應(yīng)證，故臨床上需要根據(jù)患者具體病情、經(jīng)濟(jì)情況和個(gè)人意愿選擇適合的手術(shù)方案。

陰式全子宮切除術(shù)；腹腔鏡；臨床應(yīng)用價(jià)值

全子宮切除術(shù)是婦科常見(jiàn)的手術(shù)之一，以往常采用經(jīng)腹全子宮切除。陰式全子宮切除術(shù)(Vaginal total hysterectomy，TVH)不同于傳統(tǒng)的經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，它是經(jīng)陰道進(jìn)行子宮或附件切除的一種手術(shù)方式，不必做腹部切口，其手術(shù)效果好、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)易被患者接受，常用于脫垂子宮，其臨床適應(yīng)證局限，腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)是指陰式子宮切除術(shù)經(jīng)陰道困難的步驟在腹腔鏡下完成，拓寬了TVH的適應(yīng)證。為了進(jìn)一步研究和比較陰式和腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)對(duì)40例行子宮切除術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對(duì)象均為蕪湖市中醫(yī)院自2013年10月至2016年10月住院收治的行子宮切除術(shù)的患者，共40例，按照自愿、對(duì)照的原則分為L(zhǎng)AVH組(20例)和TVH組(20例)，年齡40～83歲，LAVH組平均年齡(50.55±13.45)歲，TVH組平均年齡(66.65±17.65)歲。兩組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者的體質(zhì)量、子宮大小、孕產(chǎn)次等比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者或近親屬均簽署了知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均取膀胱截石位，常規(guī)消毒和鋪巾，氣管插管，全麻后行手術(shù)切除[1]。

1.2.1 TVH組 用絲線將兩側(cè)小陰唇固定在大陰唇外側(cè)皮膚上以暴露視野。用宮頸鉗夾持宮頸向下?tīng)恳?；于宮頸兩側(cè)結(jié)締組織內(nèi)注入生理鹽水約20 mL(含10 U縮宮素)形成水墊，用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)出小便并探及膀胱附著宮頸下緣，與其下方約0.5 cm做宮頸環(huán)形切口。然后，用食指進(jìn)行鈍性分離患者宮頸間隙與直腸窩宮頸間隙，打開(kāi)前后腹膜，分別用絲線作標(biāo)記，鉗切雙側(cè)主骶韌帶，7號(hào)絲線縫扎斷端，平子宮峽部切子宮雙側(cè)動(dòng)靜脈，7號(hào)絲線縫扎斷端，圓韌帶鉤進(jìn)腹腔，鉤出左側(cè)圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，鉗切之，7號(hào)絲線雙重縫扎，同法處理右側(cè)。然后從陰道將切除的子宮取出。將盆底腹膜及陰道殘端連續(xù)鎖邊縫合，陰道放置碘仿紗卷，24 h后取出，留置導(dǎo)尿管。對(duì)于宮體較大的患者，對(duì)子宮性宮體矢狀面切開(kāi)并翻出，若存在凸出肌瘤，建議先進(jìn)行肌瘤剝除處理[2]。

1.2.2 LAVH組 取臍下緣作10 mm橫行切口，氣腹針穿刺成功后建立CO2氣腹，換用10 mm套管錐穿刺入腹，置入腹腔鏡，直視下左下腹、右下腹作10 mm、5 mm切口，用相應(yīng)套管錐穿刺入腹，放置簡(jiǎn)易舉宮器在陰道操縱子宮，然后，采取雙極電凝切斷其雙側(cè)的圓韌帶和輸卵管峽部以及卵巢固有韌帶與闊韌帶。然后轉(zhuǎn)陰式手術(shù)，按照陰式全子宮切除術(shù)手法進(jìn)行操作。子宮切除后，用生理鹽水沖洗盆腔，必要時(shí)可放置防黏連劑以預(yù)防盆腔黏連，觀察盆腹腔無(wú)活動(dòng)性出血后，取出器械，排凈CO2氣體，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和比較兩組患者病情、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況(如肛門排氣時(shí)間、陰道殘端愈合情況等)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者原發(fā)病類型比較 LAVH組20例，包括子宮肌瘤9例，子宮腺肌病2例，功能失調(diào)性子宮出血2例，子宮脫垂5例，宮頸病變2例；TVH組20例，包括子宮肌瘤2例，子宮腺肌病1例，子宮脫垂16例，宮頸病變1例，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者原發(fā)病類型比較/例(%)

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 TVH組患者的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，與LAVH組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TVH組的住院天數(shù)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間與LAVH組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后隨訪1個(gè)月，兩組患者陰道殘端均愈合較好，未見(jiàn)陰道血腫、殘端息肉等并發(fā)癥。

3 討論

多發(fā)性子宮肌瘤、子宮腺肌病、頑固性宮血、子宮脫垂等是婦科常見(jiàn)疾病，若經(jīng)藥物治療效果不佳，無(wú)生育要求，子宮切除是最有效的治療方法。過(guò)去常采用經(jīng)腹全子宮切除(TAH)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)逐漸發(fā)展成熟,TVH和LAVH越來(lái)越深受醫(yī)生和患者的歡迎。

TVH將陰道作為天然的手術(shù)路徑，具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，以往僅用于子宮脫垂患者,現(xiàn)也較廣泛地用于非脫垂子宮，特別是新式陰式手術(shù)的應(yīng)用，黃淑英[3]對(duì)80例非脫垂子宮患者的臨床治療進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)新式陰式全子宮切除的臨床效果非常理想。TVH具有手術(shù)時(shí)對(duì)腹腔干擾小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低、體表無(wú)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。但因其手術(shù)視野小，易損傷子宮鄰近的器官及術(shù)后陰道出血[4]，不能同時(shí)檢查和處理腹腔內(nèi)并存病變，因此手術(shù)指征局限。LAVH可先在腹腔鏡下先了解盆腔情況，有盆腔黏連者分離黏連，有附件腫塊者可一并處理，處理子宮血管后轉(zhuǎn)入陰式手術(shù)，大大提高了陰式子宮切除的成功率，擴(kuò)大了其適應(yīng)證[5]。劉衍華等[6]、陸瑞[7]、王世紅等[8]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡陰式子宮切除術(shù)較陰式全子宮切除術(shù)的綜合療效好，其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性更高。

本研究結(jié)果顯示，TVH組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯低于腹腔組，而在住院時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意，與以上報(bào)道存在一定的差異，考慮與兩組患者的病情差異有關(guān)，TVH組患者病情相對(duì)簡(jiǎn)單，而LAVH組患者大部分合并有慢性盆腔炎病史或開(kāi)腹手術(shù)史，盆腔黏連較嚴(yán)重，腹腔鏡下分離黏連，故手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血較多。綜上所述，TVH與LAVH均能夠獲得滿意的臨床效果，均具有安全性，前者手術(shù)操作方便，對(duì)手術(shù)器械要求相對(duì)較低，但其適應(yīng)證局限，后者則擴(kuò)大了適應(yīng)證的范圍，但要求臨床醫(yī)師對(duì)腹腔鏡技術(shù)的操作熟練，且費(fèi)用較高，故臨床工作者應(yīng)根據(jù)自己對(duì)術(shù)式的掌握、患者的病情及經(jīng)濟(jì)情況，選擇創(chuàng)傷最小、恢復(fù)最快、費(fèi)用最低、最有利于病人的手術(shù)途徑。

[1] 葛偉平，陳龍，劉艷生，等．腹腔鏡輔助陰式與開(kāi)腹大子宮全切術(shù)的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(10):878-880．

[2] 劉俊艷.非脫垂子宮陰式子宮切除術(shù) 48 例臨床分析[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2014,26(18)：21-22.

[3] 黃淑英.新式非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(10)：90-91.

[4] 伍鳳莉，羅立華，申桂華，等．陰式子宮切除術(shù)適應(yīng)證及并發(fā)癥探討[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(7):439-440.

[5] 張丹，孫秀云.巨大型子宮肌瘤LAVH治療的預(yù)后效果及安全性分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016,54(3)：40-43.

[6] 劉衍華，王志敏，王巍．腹腔鏡陰式子宮切除術(shù)與陰式全子宮切除術(shù)的綜合療效比較[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(17):63-65．

[7] 陸瑞．腹腔鏡陰式子宮切除術(shù)與陰式全子宮切除術(shù)應(yīng)用于臨床的比較研究[J].中國(guó)婦幼保健，2011，26(36):5846-5847．

[8] 王世紅，盧培玲，鄭學(xué)雙.腹腔鏡陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(4):28.

Clinical comparison between vaginal and laparoscopic assisted vaginal hysterectomy

HOU Qing

(DepartmentofObstetricsandGynecology,WuhuHospitalofTraditionalChineseMedicine,Wuhu,Anhui241000,China)

Objective To explore and compare the clinical application value of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy(LAVH)and transvaginal hysterectomy(TVH).Methods Clinical data of 20 patients with TVH and 20 patients with LAVH were retrospectively analyzed.Results LAVH group and TVH group contained 20 cases for each.Patients in TVH group had shorter operation time,less blood loss.There were no significant differences in hospital stay and postoperative anal exhaust time between the two groups.Conclusions Clinical results of LAVH and TVH are satisfactory,and TVH has the advantages of convenient operation and low cost.However,it has limited indications,while LAVH extended the indications,so doctors need to choose suitable operation plan according to patients’ specific conditions,financial status and personal preferences.

Vaginal total hysterectomy;Laparoscope;Clinical application value

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.11.031

2016-04-23，

2016-07-11)