姚 煒 黃永輝 常 虹 李 柯 張耀鵬 黃雪彪

(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100083)

·臨床論著·

十二指腸副乳頭插管在ERCP中的應(yīng)用價(jià)值

姚 煒*黃永輝 常 虹 李 柯 張耀鵬 黃雪彪

(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100083)

目的 探討十二指腸副乳頭插管在ERCP操作中的價(jià)值。方法2008年11月～2015年9月，我院行副乳頭插管造影及治療52例，其中胰腺分裂18例，慢性胰腺炎24例，胰管增寬原因待查6例，胰腺假性囊腫1例，懷疑胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)2例，胰腺占位性質(zhì)待查1例。結(jié)果52例行63次副胰管插管操作，成功46次，副乳頭插管成功率73%(46/63)。35例副乳頭插管成功，其中1例接受外科手術(shù)，其余34例1個(gè)月隨訪時(shí)癥狀緩解率91%(31/34)，半年以上隨訪時(shí)癥狀緩解率82%(28/34)。結(jié)論十二指腸副乳頭插管對(duì)于主胰管插管失敗、胰腺分裂患者是ERCP胰管插管中的一種重要手段，值得推廣。

副乳頭； 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影； 胰腺分裂； 慢性胰腺炎

20世紀(jì)70年代以來(lái)，ERCP技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，目前作為消化內(nèi)鏡重要的介入治療手段用于膽胰系統(tǒng)疾病。經(jīng)主乳頭選擇性胰管造影的成功率已達(dá)90%以上，但仍有種種原因，部分病例不能獲得成功，或者是經(jīng)主乳頭無(wú)法實(shí)現(xiàn)胰管深插。這些病人中一部分為胰腺分裂，主胰管中斷，無(wú)法深插，一部分胰腺解剖結(jié)構(gòu)正常，但是由于慢性胰腺炎等多種原因?qū)е轮饕裙塥M窄變形，插管困難，在這些情況下，副乳頭插管作為一種重要的補(bǔ)充手段用于胰管插管，插管成功后可以進(jìn)行胰管切開及胰管支架置入術(shù)，國(guó)外自1977年以來(lái)相繼開展了經(jīng)副乳頭插管行副胰管造影[1]，目前國(guó)內(nèi)也有開展，但尚無(wú)大宗病例報(bào)道總結(jié)。我院2008年11月～2015年9月行副乳頭插管造影及治療52例63次，成功46次，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男37例，女15例。年齡11～74歲，平均49.1歲。主要癥狀：間斷反復(fù)腹痛43例，間斷腹脹9例，腹痛及腹脹癥狀均在進(jìn)食后明顯加重，癥狀持續(xù)時(shí)間2個(gè)月～20年，中位數(shù)36個(gè)月。均做血肝功能、血淀粉酶、腹部超聲、胰腺增強(qiáng)CT以及MRCP檢查，術(shù)前診斷：懷疑胰腺分裂18例，主要表現(xiàn)為MRCP檢查顯示胰管開口于副乳頭，膽管與胰管在胰頭部位“交叉”(圖1A)；慢性胰腺炎24例，主要表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)增大或萎縮、胰腺鈣化、結(jié)石形成、主胰管擴(kuò)張以及串珠樣改變[2]；胰管增寬原因待查6例；胰腺假性囊腫1例；懷疑胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)2例；胰腺占位性質(zhì)待查1例。

病人是否需要接受十二指腸副乳頭插管均在ERCP操作過(guò)程中決定，需要行副乳頭插管的情況主要包括以下2種：①胰腺分裂，主要表現(xiàn)為主乳頭胰管插管后發(fā)現(xiàn)主胰管中斷，無(wú)法行胰管深插；②由于慢性胰腺炎、腫瘤、胰管結(jié)石、胰腺炎癥、主乳頭狹窄硬化等原因?qū)е轮魅轭^胰管插管困難，主乳頭插管失敗后轉(zhuǎn)為嘗試副乳頭插管。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與器械 日本富士能公司的電子十二指腸鏡ED-450XT5，美國(guó)Wilson-Cook公司的單豬尾塑料支架、擴(kuò)張?zhí)綏l、氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管，美國(guó)波士頓公司的黃斑馬導(dǎo)絲、三腔切開刀、針形切開刀。

1.2.2 手術(shù)方法

與常規(guī)ERCP相同，術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查及心電圖檢查。術(shù)前用藥為靜脈推注地西泮10 mg，山莨菪堿10 mg。病人取俯臥位，常規(guī)進(jìn)鏡。先找到主乳頭行主胰管顯影，再視情況行副乳頭插管。副乳頭插管成功定義為導(dǎo)絲隨乳頭切開刀進(jìn)入胰管并成功實(shí)現(xiàn)胰管深插。

副乳頭一般位于主乳頭的右上方，十二指腸鏡插至十二指腸降段后，找見主乳頭，以主乳頭為解剖標(biāo)志，將內(nèi)鏡向上鉤住順時(shí)針旋轉(zhuǎn)并向外拉直后，再繼續(xù)后退10～30 mm即可找見副乳頭，通過(guò)調(diào)節(jié)大小鈕和旋轉(zhuǎn)鏡身將其置于視野中心，將針狀導(dǎo)管或三腔切開刀對(duì)準(zhǔn)開口垂直插入。我們?cè)诟比轭^插管過(guò)程中使用的方法主要有3種：①傳統(tǒng)的導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)；②針刀預(yù)切開技術(shù)；③會(huì)合技術(shù)(適用于胰腺不完全分裂或主副胰管相通者)。傳統(tǒng)的導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù)主要是擺正固定好副乳頭的位置，將其置于視野中央，面對(duì)面地將導(dǎo)管對(duì)準(zhǔn)開口，垂直插入造影即可，插入太深，可邊退導(dǎo)管邊注造影劑，直至顯影為止(圖2)。此外，還可借助導(dǎo)絲進(jìn)行插管，將導(dǎo)絲從導(dǎo)管中伸出2～4 mm，在插管中導(dǎo)絲探路，導(dǎo)管尾隨滑入，由于導(dǎo)絲較細(xì)，尤適用于副乳頭及其開口較小或需要內(nèi)鏡下治療者。如通過(guò)上述方法插管仍不能成功，可應(yīng)用第二種方法，即用針狀切開刀插入副乳頭內(nèi)并沿12點(diǎn)方向行副乳頭預(yù)切開(圖3)，擴(kuò)大開口再行常規(guī)插管，這樣可以提高副乳頭插管成功率。主胰管深插困難者，從主乳頭插入的導(dǎo)絲可能會(huì)從副乳頭返回十二指腸腸腔內(nèi)(圖4)，此時(shí)可以采用會(huì)合技術(shù)，即用圈套器將露在副乳頭外的導(dǎo)絲抓住后從內(nèi)鏡活檢孔道拉出，再沿導(dǎo)絲進(jìn)入切開刀或造影導(dǎo)管，并行副乳頭插管。此操作有一定危險(xiǎn)性，交換導(dǎo)絲時(shí)導(dǎo)絲容易切割胰腺，在行此操作時(shí)為防止胰腺損傷，應(yīng)使用雙頭導(dǎo)絲并小心操作。采用這3種技術(shù)，副乳頭插管多可成功。對(duì)于插管困難者，文獻(xiàn)[3]提示還可以注射胰泌素，后者能促進(jìn)胰液分泌，使副乳頭明顯突出并容易識(shí)別開口，也可以增加副乳頭插管的成功率。插管成功后局部注射造影劑，胰管充盈后造影，對(duì)于需要進(jìn)行胰管引流及支架治療者，留置導(dǎo)絲后再用針形刀或三腔切開刀用高頻電刀行內(nèi)鏡下副乳頭括約肌切開術(shù)。對(duì)于胰管狹窄無(wú)法置入胰管支架者，置入導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張?zhí)綏l逐步擴(kuò)張，或沿導(dǎo)絲置入氣囊擴(kuò)張導(dǎo)管行副乳頭成形術(shù)，最后在副乳頭內(nèi)沿導(dǎo)絲置入胰管塑料支架。術(shù)后按ERCP常規(guī)處理，注意術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥，并隨訪腹痛緩解情況及胰腺炎發(fā)作情況。

2 結(jié)果

52例行63次副胰管插管操作，1次44例，2次5例，3次3例。副乳頭插管成功35例，總的副乳頭插管成功率為73%(46/63)。術(shù)后診斷慢性胰腺炎27例[操作36次，成功率58%(21/36)]，胰腺分裂21例[操作23次，成功率91%(21/23)](圖1)，胰腺假性囊腫經(jīng)副乳頭插管行囊腫引流1例(1次，成功)，IPMN 2例(2次，成功)，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例(1次，成功，后經(jīng)外科手術(shù)確診)。

并發(fā)癥：ERCP術(shù)后胰腺炎5例(8%，5/63)(診斷標(biāo)準(zhǔn)參考內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎藥物預(yù)防專家共識(shí)意見[4]，術(shù)后24 h血清淀粉酶仍高于正常上限3倍，同時(shí)伴有明顯的腹痛)，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。1例假性囊腫患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、高熱，囊腫明顯增大，考慮為引流不暢同時(shí)合并囊腫感染，內(nèi)鏡下經(jīng)胃壁穿刺囊腫改善引流后癥狀消失。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重胰腺炎、出血及穿孔等并發(fā)癥。

圖1 MRCP(A)顯示胰管開口于副乳頭，胰管與膽管在胰頭部位“交叉”，胰管增寬；主乳頭插管胰管造影(B)顯示主胰管短小中斷；十二指腸副乳頭插管(C)顯示副胰管貫穿整個(gè)胰腺，副胰管輕度擴(kuò)張 圖2 導(dǎo)絲引導(dǎo)技術(shù) 圖3 針形刀副乳頭預(yù)切開 圖4 會(huì)合技術(shù)，導(dǎo)絲由主乳頭進(jìn)入主胰管，再?gòu)母比轭^進(jìn)入腸腔

術(shù)后1個(gè)月門診或電話隨訪，操作成功的35例中1例接受外科手術(shù)治療，其余34例癥狀緩解率為91%(31/34)。所有病人隨訪6～36個(gè)月，平均19個(gè)月。所有胰腺分裂患者術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查ERCP并拔除支架，其中2例胰管開口處仍有狹窄，再次放置支架，3個(gè)月后全部拔除；所有慢性胰腺炎患者術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查ERCP，其中6例拔除支架時(shí)發(fā)現(xiàn)胰管仍有節(jié)段性狹窄或擴(kuò)張，再次放置支架，3例慢性胰腺炎病人放置3次胰管支架，胰管支架逐步更換(支架直徑逐步增大從5F至7F)以達(dá)到滿意擴(kuò)張的目的。在隨訪過(guò)程中均未再出現(xiàn)腹痛、胰腺炎及血、尿淀粉酶升高，癥狀緩解率為82%(28/34)，未發(fā)生支架移位及阻塞等并發(fā)癥。

3 討論

十二指腸副乳頭是副胰管在十二指腸的開口，一般位于主乳頭內(nèi)側(cè)壁右上方，距主乳頭10～30 mm。

關(guān)于副乳頭插管造影的方法，由于副乳頭一般位于十二指腸降部的起始位置，十二指腸鏡在此處難以停留，很容易脫出到十二指腸球部，加上十二指腸副乳頭開口很小，插管有一定困難，內(nèi)鏡操作時(shí)需要將內(nèi)鏡適當(dāng)向內(nèi)推送，使內(nèi)鏡保持半長(zhǎng)鏡狀態(tài)，以便于插管。早期文獻(xiàn)報(bào)道的操作成功率較低，僅有51.4%[5]。后期隨著操作經(jīng)驗(yàn)的增加以及針狀導(dǎo)管或尖頭導(dǎo)管的應(yīng)用，插管成功率也有所增加。Benage等[6]報(bào)道對(duì)于胰腺分裂者用前端細(xì)型導(dǎo)管造影，成功率90%(108/120)。本組胰腺分裂者的成功率為91%(21/23)。我院嘗試副乳頭插管的患者中還有相當(dāng)一部分為慢性胰腺炎患者，這些病人胰管狹窄扭曲，胰管結(jié)石形成，副乳頭插管的成功率明顯下降。本組慢性胰腺炎插管成功率為58%(21/36)，總體成功率為73%(46/63)。

經(jīng)副乳頭插管造影主要用于臨床懷疑胰腺疾病而主胰管插管困難的病例，以及胰腺分裂的診斷和治療。對(duì)于慢性胰腺炎等原因?qū)е碌闹饕裙塥M窄、胰石形成者，內(nèi)鏡治療的目的是通過(guò)取石和植入胰管支架以保證胰液順利流入十二指腸，降低主胰管的壓力，不僅可以緩解疼痛，同時(shí)改善了外分泌功能以促進(jìn)消化。植入支架時(shí)，根據(jù)胰腺形態(tài)學(xué)確定支架的長(zhǎng)度，植入支架并且持續(xù)引流8～24個(gè)月，通?？梢约m正胰管狹窄并長(zhǎng)期緩解疼痛[7]。主胰管插管失敗，副胰管插管可以提供很好的補(bǔ)救措施。我院2008～2015年ERCP的成功率為97.3%(3114/3201)，本組副胰管顯影35例，占同期ERCP失敗病例的40.2%(35/87)，因此通過(guò)副乳頭插管造影，部分提高了ERCP的成功率。

對(duì)于胰腺分裂，由于胚胎期背、腹胰管未能融合，主胰管僅能引流腹側(cè)胰腺分泌的胰液，而副胰管則成為胰腺的主要引流管，負(fù)責(zé)引流胰腺體、尾部的胰液，這種異常被稱為胰腺分裂。部分胰腺分裂可無(wú)任何臨床癥狀，僅當(dāng)副乳頭有狹窄或梗阻、胰液流出不暢時(shí)會(huì)出現(xiàn)上腹部疼痛，有向背部放射和進(jìn)食油膩加重的特點(diǎn)，以及反復(fù)發(fā)作的急、慢性胰腺炎的癥狀。Rustagi等[8]報(bào)道45例胰腺分裂患者中，急性復(fù)發(fā)性胰腺炎18例(40%)，慢性頑固性腹痛8例(17.8%)，慢性胰腺炎7例(15.6%)。Warshaw等[9]報(bào)道100例發(fā)作性急性胰腺炎和胰性腹痛患者，其中胰腺分裂71例。基于胰腺分裂與腹痛及胰腺炎之間的“梗阻假說(shuō)”，很多學(xué)者通過(guò)副乳頭切開治療胰腺分裂相關(guān)胰腺炎，如Varshney等[10]治療5例有明顯癥狀的胰腺分裂患者，癥狀均有明顯改善。別里克·扣肯等[11]通過(guò)內(nèi)鏡下副乳頭胰管括約肌切開，胰管支架以及鼻胰引流管治療胰腺分裂導(dǎo)致的慢性胰腺炎以及復(fù)發(fā)性胰腺炎，治療后患者體重增加，疼痛視覺模擬評(píng)分下降，均有顯著性差異。對(duì)于原因不明的年輕慢性胰腺炎患者更應(yīng)考慮胰腺分裂可能，李文燕等[12]對(duì)18例18歲以下的慢性胰腺炎患者進(jìn)行研究，其中3例病因?yàn)橐认俜至选?/p>

既往我國(guó)對(duì)胰腺分裂認(rèn)識(shí)不足，但是隨著MRCP及ERCP技術(shù)的普及，近期國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于本病在胰腺相關(guān)疾病中的作用也越來(lái)越重視，本組胰腺分裂患者均有臨床癥狀，大部分術(shù)前MRCP檢查可以明確胰腺分裂。我們對(duì)于反復(fù)發(fā)作腹痛、復(fù)發(fā)性胰腺炎的胰腺分裂患者行副乳頭插管，副乳頭切開，留置支架。副乳頭切開方法類似于主乳頭切開，切開方向也是沿12點(diǎn)到1點(diǎn)方向，需要注意的是，操作中內(nèi)鏡容易滑入十二指腸球內(nèi)，需小心操作，切開后可根據(jù)胰管寬度放置5～7Fr塑料支架，目的為防止切開副乳頭后瘢痕愈合，僅需放置1～3個(gè)月，而不必像慢性胰腺炎患者一樣放置3～6個(gè)月以上，所有胰腺分裂患者內(nèi)鏡治療均獲成功。

綜上，副乳頭插管技術(shù)一方面作為主乳頭胰管插管失敗的補(bǔ)救措施，另一方面作為胰腺分裂的主要治療手段，具有重要的臨床意義，值得推廣。

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(修回日期：2016-07-25)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application Value of Duodenal Minor Papilla Cannulation in ERCP

YaoWei,HuangYonghui,ChangHong,etal.

DepartmentofGastroenterology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

YaoWei,E-mail:ywei@yeah.net

Minor papilla; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Pancreas divisum; Chronic pancreatitis

*通訊作者，E-mail：ywei@yeah.net

A

1009-6604(2016)10-0889-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.006

2016-05-12)

【Summary】 Objective To evaluate the application value of duodenal minor papilla cannulation in ERCP. Methods From November 2008 to September 2015, there were 52 patients in our hospital undergoing duodenal minor papilla cannulation and treatment, including 18 cases of pancreas divisum, 24 cases of chronic pancreatitis, 6 cases of dilation of pancreatic duct with undetermined causes, 1 case of pancreatic pseudocyst, 2 cases of suspected intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN), and 1 case of pancreaseoccupying lesions. Results The 52 patients accepted 63 times of minor papilla cannulation, with 46 times of success. The overall success rate was 73%(46/63). The minor papilla cannulation succeeded in 35 patients. One of them underwent surgical operation. Abdominal pain relieve rate at one month and more than 6 months after operation in the other 34 patients was 91% (31/34) and 82% (28/34), respectively. Conclusion Minor papilla cannulation is an important option in ERCP procedure in case of failure cannulation of pancreatic duct or pancreas divisum, deserving further clinical application.