劉艷，陳述

1.北京豐臺(tái)醫(yī)院，北京 100071；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053

超聲在膽囊癌診斷中的應(yīng)用

劉艷1，陳述2

1.北京豐臺(tái)醫(yī)院，北京 100071；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053

目的對(duì)膽囊癌超聲圖像進(jìn)行回顧性分析，探討膽囊癌的超聲聲像學(xué)特征以及超聲對(duì)膽囊癌的診斷價(jià)值。方法對(duì)本院2012年1月～2015年12月收治的15例膽囊癌患者的超聲聲像圖及術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)價(jià)超聲對(duì)膽囊癌的診斷價(jià)值。結(jié)果術(shù)前膽囊癌超聲聲像圖主要表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性增厚、囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)隆起樣腫物，并多數(shù)合并膽囊結(jié)石；少數(shù)表現(xiàn)為膽囊窩內(nèi)實(shí)行腫物、膽囊結(jié)石（充滿型）。15例膽囊癌中，原位癌（Tis）2例，T1a期1例，T2期7例，T3期4例，T4期1例。結(jié)論超聲對(duì)于中晚期膽囊癌具有重要的診斷價(jià)值，但對(duì)于早期膽囊癌的識(shí)別具有一定的局限性。

膽囊癌；超聲診斷；聲像圖；鑒別診斷

膽囊癌患者的存活率至今不容樂觀，早期診斷對(duì)該病手術(shù)方法的選擇和預(yù)后的改善具有重要意義[1-2]。多數(shù)膽囊癌早期臨床癥狀不典型，與膽囊炎、膽囊結(jié)石等常見病的癥狀類似，以致于多數(shù)膽囊癌患者確診時(shí)已處于晚期階段[3]。腹部超聲是膽囊疾病的首選檢查方法，膽囊癌的聲像圖特征可為其臨床診斷提供重要依據(jù)，對(duì)于早期識(shí)別膽囊癌進(jìn)而改善其臨床預(yù)后尤為重要。筆者回顧性分析了膽囊癌的超聲聲像圖表現(xiàn)，以期發(fā)現(xiàn)膽囊癌較為特征性的表現(xiàn)，探討超聲在膽囊癌診斷中的價(jià)值。

1 材料和方法

回顧性分析2012年1月～2015年12月本院收治的15例膽囊癌患者的臨床資料和超聲檢查結(jié)果，其中男性6例，年齡55～86歲；女性9例，年齡51～75歲。就診原因包括腹部疼痛、發(fā)熱、無明顯原因體重減輕等，也有患者無明顯臨床癥狀。所有患者術(shù)前均行腹部超聲檢查，有明確的超聲診斷結(jié)果（包括周圍組織轉(zhuǎn)移情況），術(shù)后經(jīng)病理確診為膽囊癌。

2 結(jié)果

膽囊癌超聲聲像圖主要表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性增厚、囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)隆起樣腫物，且多數(shù)合并膽囊結(jié)石；少數(shù)表現(xiàn)為膽囊窩內(nèi)實(shí)性腫物、膽囊結(jié)石（充滿型）。

術(shù)后病理證實(shí)高分化腺癌1例，中分化腺癌3例，低分化腺癌8例，乳頭狀癌2例，腺棘皮癌1例。根據(jù)膽囊癌TNM分期，15例患者中原位癌（Tis）2例，其中1例超聲表現(xiàn)為囊壁不均勻增厚，腔內(nèi)腫物，囊內(nèi)多發(fā)強(qiáng)回聲后伴聲影，另1例表現(xiàn)為腔內(nèi)充滿大小不等強(qiáng)回聲后伴寬大聲影；T1a期1例，聲像圖特征為囊壁不規(guī)則增厚（圖1）；T2期7例，其中2例表現(xiàn)為腔內(nèi)腫物、囊壁局限性增厚，2例表現(xiàn)為腔內(nèi)腫物、彌漫性膽囊壁增厚，1例表現(xiàn)為膽囊內(nèi)實(shí)性腫物充填、多發(fā)強(qiáng)回聲伴聲影，1例表現(xiàn)為腔內(nèi)充滿大小不等強(qiáng)回聲后伴寬大聲影，1例腔內(nèi)不均質(zhì)中強(qiáng)回聲充填、多發(fā)強(qiáng)回聲后伴聲影；T3期4例，2例表現(xiàn)為囊壁彌漫性增厚、腔內(nèi)腫物，1例表現(xiàn)為彌漫性膽囊壁增厚伴外生性腫塊，1例表現(xiàn)為膽囊窩實(shí)性不均質(zhì)腫物；T4期1例，超聲表現(xiàn)為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。

圖1 T1a膽囊癌超聲聲像圖

3 討論

膽囊癌形態(tài)學(xué)特征多變，在本研究中膽囊癌亦具有多種超聲影像學(xué)表現(xiàn)。最常見的聲像圖特征是膽囊內(nèi)異常腫塊回聲，回聲不均質(zhì)，形態(tài)不規(guī)則；當(dāng)擴(kuò)散到肝臟周圍組織時(shí)，腫塊與肝臟組織的分界不清，應(yīng)注意與肝轉(zhuǎn)移瘤及膽管癌進(jìn)行鑒別，在本研究中只有一例患者肝內(nèi)可見轉(zhuǎn)移灶。

膽囊癌常見的超聲影像學(xué)表現(xiàn)還包括膽囊壁彌漫性或局限性增厚，該影像學(xué)特征可見于膽囊多種疾病中（如急慢性膽囊炎、膽囊腺肌癥）及其他疾病中（如肝炎、肝硬化、胰腺炎、心衰）[4]，需仔細(xì)與這些疾病進(jìn)行鑒別診斷。有研究表明，當(dāng)出現(xiàn)膽囊壁不規(guī)則非對(duì)稱性增厚超過12 mm、膽囊壁與肝臟分界不清、淋巴結(jié)腫大、膽道梗阻等聲像圖表現(xiàn)時(shí)，提示惡性腫瘤的可能性大[5]。本研究中有10例膽囊壁局限性或彌漫性增厚患者，病理結(jié)果分別為1例Tis、5例T2、3例T3、1例T4，其中1例囊壁不規(guī)則增厚、囊內(nèi)多發(fā)腫物及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，病理證實(shí)為T4期膽囊癌，另外1例彌漫性膽囊壁增厚伴外生性腫塊及肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張，病理證實(shí)為T3期膽囊癌。

此外，膽囊癌比較少見的超聲聲像表現(xiàn)為膽囊壁突出的結(jié)節(jié)樣或息肉樣中強(qiáng)回聲、邊界清晰、后方無聲影，范圍小于10 mm時(shí)與膽囊息肉及腺瘤區(qū)分較為困難，但這往往又是膽囊癌的早期表現(xiàn)。有研究報(bào)道，小于10 mm的膽囊壁贅生物也有可能發(fā)展為惡性腫瘤，因此建議不考慮息肉樣贅生物大小，當(dāng)有癥狀時(shí)均應(yīng)切除[6]。

膽囊癌的臨床表現(xiàn)不具有特異性，易誤診為急性膽囊炎，據(jù)報(bào)道約有1/5的膽囊癌患者合并急性膽囊炎，術(shù)前0%～26%膽囊癌誤診為急性膽囊炎[7]。本研究中患者就診的原因主要為腹痛，與膽囊結(jié)石、急性膽囊炎的癥狀難以區(qū)分。另外本研究中9例患者合并有膽囊結(jié)石，就本研究及相關(guān)文獻(xiàn)[8]來看，膽囊結(jié)石對(duì)膽囊壁的長(zhǎng)期慢性刺激可引起膽囊炎癥，是膽囊癌的主要相關(guān)危險(xiǎn)因素。膽囊結(jié)石有可能先引起囊壁不典型增生，隨后發(fā)展為惡性腫瘤。然而膽結(jié)石、膽囊炎較為普遍，并不能為膽囊癌的早期診斷提供較多幫助。有學(xué)者指出，無論患者是否有其他癥狀，膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚均應(yīng)作為膽囊切除的手術(shù)指征[9]。

膽囊癌早期即Tis和T1a在本研究中只有3例，其中1例Tis表現(xiàn)為囊壁不均勻增厚、囊壁贅生物、囊內(nèi)多發(fā)強(qiáng)回聲伴聲影，囊壁贅生物常常是膽囊癌的早期表現(xiàn)，需要與良性病變進(jìn)行鑒別；另外1例Tis超聲表現(xiàn)為腔內(nèi)充滿大小不等強(qiáng)回聲后伴寬大聲影，膽囊后壁、側(cè)壁、囊內(nèi)探查不滿意，誤診為膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎。1例T1a僅表現(xiàn)為囊壁不規(guī)則增厚，因膽囊的諸多良性病變均可表現(xiàn)為膽囊壁增厚，僅靠囊壁增厚診斷膽囊惡性病變較為困難。

經(jīng)腹超聲對(duì)膽囊癌早期階段的識(shí)別不具有敏感性和特異性，早期診斷的準(zhǔn)確性只有20%～30%，但對(duì)晚期診斷的準(zhǔn)確性可高達(dá)70%～80%[10]。當(dāng)膽囊和膽管均受累時(shí)，超聲診斷膽囊癌的準(zhǔn)確性能高于80%，并且能較準(zhǔn)確地測(cè)量腫瘤的大小及轉(zhuǎn)移情況，與彩色多普勒超聲結(jié)合，可以確診83%～86%的病例，但當(dāng)這些結(jié)構(gòu)受累時(shí)，已沒必要進(jìn)行手術(shù)切除[11]。

4 結(jié)論

由于膽囊癌的超聲聲像圖不具特異性，與其他良性病變難以鑒別，故膽囊癌患者在確診時(shí)往往已屬晚期。囊壁彌漫性不規(guī)則增厚、腔內(nèi)腫物多數(shù)情況下是膽囊癌晚期的超聲聲像學(xué)特征，對(duì)早期膽囊癌的診斷比較局限。不過，超聲作為膽囊病變的首選檢查方法，對(duì)膽囊病變的檢測(cè)具有重要參考價(jià)值。

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Application of Ultrasonography in Diagnosis of Gallbladder Cancers

LIU Yan1, CHEN Shu2
1.Fengtai Hospital, Beijing 100071, China；2.Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China

ObjectiveTo make a retrospective analysis of the ultrasonic image of gallbladder carcinoma so as to discuss the ultrasound features of gallbladder carcinoma and the effectiveness of application of ultrasonography in diagnosis of gallbladder cancers.MethodsThe relationship between the histology and sonographic fndings was analyzed in patients subjected to surgery for gallbladder neoplasm in the hospital during January 2012 to December 2015 so as to evaluate the effectiveness of application of ultrasonography in diagnosis of gallbladder cancers.ResultsPre-operative ultrasonographic features of gallbladder carcinoma mainly included localized or diffused thickening of the gallbladder wall, isolated or multiple cystic polypoid mass together with gallbladder stones in the majority of patients; lumps and gallbladder stones (full type) in gallbladder fossa in a minority of patients. Among 15 cases of gallbladder carcinoma, there were 2 cases in carcinoma in situ (Tis), 1 case in Stage T1a, 7 cases in Stage T2, 4 cases in Stage T3, and 1 case in Stage T4.ConclusionUltrasonography proves its great effectiveness in assessment of the advanced gallbladder carcinoma but has limited effectiveness in early diagnosis of gallbladder cancers.

gallbladder carcinoma; ultrasonic diagnosis; ultrasonography; differential diagnosis

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.06.018

1674-1633(2016)06-0075-03

2016-02-29

2016-04-13

作者郵箱：514076652@qq.com