邊詣聰，陳 蓉，秦 瓊，顧寶晨，顧繼紅，包健安，繆麗燕（蘇州大學附屬第一醫(yī)院藥學部，江蘇蘇州 215006）

·藥師與藥學服務·

品管圈在提高門診哮喘/COPD患者吸入裝置使用依從性中的應用Δ

邊詣聰＊，陳 蓉#，秦 瓊，顧寶晨，顧繼紅，包健安，繆麗燕（蘇州大學附屬第一醫(yī)院藥學部，江蘇蘇州 215006）

目的：評價品管圈（QCC）在提高門診哮喘/慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者吸入裝置使用依從性中的效果。方法：采用簡單隨機抽樣方法，選取2015年4-11月于我院門診使用噻托溴銨粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑和布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療的哮喘/COPD患者共90例，通過QCC活動分析其吸入裝置使用依從性不佳的原因，擬定臨床藥師教育、隨訪、發(fā)放教育手冊、開展微信公眾號用藥咨詢服務等對策以改善其依從性，并統(tǒng)計活動前后患者吸入裝置操作步驟評分、依從性評分和圈員的各項活動能力評分。結(jié)果：開展QCC活動后，90例門診哮喘/COPD患者的吸入裝置操作步驟評分和依從性評分分別由活動前的7.7和7.7分提高到8.8和9.3分，依從性的目標達標率為114.3%，進步率為20.8%；圈員榮譽感、責任心、自信心、QCC手法、溝通協(xié)調(diào)和團隊凝聚力等活動能力均有明顯提高。結(jié)論：QCC活動的開展有效提高了門診哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性，體現(xiàn)了臨床藥師的專業(yè)服務水平，對于提升醫(yī)院藥學服務質(zhì)量具有顯著意義。

品管圈；臨床藥師；藥學服務；哮喘；慢性阻塞性肺疾病；吸入裝置；依從性

品管圈（QCC）又稱“質(zhì)量小組”，是基層工作人員自動自發(fā)地討論、解決工作中實際問題的一種自下而上的小組活動[1]。在藥品“零差率”的大背景下，如何體現(xiàn)臨床藥師的專業(yè)價值、實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)型，是廣大臨床藥師需要思考的問題。慢性非傳染性疾?。ê喎Q“慢病”）包括心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤、哮喘和慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）等，病程長且病情遷延不愈，需要醫(yī)務人員對其進行主動管理，控制疾病發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。COPD簡稱慢阻肺，是一種常見的、以持續(xù)氣流受限為特征的可預防和治療的疾病，其發(fā)生與氣道和肺組織對有毒顆粒和氣體的慢性炎癥反應增強有關(guān)[2]。COPD患病人數(shù)多、病死率高、社會經(jīng)濟負擔重，已成為重要的社會公共衛(wèi)生問題[3]。哮喘和COPD目前尚無根治方法，對患者的治療主要通過教育、隨訪等方式對其用藥情況進行跟蹤指導，阻止或延緩肺部病變進展，防止急性加重，改善生活質(zhì)量。2015年4-11月，我院門診藥房開展QCC活動，針對哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性進行為期8個月的持續(xù)質(zhì)量改進，現(xiàn)報道如下。

1 資料來源

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后，采取簡單隨機抽樣方法，選取2015年4-11月于我院門診使用噻托溴銨粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑和布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療的哮喘/COPD患者共90例。納入標準：診斷明確；病程1個月及以上；需使用上述3種吸入藥物中的1種進行治療；年齡18～75歲；具有讀寫能力，溝通交流無障礙；知情同意并自愿接受電話隨訪的患者。排除有嚴重心、肝、腎、精神等疾病的患者。運用品管工具，對活動前后90例患者吸入裝置使用的正確性和依從性進行統(tǒng)計評分、分析與歸納。

2 QCC實施

應用七大品管工具，按照戴明環(huán)的十大步驟開展[4]，包括主題選定、計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標設定、解析、對策擬定與實施、效果確認、標準化、檢討與改進等，對患者吸入裝置使用依從性不佳的原因進行分析，并進行持續(xù)改進。

2.1 成立QCC小組

本期QCC小組共13人，其中輔導員1人，圈長1人，圈員11人。經(jīng)投票選出圈名“天可圈”和圈徽“天可盾”，其寓意是為患者鎖住健康。

2.2 主題選定

全體圈員發(fā)動頭腦風暴，結(jié)合門診藥房工作中的實際問題，擬定10個候選主題（見表1）。采用評價法從圈能力、重要性、迫切性、可行性和上級政策等5個方面進行評價[5]，每項最高5分，最低1分。其中，“圈能力”根據(jù)是否需要多個部門配合進行評分，能自行解決為5分，需多個部門配合為1分；“上級政策”根據(jù)科室是否經(jīng)常提醒進行評分，常常提醒為5分，沒聽說過為1分。評分最高的一項即為本次活動主題。最終選定本期QCC的主題為“提高門診哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性”。

表1 基于評價法的主題選定Tab 1 Theme selection based on evaluation method

該主題的選定對于患者而言，可享受到優(yōu)質(zhì)的藥學服務；對于醫(yī)院而言，可促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，提升患者的信任度與滿意度，樹立品牌效應；對于藥學部而言，可拓展藥學服務范圍；對于其他科室而言，可提高臨床工作效率，形成團隊合作長效機制；對于臨床藥師個人而言，有利于提升其藥學專業(yè)服務水平，增強其工作成就感。

2.3 計劃擬定

選定主題后，經(jīng)全體圈員討論分析，繪制活動計劃甘特圖（見圖1），遵循PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環(huán)管理法，按照3∶4∶2∶1的時間配比擬定為期8個月的活動計劃。

2.4 現(xiàn)狀把握

吸入裝置使用依從性是指患者遵從醫(yī)囑，正確使用吸入裝置，并按規(guī)定用藥的行為。結(jié)合參考文獻[6]，本圈制訂了門診哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性量表（見表2），并進行評分。總分為10分，評分≥9分為依從性較好，≤8分則為依從性不佳。調(diào)查結(jié)果顯示，我院吸入裝置使用依從性不佳的哮喘/COPD患者共47例，占52.2%。

圖1 活動計劃甘特圖Fig 1 Gantte chart of activity plan

表2 門診哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性量表Tab 2 Compliance scale of asthma/COPD outpatients handling inhaler devices

通過柏拉圖（見圖2）對患者吸入裝置使用依從性不佳的原因進行分析。結(jié)果顯示，有83.0%的患者是由于吸入裝置操作不正確或藥品不良反應造成。根據(jù)80/20法則[7]，本圈將改善重點設定為提高吸入裝置操作的正確性和降低不良反應。

圖2 門診哮喘/COPD患者吸入裝置使用依從性不佳原因分析柏拉圖Fig 2 The plato of the reasons for poor compliance of asthma/COPD outpatients handling inhaler devices

2.5 目標設定

改善前，90例哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性平均得分為7.7分，目標值[7]＝現(xiàn)況值+改善值＝現(xiàn)況值+[（標準值-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力）]＝7.7+[（10-7.7）×83.0%× 72%＝9.1分，得設定改善后的目標得分為9.1分，改善幅度為18.2%。

2.6 解析

圈員們從人、機、法、環(huán)等方面繪制魚骨圖，找出患者裝置使用依從性不佳的主要原因，根據(jù)“80/20法則”[7]經(jīng)過充分的討論與分析，對“吸入裝置操作不正確”和“藥品不良反應”進行真因驗證。

本圈針對吸入裝置的關(guān)鍵操作步驟制訂評分標準[8]，對90例門診患者吸入裝置的操作進行評分（見表3），每個步驟各1分，總分10分。結(jié)果顯示，90例患者吸入裝置操作步驟的平均得分為7.7分，其中吸入裝置使用依從性較好的患者的平均得分為8.3分，而裝置使用依從性不佳的患者的平均得分為7.3分。此外，患者的吸入裝置操作步驟評分與其依從性評分呈正相關(guān)（r＝0.83，P＜0.01），表明吸入裝置操作不正確是造成患者依從性不佳的真因。

表3 吸入裝置操作步驟評分標準Tab 3 Operation step score criterion of handling inhaler devices

通過繪制藥品不良反應發(fā)生查檢表（見表4），對34例次發(fā)生藥品不良反應的患者進行分析。經(jīng)統(tǒng)計，口干、聲音嘶啞的發(fā)生率均為10.0%，口腔潰瘍、咽喉不適、心率加快的發(fā)生率均為4.4%。其中，聲音嘶啞、口腔潰瘍、咽喉不適等不良反應可以通過正確使用吸入裝置予以避免[9]，占不良反應發(fā)生總數(shù)的50%。

表4 藥品不良反應發(fā)生查檢表Tab 4 The checklist ofADR

由此可見，除吸入裝置操作不正確外，藥品不良反應也是造成患者依從性不佳的真因。其中，50%的不良反應可通過正確的裝置操作予以避免。因此，本期QCC將改善重點設定在提高患者吸入裝置操作的正確性上。進一步分析細化可知，藥品說明書不簡潔易懂、不易判斷是否上藥成功、患者操作不規(guī)范、醫(yī)務人員指導不到位、管理制度不完善等均會造成患者吸入裝置操作的不正確。

2.7 對策擬定與實施

（1）成立哮喘/COPD慢病管理小組，指導患者使用吸入裝置。本期QCC圈員均為慢病管理小組成員，在患者取藥當日對其吸入裝置使用進行評估，并進行面對面的指導；向患者發(fā)放我院慢病管理藥師的名片，以便患者咨詢。

（2）建立臨床藥師隨訪制度，定期跟蹤患者吸入裝置的使用情況?；颊哂盟幒螅〗M成員定期對患者進行電話隨訪，考察患者的吸入裝置使用情況，指出錯漏之處，進一步指導。

（3）編制哮喘/COPD患者用藥教育手冊。將吸入裝置的操作拆分成十大關(guān)鍵步驟，由我院臨床藥師進行演示，拍攝照片，制成裝置使用手冊提供給患者。

（4）開展微信公眾號用藥咨詢服務。進一步開發(fā)科室微信公眾號的藥物咨詢功能，患者遇到問題時可通過微信及時獲得臨床藥師的幫助。科室微信公眾號定期向患者推送合理用藥相關(guān)知識，使患者獲得更好的藥學服務。

2.8 效果確認

2.8.1 有形成果 通過對策實施，90例門診患者的吸入裝置操作步驟評分由改善前的7.7分提高至8.8分，患者的吸入裝置使用依從性評分由改善前的7.7分提高至9.3分。依從性不佳的患者由47例降至21例。本期QCC的目標達標率＝[（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%]＝114.3%；進步率＝[（改善后-改善前）/改善前×100%]＝20.8%。

2.8.2 無形成果 對圈員的榮譽感、責任心、自信心、QCC手法、溝通協(xié)調(diào)和團隊凝聚力等方面進行自我評價[9]，每項最高5分，最低1分，活動成長值＝活動后平均值-活動前平均值。結(jié)果顯示，圈員的上述能力均得到了明顯提高，詳見表5。

表5 QCC活動前后圈員各項能力的變化Tab 5 The improvement of abilities of members before and after QCC

2.9 標準化

本期QCC制訂了哮喘/COPD患者管理的標準化作業(yè)書，并將其納入門診藥房日常的慢病管理工作中，包括：（1）對門診藥師進行培訓，明確掌握噻托溴銨粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑裝置的正確使用方法。（2）建立門診哮喘/COPD患者管理制度，詳細登記初次使用吸入裝置的患者信息，建立患者檔案。（3）詢問患者的吸入裝置使用情況，對依從性不佳的患者進行用藥教育，發(fā)放慢病管理藥師名片和宣教手冊，并提供微信咨詢服務。（4）建立專人隨訪制度，定期隨訪，并提供及時的咨詢與指導。

2.10 檢討與改進

本期QCC活動是對臨床藥師專業(yè)價值體現(xiàn)的主動探索，其主題選定體現(xiàn)了藥學工作“一切以患者為中心”的宗旨，活動計劃具有可實施性，擬定的活動對策具有可行性，可有效提高門診哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性。當然，患者管理是一個持續(xù)的過程，在QCC活動結(jié)束后，仍應根據(jù)實際情況進一步完善管理方法和對策，進行持續(xù)改進。此外，本期QCC仍有一些尚未解決的問題，例如吸入劑價格較高、慢病患者長期使用經(jīng)濟負擔較重等原因也會造成一部分患者用藥依從性不佳。考慮到患者使用吸入裝置的經(jīng)濟負擔，下一步計劃將進行藥物經(jīng)濟學的考量。

3 討論

本期QCC活動為期8個月，獲得了豐富的成果。QCC活動的開展顯著提高了門診哮喘/COPD患者吸入裝置使用的依從性，提升了患者對于臨床藥師的信任感和認可度；圈員們積極投身于活動，提高了溝通能力、責任心、自信心和榮譽感；同時，還提高了我院藥學服務質(zhì)量和服務內(nèi)涵，實現(xiàn)了臨床藥師的專業(yè)價值。本研究與其他相關(guān)報道相比[9-10]，對吸入裝置使用的依從性和操作步驟的評價制訂了重點更突出、標準更明確的細則，統(tǒng)一了不同患者和相同患者干預前后對比的評分標準，并通過微信公眾號用藥咨詢服務為患者提供幫助與指導。但本研究尚未針對患者的文化程度和經(jīng)濟收入進行統(tǒng)計分析，故在本期QCC活動結(jié)束后，門診慢病管理小組將繼續(xù)探究上述因素對依從性的影響，根據(jù)患者的實際情況進行個體化的對策擬定，提高患者依從性、減輕其經(jīng)濟負擔。

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Application of QCC in Improving the Compliance ofAsthma/COPD Outpatients Handling Inhaler Devices

BIAN Yicong，CHEN Rong，QIN Qiong，GU Baochen，GU Jihong，BAO Jian’an，MIAO Liyan（Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Jiangsu Suzhou 215006，China）

OBJECTIVE：To evaluate the effects of quality control circle（QCC）in improving the compliance of asthma/COPD outpatients handling inhaler devices.METHODS：By simple random sampling method，90 asthma/COPD outpatients receiving Tiotropium bromide powder for inhalantion，Salmeterol xinafoate and fluticasone propionate powder for inhalantion and Budesonide and formoterol fumarate powder for inhalantion were selected from our hospital during Apr.to Nov.2015.The reasons for poor compliance of handling inhaler devices were analyzed by QCC.The countermeasures were formulated to improve the compliance，including clinical pharmacist education，follow-up，issuing education manuals，developing WeChat consulting.Operation step score of inhaler devices，compliance score and activity ability score of QCC members were analyzed statistically before and after QCC. RESULTS：After the development of QCC，operation step score of inhaler devices and compliance score in 90 asthma/COPD outpatients increased from 7.7 and 7.7 before activity to 8.8 and 9.3 after activity，the achievable rate of compliance was 114.3%，and the improvement rate was 20.8%.The sense of honor，responsibility，self-confidence，QCC techniques，communication and coordination，team cohesion of all members were all improved obviously.CONCLUSIONS：QCC activity improves the compliance of asthma/COPD outpatients handling inhaler devices and shows the professional service level of clinical pharmacists，which is of significance to the improvement of pharmaceutical care.

Quality control circle；Clinical pharmacists；Pharmaceutical care；Asthma；COPD；Inhaler device；Compliance

R952

A

1001-0408（2016）35-5011-04

2016-03-15

2016-08-03）

（編輯：張元媛）

江蘇省衛(wèi)生計生委預防醫(yī)學科研課題（No. Y2015068）；江蘇省藥學會-百特生物藥學基金科研項目（No.201514）

＊藥師，碩士。研究方向：臨床藥學。電話0512-67780467。E-mail：bianyicong@126.com

#通信作者：副主任藥師，博士。研究方向：臨床藥學。電話：0512-67780282。E-mail：rongchen_76@aliyun.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2016.35.39