馬 海 李 楊 周文奇 許如剛 董孟華 顧生強(qiáng) 梁玉風(fēng) 牧素玲 張 靜 魏安兄

(解放軍第15中心醫(yī)院泌尿外科，烏蘇 833000)

·臨床研究·

經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1a期腎癌10例報(bào)告

馬 海*李 楊 周文奇 許如剛 董孟華 顧生強(qiáng) 梁玉風(fēng) 牧素玲 張 靜 魏安兄

(解放軍第15中心醫(yī)院泌尿外科，烏蘇 833000)

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoendoscopic single-site partial nephrectomy，LESS-PN)治療早期腎癌的療效和安全性。方法2012年11月～2014年2月對10例早期腎癌(T1aN0M0)應(yīng)用自制單孔多通道套管行經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎腫瘤部分切除術(shù)，阻斷腎動脈并計(jì)時(shí)，距腫瘤邊緣1 cm處切除，縫合腎實(shí)質(zhì)，恢復(fù)腎血流。結(jié)果10例手術(shù)均獲成功，腎臟熱缺血時(shí)間平均19.7 min(15～30 min)，手術(shù)時(shí)間平均93.9 min(80～120 min)，術(shù)中出血量平均96.4 ml(30～180 ml)，術(shù)中無輸血。術(shù)后住院平均7.5 d(7～12 d)。術(shù)后病理腫瘤切緣均陰性。術(shù)后無尿漏、繼發(fā)出血、感染等并發(fā)癥。10例術(shù)后平均隨訪12個(gè)月(8～16個(gè)月)，均無瘤生存，未見局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論LESS-PN治療早期腎腫瘤安全可行，但技術(shù)要求較高，操作難度較大，需要積累豐富的經(jīng)驗(yàn)。

單孔腹腔鏡技術(shù)； 腹腔鏡腎部分切除； 腎腫瘤

目前，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腎腫瘤的治療，對早期腎癌(T1aN0M0)行腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)已達(dá)成共識，并逐漸規(guī)范成標(biāo)準(zhǔn)化治療方式。近年來，隨著泌尿外科技術(shù)的發(fā)展及器械的改進(jìn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)[1]迅速發(fā)展，并應(yīng)用于腎腫瘤的治療。對早期腎腫瘤LESS聯(lián)合腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)將微創(chuàng)技術(shù)與美容效果結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)了近乎“無瘢痕”化手術(shù)效果，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。我科2012年11月～2014年2月施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LESS-PN)10例，獲得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男7例，女3例。年齡29～65歲，(43.2±1.5)歲。體檢發(fā)現(xiàn)5例，腰部疼痛4例，血尿1例。腫瘤均單發(fā)、外生型生長，左腎6例，右腎4例。腫瘤直徑平均2.25 cm(1.6～4.0 cm)。RENAL評分[2]1例6分，p(背側(cè))；5例5分，a(腹側(cè))2例，p(背側(cè))3例；4例4分，a(腹側(cè))1例，p(背側(cè))3例。術(shù)前常規(guī)行腎功能、胸部X線片、靜脈尿路造影(IVU)、雙腎區(qū)CT、CTU或MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)腎靜脈及下腔靜脈癌栓及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前血肌酐平均79.26 μmol/L(70.3～92.8 μmol/L,我院正常值范圍44～115 μmol/L)，血尿素氮平均5.25 mmol/L(3.8～7.6 mmol/L，我院正常值范圍3.5～6.1 mmol/L)。均經(jīng)影像學(xué)檢查及病理活檢確診為腎癌，根據(jù)美國抗癌協(xié)會(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2009年聯(lián)合修訂最新腎癌 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，10例臨床診斷為T1aN0M0。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①符合CUA診療指南標(biāo)準(zhǔn)；②腫瘤位于腎臟邊緣；③腫瘤直徑均<4 cm；④RENAL評分<7分；⑤無嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能不全及凝血機(jī)制障礙。

1.2 方法

1.2.1 器械 自制單孔多通道套管(由 7 號無菌手套及2 個(gè)彈性膠環(huán)組成，見圖1～3)，預(yù)彎抓鉗，分離鉗，10 mm 30°標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡(德國Wolf公司)，可吸收線，雙極分離止血鉗(英國Gyrus公司，IEC 60601-1 SERIAL)，馬斯利剪刀(德國萊凱KLS能量平臺)，超聲刀(美國強(qiáng)生公司)及其他傳統(tǒng)的腹腔鏡器械。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻，健側(cè)50°～70°臥位。取臍上緣弧形切口，長2～3 cm，臍部建立單孔通道。進(jìn)入腹腔后，打開結(jié)腸旁溝，將結(jié)腸翻向中線，暴露后腹膜，沿腎腹側(cè)打開腎周筋膜和脂肪囊，充分游離腎臟，顯露腎腫瘤和周圍腎實(shí)質(zhì)。再次確定腫瘤位置，顯露腎門，先暴露腎靜脈，在腎靜脈后上方顯露帶動脈鞘的腎動脈，直角鉗充分游離顯露腎動脈，用Bulldog血管夾阻斷腎動脈并開始計(jì)時(shí)，距腫瘤邊緣1 cm腎實(shí)質(zhì)處用馬斯利剪刀沿腫瘤包膜外分離并切除腫瘤及周圍腎實(shí)質(zhì)，可疑切緣或基底送冰凍病理檢查，決定是否行根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy，RN)。檢查創(chuàng)面并用雙極電凝止血，位置表淺外生型小腫瘤直接用1-0可吸收線全層“8”字間斷縫合腎實(shí)質(zhì)缺損，基底部勿留死腔。位置較深的腫瘤切除中容易損傷腎集合系統(tǒng)，若發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)損傷，4-0可吸收線“8”字縫合，創(chuàng)面填塞止血紗布后1-0可吸收線不間斷連續(xù)全層縫合腎實(shí)質(zhì)。進(jìn)針線尾用Hem-o-lok夾閉并固定，在縫合完成處將兩線尾打結(jié)拉緊并用Hem-o-lok固定，防止滑脫，取出Bulldog血管夾，恢復(fù)腎血流。觀察創(chuàng)面、手術(shù)區(qū)及各穿刺孔無明顯活動性出血，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中從臍部切口取出。后腹腔留1根膠管引流管。

2 結(jié)果

10例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹或加孔腹腔鏡手術(shù)。腎臟熱缺血時(shí)間(warm ischemia time，WIT)平均19.7 min(15～30 min)，手術(shù)時(shí)間平均93.9 min(80～120min)，術(shù)中出血量平均96.4 ml(30～180 ml)，術(shù)中無輸血。術(shù)后住院平均7.5 d(7～12 d)。術(shù)后病理：腎透明細(xì)胞癌6例，嫌色細(xì)胞癌2例，乳頭狀癌2例。腫瘤切緣均陰性。術(shù)后無尿漏、繼發(fā)出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后切口見圖4。術(shù)后4周CT檢查未見患側(cè)腎臟明顯萎縮等改變，未見腫瘤殘留。10例隨訪8～16個(gè)月，平均12個(gè)月，均無瘤生存，未見局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

2007年Rane等[4]實(shí)施世界首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除術(shù)(laparoendoscopic single site nephrectomy，LESS-N)，隨后單孔腹腔鏡技術(shù)受到關(guān)注并逐漸廣泛應(yīng)用于泌尿外科。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，LESS已涉及泌尿系統(tǒng)的很多手術(shù)并成功實(shí)施，國內(nèi)外相關(guān)研究[5～8]報(bào)道也不斷出現(xiàn)，包括LESS腎切除、LESS腎上腺切除、LESS輸尿管切開取石術(shù)、LESS膀胱癌根治術(shù)以及前列腺手術(shù)。LESS較常規(guī)三孔或四孔腹腔鏡技術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，術(shù)后幾乎無瘢痕，美容效果更佳[9，10]，而且在術(shù)后疼痛及身體完全恢復(fù)等方面優(yōu)勢更明顯[11，12]，證實(shí)LESS用于泌尿外科疾病治療是安全及可行的。

圖1 無菌手套及套環(huán) 圖2 連接固定多通道套管 圖3 術(shù)中連接氣腹 圖4 術(shù)后切口情況

LESS-PN是在LESS-N的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，主要治療早期腎腫瘤，隨著現(xiàn)代影像檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，偶發(fā)小腎癌的診斷率逐漸提高，文獻(xiàn)[13]報(bào)道無癥狀偶發(fā)小腎癌發(fā)病率已達(dá)50%左右。對早期腎腫瘤應(yīng)用LESS-PN不僅可以在保證患者良好的無瘤生存率，最大限度保存殘腎腎單位和功能，同時(shí)能以更小的創(chuàng)傷，更好美容的效果將微創(chuàng)理念進(jìn)一步深化。因手術(shù)是通過臍部3～5 cm切口進(jìn)行，在技術(shù)層面難度明顯提高，對術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技能、團(tuán)隊(duì)的合作及器械要求更高，學(xué)習(xí)曲線延長。我科開展LESS-PN前，先行經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫開窗引流術(shù)、輸尿管結(jié)石取出術(shù)，再逐步過渡到LESS腎切除術(shù)，LESS腎部分切除術(shù)，手術(shù)由簡至繁，并通過在模擬器械上進(jìn)行大量的訓(xùn)練，使手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合及鏡下操作達(dá)到默契嫻熟。我們體會如下：①由于LESS相對于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)操作難度加大，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，過于肥胖，身高過高，有腹部手術(shù)史或美容要求不高的患者[14]，建議盡量避免。②體位應(yīng)盡可能利用重力協(xié)助暴露。通常采取健側(cè)臥位50°～70°，略向后傾，頭略高腳低位，避開腸管對手術(shù)的影響。③因器械從同一切口進(jìn)入，觀察鏡與器械之間缺失三角關(guān)系，產(chǎn)生同向的“筷子效應(yīng)”，器械的操作難度明顯增加，極易發(fā)生器械的碰撞和出現(xiàn)術(shù)野盲區(qū)，需要持鏡者與術(shù)者默契配合，持鏡助手既要良好顯露視野，又要盡量減少器械間的碰撞，在視野良好的情況下可將鏡體適當(dāng)遠(yuǎn)離手術(shù)區(qū)域，以減少鏡體和手術(shù)器械之間的碰撞機(jī)會，術(shù)中應(yīng)用可彎器械與常規(guī)器械配合使用可明顯提高手術(shù)效率。④LESS-PN進(jìn)行腎動脈阻斷后，鏡下的操作可以在基本無血的狀態(tài)下進(jìn)行，從而使腫瘤和正常腎組織的邊界清晰可見，距離腫瘤邊緣1 cm用馬斯利剪刀銳性切除腫瘤及腫瘤周圍組織，切除范圍清晰可見，可確保腫瘤的完整切除及組織切緣的陰性。⑤在分離腎蒂血管時(shí)要細(xì)心操作，做到精細(xì)化分離，單獨(dú)阻斷腎動脈可減少損傷及術(shù)中出血，術(shù)中特別要注意WIT，超過30 min WIT可導(dǎo)致腎功能不可逆損害[15]，本組WIT均未超過30 min上限，術(shù)后未出現(xiàn)腎功能不全。⑥熟練的腔內(nèi)打結(jié)縫合技術(shù)是LESS-PN的手術(shù)難點(diǎn)及核心，需要臺下大量的訓(xùn)練，術(shù)者一定要有耐心，為縮短腎臟WIT，我們應(yīng)用Hem-o-lok在進(jìn)針線尾夾持固定，不間斷連續(xù)縫合創(chuàng)面，縫合結(jié)束線尾再用Hem-o-lok夾閉固定。盡量避免鏡下打結(jié)延長缺血時(shí)間，同時(shí)連續(xù)縫合對創(chuàng)面起到有效止血及防止漏尿的作用。⑦保腎手術(shù)不可勉強(qiáng)，如術(shù)中出血過多或操作確實(shí)困難，切忌勉強(qiáng)堅(jiān)持手術(shù)，應(yīng)果斷追加通道，以保證手術(shù)療效及安全。應(yīng)注意辨認(rèn)和保護(hù)胰尾、十二指腸、周圍血管及腸管，以免造成不良后果。⑧臍部切口術(shù)后要分層縫合，可有效避免臍疝及腹壁切口血腫，臍部由于皺褶遮蓋，切口瘢痕隱蔽不易發(fā)現(xiàn)，愈合后基本無瘢痕，美容效果更佳。

總之，LESS-PN是一項(xiàng)安全有效的新技術(shù)，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)快，由于臍部皺襞的自然遮蓋，切口愈合后基本無瘢痕，美容效果更佳。但是手術(shù)難度較傳統(tǒng)腹腔鏡明顯增加，需要術(shù)者高超的技巧、熟練的操作及團(tuán)隊(duì)的配合。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的提高和手術(shù)器械的改進(jìn),LESS將會得到更進(jìn)一步的推廣，將會代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放PN成為治療早期腎腫瘤的一種趨勢。

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(修回日期：2016-06-12)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Transumbilical Laparoendoscopic Single-site Partial Nephrectomy for the Treatment of T1aStage Renal Cell Carcinoma: Report of 10 Cases

MaHai,LiYang,ZhouWenqi,etal.

DepartmentofUrology,No.15HospitalofPLA,Wusu833000,China

MaHai,E-mail: 13649988188@163.com

Laparoendoscopic single-site surgery; Laparoscopic partial nephrectomy; Renal tumor

*通訊作者，E-mail:13649988188@163.com

A

1009-6604(2016)10-0907-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.011

2015-11-22)

【Summary】 Objective To investigate the efficacy and safety of transumbilical laparoendoscopic single-site partial nephrectomy (LESS-PN) for the treatment of early stage stage renal cell carcinoma. Methods From November 2012 to February 2014, transumbilical LESS-PN was used for the treatment of 10 cases of T1astage renal cell carcinoma (T1aN0M0). The renal artery was blocked when started the time. The tumor was resected with 1 cm margins. Then all the layers of the renal cortex were sutured and the renal blood flow was restored. Results The operations were successful in all the 10 cases. The time of renal warm ischemia was 19.7 min (range, 15-30 min), the operation time was 93.9 min (range, 80-120 min), and the blood loss was 96.4 ml (range, 30-180 ml). No blood transfusion was required. The average hospitalization time was 7.5 d (range, 7-12 d), and the pathological margin was negative. No urinary fistula, postoperative bleeding, infection or other complications occurred. During an average follow-up of 12 months (range,8-16 months), all the patients survived tumor free, without local recurrence and metastasis. ConclusionThe transumbilical LESS-PN is feasible and safe in the treatment of early stage renal tumor, but the technical requirements are higher and the operation is more difficult, which needs a wealth of experience.