范正超 李崇斌 朱曉黎 尹 航 劉建震 高江平

(河北省胸科醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腎筋膜擴(kuò)張器配合輸尿管鏡在男性輸尿管壁段狹窄診療中的臨床應(yīng)用

范正超 李崇斌 朱曉黎 尹 航 劉建震*高江平*

(河北省胸科醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050000)

目的 探討腎筋膜擴(kuò)張器配合輸尿管鏡在男性輸尿管壁段狹窄診療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2010年10月～2014年10月，在30例男性輸尿管鏡手術(shù)中，因輸尿管壁內(nèi)段狹窄或輸尿管口粘連，采用腎筋膜擴(kuò)張器行狹窄逐級(jí)擴(kuò)張。用F8～F12腎筋膜擴(kuò)張器套裝，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下由F8擴(kuò)張器開始依次遞增進(jìn)行擴(kuò)張，每次擴(kuò)張3 min，每次增加2個(gè)F號(hào)碼，擴(kuò)張至F12時(shí)，再次嘗試入鏡。 結(jié)果 采用腎筋膜擴(kuò)張器處理后，25例進(jìn)鏡成功，5例效果不明顯。術(shù)中未出現(xiàn)筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張相關(guān)并發(fā)癥。 結(jié)論 腎筋膜擴(kuò)張器在男性輸尿管鏡術(shù)中處理輸尿管口粘連或壁內(nèi)段狹窄，具有臨床效果良好、安全、簡便、有效的優(yōu)勢(shì)。

腎筋膜擴(kuò)張器； 輸尿管鏡； 男性； 輸尿管壁段狹窄

輸尿管鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于診治多種上尿路疾病[1]，具有微創(chuàng)、形象直觀及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但輸尿管口粘連和輸尿管壁內(nèi)段狹窄是輸尿管鏡進(jìn)鏡的主要障礙。針對(duì)處理輸尿管鏡技術(shù)中輸尿管口粘連和壁內(nèi)段狹窄的問題，臨床有報(bào)道使用腎筋膜擴(kuò)張器行女性輸尿管下段狹窄擴(kuò)張的方法，效果確切可靠[2，3]。2010年10月～2014年10月，我們?cè)谀行暂斈蚬茜R手術(shù)中采用腎筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張法處理30例輸尿管壁內(nèi)段狹窄，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，年齡21～50歲，平均40歲。①腎積水15例，其中腰部不適8例，7例無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)，B超、CT、IVP和逆行造影檢查提示有不同程度腎積水和輸尿管擴(kuò)張，左側(cè)9例，右側(cè)6例，輕度9例，中度4例，重度2例，輸尿管鏡檢查術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管口或壁內(nèi)段狹窄，狹窄長度0.5～2.0 cm，擬行輸尿管鏡檢查+狹窄擴(kuò)張術(shù)。②腎結(jié)核6例，均有不同程度的尿頻、尿急、尿痛，B超、CT及IVP檢查提示不同程度腎臟破壞和輸尿管增粗、擴(kuò)張積水，左側(cè)2例，右側(cè)4例，其中3例IVP檢查腎臟不顯影，腎功能重度損傷，3例IVP檢查腎臟部分顯影，腎功能輕、中度損傷，擬行輸尿管鏡檢查+輸尿管雙J管置入術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管口粘連或壁內(nèi)段狹窄。③輸尿管結(jié)石9例，陣發(fā)性腰腹部疼痛伴惡心、嘔吐6例，尿頻、尿急伴陰囊放射性疼痛3例，左側(cè)5例，右側(cè)4例，B超、CT檢查提示結(jié)石位于輸尿管壁內(nèi)段，0.5～1.0 cm，結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張、積水，行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管口或膀胱壁內(nèi)段狹窄。

1.2 方法

硬膜外麻醉，截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。將F8/9.8輸尿管鏡經(jīng)尿道外口進(jìn)入膀胱，對(duì)輸尿管口粘連或輸尿管膀胱壁內(nèi)段狹窄采用腎筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張法：①輸尿管鏡直視下自輸尿管口成功置入斑馬導(dǎo)絲；②利用輸尿管鏡體測量尿道外口至輸尿管狹窄處的距離(評(píng)估筋膜擴(kuò)張器進(jìn)入的深度)，退出輸尿管鏡；③腎筋膜擴(kuò)張器在導(dǎo)絲引導(dǎo)下自尿道外口進(jìn)入膀胱，輸尿管鏡直視下自尿道進(jìn)入膀胱，在輸尿管鏡直視下腎筋膜擴(kuò)張器進(jìn)入輸尿管口，深度約為輸尿管鏡體測量的距離；④在輸尿管鏡直視下筋膜擴(kuò)張器緩緩擴(kuò)張狹窄處，筋膜擴(kuò)張器從F8開始依次遞增擴(kuò)張，深度超過狹窄處約2 cm，每次增加2個(gè)F號(hào)碼，擴(kuò)張至F12時(shí)為止，每次擴(kuò)張3 min，循序漸進(jìn)；⑤擴(kuò)張結(jié)束后，退出筋膜擴(kuò)張器及輸尿管鏡，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲再次嘗試進(jìn)鏡。見圖1～4。

圖1 擴(kuò)張前造影示輸尿管下段狹窄 圖2 經(jīng)尿道同時(shí)放入輸尿管鏡和腎筋膜擴(kuò)張器 圖3 在輸尿管鏡直視下用腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄 圖4 擴(kuò)張后輸尿管造影正常顯影

2 結(jié)果

30例中，25例擴(kuò)張后可順利行輸尿管鏡手術(shù)。15例腎積水中12例輸尿管鏡通過狹窄段，完成手術(shù)，3例輸尿管鏡仍無法通過狹窄段，擇期開放手術(shù)；6例腎結(jié)核中4例輸尿管鏡通過狹窄段，留置雙J管，2例輸尿管鏡仍無法通過狹窄段，擇期行輸尿管膀胱再植手術(shù);9例輸尿管結(jié)石均置入輸尿管鏡完成鈥激光碎石術(shù)。

3 討論

輸尿管鏡技術(shù)在輸尿管疾病診治中具有治療效果確切、微創(chuàng)、病人耐受性強(qiáng)、住院時(shí)間短、可以同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管病變等優(yōu)點(diǎn)，已取代了大部分傳統(tǒng)開放手術(shù)[4]。經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)的基礎(chǔ)是入鏡成功，輸尿管口粘連和輸尿管壁內(nèi)段狹窄是輸尿管鏡手術(shù)中進(jìn)鏡困難的一個(gè)常見原因，反復(fù)嘗試進(jìn)鏡常損傷開口，迷失通道，導(dǎo)致手術(shù)失敗[5]。

輸尿管鏡手術(shù)中對(duì)輸尿管口粘連或壁內(nèi)段狹窄的常規(guī)處理方法主要有3種：①輸尿管氣囊擴(kuò)張法，治療輸尿管狹窄安全有效[6]，但由于擴(kuò)張氣囊管的價(jià)格昂貴，且為一次性使用，限制了它的廣泛使用。②輸尿管鏡鈥激光切開術(shù)，是治療輸尿管狹窄的有效方法，但切開輸尿管口或狹窄環(huán)要求術(shù)者操作熟練，注意控制切開深度和范圍，且治療費(fèi)用高，操作復(fù)雜[7]。③傳統(tǒng)的開放手術(shù)，是處理嚴(yán)重輸尿管狹窄的方法，手術(shù)創(chuàng)傷大，愈合慢，且不適于配合微創(chuàng)手術(shù)操作。腎筋膜擴(kuò)張器為經(jīng)皮腎鏡術(shù)中建立工作通道之用，也可配合輸尿管鏡治療尿道狹窄、尿道閉鎖、女性輸尿管下段狹窄等[8]。腎筋膜擴(kuò)張器是通過向周邊擠壓的方式形成較好的通道，一般不會(huì)穿孔[9]。對(duì)比氣囊擴(kuò)張法，腎筋膜擴(kuò)張器在擴(kuò)張過程中可以通過摩擦將部分粘連的息肉樣物去除，形成較光滑的表面；對(duì)比鈥激光切開術(shù)，腎筋膜擴(kuò)張器是通過向管周擴(kuò)張形成通道，形成的通道完整且規(guī)則，減少輸尿管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐[2,3,10]證實(shí)，腎筋膜擴(kuò)張器配合輸尿管鏡治療女性輸尿管下段狹窄具有安全、可靠、易行的優(yōu)勢(shì)。我們?cè)诩韧R床工作的基礎(chǔ)上，探索腎筋膜擴(kuò)張器配合輸尿管鏡在男性輸尿管壁內(nèi)段狹窄診療中的應(yīng)用，結(jié)果表明采用腎筋膜擴(kuò)張器行逐級(jí)擴(kuò)張法處理男性輸尿管鏡技術(shù)中輸尿管口粘連或壁內(nèi)段狹窄有明確效果，相比常規(guī)方法具有安全、經(jīng)濟(jì)、簡便的優(yōu)勢(shì)。

本組輸尿管鏡手術(shù)中輸尿管口粘連或壁內(nèi)段狹窄5例采用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張法處理后仍不能進(jìn)鏡，原因可能有以下幾個(gè)方面：①輸尿管口粘連病變嚴(yán)重， 尤其是腎結(jié)核、膀胱內(nèi)結(jié)核，導(dǎo)致輸尿管口干酪樣病變、周圍組織纖維增生嚴(yán)重，管壁硬，順應(yīng)性小，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張的空間有限；②輸尿管壁內(nèi)段狹窄病變位置高，筋膜擴(kuò)張器長度有限，無法到達(dá)狹窄位置，這也是限制腎筋膜擴(kuò)張器在男性輸尿管下段狹窄擴(kuò)張術(shù)中使用的主要原因；③擴(kuò)張深度不夠或持續(xù)擴(kuò)張時(shí)間短。

本手術(shù)操作過程中需注意在輸尿管鏡直視下斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)行擴(kuò)張，否則可能導(dǎo)致輸尿管穿孔。此外，使用腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管時(shí)需從F8開始依次遞增擴(kuò)張，每次增加2個(gè)F號(hào)碼，擴(kuò)張至F12時(shí)為止，每次擴(kuò)張3 min，循序漸進(jìn)，進(jìn)入深度至越過狹窄處約2 cm，動(dòng)作輕柔，切忌暴力操作導(dǎo)致輸尿管穿孔或撕裂。一般擴(kuò)張至F10時(shí)輸尿管鏡均可順利通過狹窄處，最大不要超過F12，以免狹窄段過度裂傷，造成大出血和術(shù)后可能瘢痕增生再度狹窄。

臨床中關(guān)于腎筋膜擴(kuò)張器用于男性輸尿管壁內(nèi)段狹窄擴(kuò)張治療的報(bào)道較少，主要原因是男性尿道較長，腎筋膜擴(kuò)張器的長度有限。我們體會(huì)對(duì)于輸尿管口粘連或輸尿管壁內(nèi)段的狹窄，腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張效果良好，而位于膀胱壁以上的狹窄效果欠佳，此與腎筋膜擴(kuò)張器不能很好地到達(dá)狹窄處有直接關(guān)系。

本組25例擴(kuò)張成功，逐步擴(kuò)張后輸尿管鏡手術(shù)順利進(jìn)行，表明在輸尿管鏡技術(shù)中對(duì)男性輸尿管口粘連和輸尿管壁內(nèi)段狹窄者采用腎筋膜擴(kuò)張器行狹窄逐級(jí)擴(kuò)張術(shù)有利于輸尿管鏡手術(shù)的順利進(jìn)行，且操作簡便、安全，并發(fā)癥少，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

1 Sprunger JK,Herrell SD 3rd.Techniques of ureteroscopy.Urol Clin N Am,2004,31(1):61-69.

2 劉晉峰,姚永軍，米振國,等.腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張治療放療所致的輸尿管壁段狹窄15例報(bào)告.中華泌尿外科雜志，2011,32(10):714.

3 徐亞文,劉春曉,鄭少波，等.筋膜擴(kuò)張器在處理男性前尿道和女性輸尿管下段狹窄中的應(yīng)用.中華泌尿外科雜志,2007,28(5):321-322.

4 Pupo P,Ricciotoi G,Ozzo W,et al.Primary endoscopic treatment of ureteric calculi.A review of 378 cases.Eur Urol,1999,36(2):48-52.

5 潘家強(qiáng),覃展偶,龔明軍.輸尿管鏡手術(shù)入鏡困難的原因分析及處理技巧探討.臨床外科雜志,2011,19(10):691-693.

6 吳元冀,葉林陽,楊 渝,等.球囊擴(kuò)張治療輸尿管狹窄172例臨床觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,11(3):31-33.

7 邱建新,保庭毅,楊增悅,等.鈥激光經(jīng)輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管狹窄.中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(7):719-721.

8 姜衛(wèi)東，張青漢，葉緒龍.輸尿管鏡配合腎筋膜擴(kuò)張器的臨床應(yīng)用.臨床泌尿外科雜志,2009,24(6):458-459.

9 何國永.輸尿管鏡聯(lián)合腎筋膜擴(kuò)張器在治療輸尿管狹窄中的應(yīng)用.河北醫(yī)學(xué),2010,16(7):805-806.

10 陳修德,張安學(xué),于 江,等.經(jīng)尿道輸尿管擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管下段狹窄118例臨床分析.泌尿外科雜志(電子版),2010,2(3):24-26.

(修回日期：2015-12-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Application of Ureteroscopy Combined with Renal Sheath Dilator in the Treatment of Male Low Ureteral Stricture

FanZhengchao,LiChongbin,ZhuXiaoli,etal.

DepartmentofUrology,HebeiChestHospital,Shijiazhuang050000,China

LiuJianzhen,E-mail:lfz260@163.com

Objective To explore the clinical application of ureteroscopy combined with renal sheath dilator in the treatment of male low ureteral stricture. Methods From October 2010 to October 2014, 30 male patients with ureteral intramural segment stricture or ureteric orifice adhesion underwent ureteral dilatation with the renal sheath dilator under ureteroscope. Under the ureteroscope, a guide wire was placed into the ureter via urethra. The renal sheath dilator guided by the wire was inserted serially to dilate the ureteral stricture from F8to F12under ureteroscope monitoring. The dilation time was 3 min at once. After F12renal sheath dilator was drawn, the ureteroscope was placed again. Results Among the 30 cases, the operation was successfully performed in 25 cases and failed in 5 cases. During the operation, no complication related to sheath dilatation happened. Conclusion Treatment of male low ureteral stricture with renal sheath dilator under ureteroscopy is a simple, safe, and effective method.

Renal sheath dilator; Ureteroscope; Male; Ureteral stricture

B

1009-6604(2016)03-0279-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.024

2015-06-30)

*通訊作者，E-mail：lfz260@163.com

(解放軍總醫(yī)院泌尿外科，北京 100853)