趙新玲 范造鋒 白 玉

(河南省洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心婦科，洛陽(yáng) 471000)

·臨床研究·

宮、腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠21例臨床分析

趙新玲*范造鋒 白 玉

(河南省洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心婦科，洛陽(yáng) 471000)

目的 探討宮、腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的安全性及可行性。 方法 回顧性分析2014年3月～2015年9月21例CSP的資料，其中內(nèi)生型12例(其中Ⅰ型6例，Ⅱ型6例)，外生型9例(其中Ⅱ型8例，Ⅲ型1例)。行宮腔鏡下清宮6例(Ⅰ型5例，Ⅱ型1例，均為內(nèi)生型)；腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下瘢痕妊娠物電切4例(Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，均為內(nèi)生型)；腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)+宮腔鏡檢查11例(Ⅱ型10例，Ⅲ型1例，包括2例內(nèi)生型，9例外生型)。 結(jié)果 腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下瘢痕妊娠物電切術(shù)2例因病灶位于瘢痕憩室內(nèi)，宮腔鏡下手術(shù)困難，行腹腔鏡下病灶切除；腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)+宮腔鏡檢查術(shù)1例術(shù)中出血1100 ml；余18例均順利完成手術(shù)。血β-hCG術(shù)后2～4周恢復(fù)正常，4～6周月經(jīng)恢復(fù)。 結(jié)論 宮、腹腔鏡聯(lián)合治療CSP是安全可行的。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 宮腔鏡術(shù)； 腹腔鏡術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，受精卵著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是異位妊娠的一種罕見(jiàn)形式，是一種特殊的肌層妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致嚴(yán)重出血、胎盤(pán)植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡[1]。隨著世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率的升高及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入，近10年來(lái)CSP發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，約為1∶2000次正常妊娠[2]。為探討宮、腹腔鏡治療CSP的可行性及安全性，本研究回顧性分析2014年3月～2015年9月我科收治21例CSP資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，年齡23～41歲，(30.4±5.4)歲。均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，1次13例，2次8例，本次妊娠距末次剖宮產(chǎn)時(shí)間11個(gè)月～14年，(4.3±3.3)年。孕周6～10周，(7.5±1.3)周，其中≥7周12例，<7周9例。人流術(shù)后2例，其中1例外院人流術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超提示子宮前壁下段切口處可見(jiàn)78 mm×68 mm異?；芈暟鼔K，明顯外凸，其內(nèi)可見(jiàn)稍強(qiáng)回聲散在液性暗區(qū)，彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)其上彩色血流信號(hào)豐富，切口處肌層顯示不清，血β-hCG 23 411 IU/L；1例外院人流術(shù)后持續(xù)陰道出血，復(fù)查彩超提示前壁下段切口處異?；芈曅再|(zhì)待定，并向膀胱方向膨出，血β-hCG 1087 IU/L。其余19例均超聲診斷CSP[3]：子宮腔及頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊，可見(jiàn)內(nèi)膜線；子宮峽部前壁內(nèi)見(jiàn)孕囊或不均質(zhì)包塊；瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄；CDFI顯示孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周?chē)醒?，流速增加。超聲?jiàn)胎心血管搏動(dòng)12例，胚胎停止發(fā)育5例，4例孕囊小未見(jiàn)卵黃囊及胎心胎芽。瘢痕局部肌層厚度(最薄弱處)≤3 mm者15例，>3 mm者6例。術(shù)前血β-hCG水平1087～100 048 IU/L，(37 888±22 758) IU/L，其中>10 000 IU/L 17例。

CSP經(jīng)典分型[4]：①內(nèi)生型，受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，該型有可能發(fā)育為活胎，但有子宮破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn)；②外生型，受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生長(zhǎng)，該類(lèi)型在孕早期即可發(fā)生子宮破裂。

協(xié)和分型[5]：Ⅰ型，瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型，孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的子宮下段宮腔內(nèi)，可見(jiàn)胚胎及胎心血管搏動(dòng)，絨毛下局部肌層薄，孕囊周?chē)植考友餍盘?hào)豐富；Ⅱ型，瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型，孕囊生長(zhǎng)于子宮前壁下段瘢痕處肌層內(nèi)，孕囊附著處肌層變薄或缺如，常常見(jiàn)孕囊變形，胚胎結(jié)構(gòu)模糊，孕囊周?chē)植考友餍盘?hào)豐富；Ⅲ型，包塊型或類(lèi)滋養(yǎng)細(xì)胞型，子宮前壁下段可見(jiàn)囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部血流信號(hào)極豐富，可探及高速低阻的血流頻譜。

本組內(nèi)生型12例(其中Ⅰ型6例，Ⅱ型6例)，外生型9例(其中Ⅱ型8例，Ⅲ型1例)。

1.2 方法

對(duì)超聲見(jiàn)胎心血管搏動(dòng)并孕囊周?chē)植考友餍盘?hào)豐富的6例術(shù)前24～72 h行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。超聲提示瘢痕局部肌層厚度>3 mm的6例內(nèi)生型/Ⅰ型患者行宮腔鏡下清宮術(shù)；局部肌層厚度≤3 mm的15例先行腹腔鏡探查，內(nèi)生型行宮腔鏡瘢痕妊娠物電切，外生型直接腹腔鏡瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)+宮腔鏡檢查。手術(shù)均采用全身麻醉，具體如下。

宮腔鏡下清宮術(shù)[6]：①宮腔鏡檢查了解孕囊著床情況及局部宮壁情況，評(píng)估手術(shù)可行性；②垂體后葉素6 U生理鹽水稀釋至5 ml宮頸3、9點(diǎn)注射；③負(fù)壓400～500 mm Hg輕柔吸引子宮下段前壁妊娠物位置，妊娠物吸出子宮收縮后，小刮匙輕柔搔刮宮腔；④宮腔鏡再次檢查了解吸宮后宮腔內(nèi)情況。

腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下瘢痕妊娠物電切[7]：①先行腹腔鏡探查，確認(rèn)瘢痕局部無(wú)外凸；②宮腔鏡檢查了解孕囊著床情況及局部宮壁情況，并行透光試驗(yàn)，評(píng)估手術(shù)可行性；③垂體后葉素6 U生理鹽水稀釋至5 ml宮頸3、9點(diǎn)注射；④宮腔鏡下等離子/單極電切環(huán)輕柔剝離及切除病灶，邊切邊剝離，結(jié)合進(jìn)行，出血點(diǎn)電凝止血。

腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)+宮腔鏡檢查[7]：①腹腔鏡探查，確認(rèn)為外生型；②宮體注射垂體后葉素6 U，打開(kāi)反折腹膜下推膀胱(5例術(shù)前未行子宮動(dòng)脈栓塞者術(shù)中行雙側(cè)子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷)，充分暴露手術(shù)部位，單極電鉤沿膨隆處橫行切開(kāi)宮壁，取胚鉗取出妊娠組織，臺(tái)下行清宮術(shù)，修剪局部瘢痕組織，第一層1-0可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層全層，第二層連續(xù)褥式縫合外1/3漿肌層及膀胱子宮反折腹膜；③宮腔鏡檢查宮腔無(wú)殘留，瘢痕局部平整，無(wú)滲漏、透光。見(jiàn)圖1～3。

圖1 陰道超聲提示外生型CSP 圖2 腹腔鏡探查外生型CSP 圖3 外生型CSP切開(kāi)見(jiàn)絨毛

2 結(jié)果

行宮腔鏡下清宮6例(Ⅰ型5例，Ⅱ型1例，均為內(nèi)生型)；腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡下瘢痕妊娠物電切4例(Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，均為內(nèi)生型)；腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)+宮腔鏡檢查11例(Ⅱ型10例，Ⅲ型1例，包括2例內(nèi)生型，9例外生型)。

1例孕10周，腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)+宮腔鏡檢查術(shù)中出血約1100 ml。2例腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡電切術(shù)中因局部瘢痕憩室狹深，孕囊種植于憩室內(nèi)，電切操作困難，透光試驗(yàn)局部肌層菲薄，轉(zhuǎn)行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)+宮腔鏡檢查術(shù)。其余18例手術(shù)順利完成。3例外生型腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)+宮腔鏡檢查術(shù)中妊娠部位肌層自發(fā)破裂，術(shù)前超聲提示的局部肌層厚度分別為1.6、1.8、1.4 mm。

21例術(shù)后第1、4、7天查血β-hCG，以后每周隨訪血β-hCG，均于2～4周降至正常，2周6例，3周8例，4周7例。電話隨訪月經(jīng)4～6周恢復(fù)。

3 討論

CSP的手術(shù)治療主要有清宮術(shù)，子宮局部切開(kāi)取胚及縫合術(shù)，子宮次全切或全切術(shù)[8]。手術(shù)治療住院時(shí)間短，恢復(fù)快，在目前快節(jié)奏的社會(huì)生活影響下，患者更易于接受，如何選擇安全、有效、創(chuàng)傷小，又能保護(hù)生育功能的術(shù)式是臨床醫(yī)師所關(guān)注的問(wèn)題。

我們對(duì)超聲診斷CSP患者21例，術(shù)前和超聲醫(yī)師溝通，根據(jù)超聲檢查情況(肌層厚度，局部缺損情況，孕囊大小，是否存活，是否外凸，血流信號(hào)等)，進(jìn)行大致分型，再經(jīng)宮、腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行精準(zhǔn)分型，體會(huì)2種分型方法互有交叉，內(nèi)生型為Ⅰ型和部分Ⅱ型，外生型為部分Ⅱ型和Ⅲ型，綜合應(yīng)用2種分型法有助于更加細(xì)化地指導(dǎo)手術(shù)治療方案的選擇。

對(duì)于6例超聲提示局部肌層厚度>3 mm的內(nèi)生型患者，宮腔鏡下判斷妊娠物與瘢痕的關(guān)系，彌補(bǔ)了超聲診斷的不足[2]，又進(jìn)行了精準(zhǔn)分型，Ⅱ型1例，Ⅰ型5例，宮頸注射垂體后葉素后均宮腔鏡下順利完成手術(shù)，且出血<50 ml。許多學(xué)者也已證實(shí)宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型CSP的價(jià)值[9～11]。

對(duì)于15例超聲提示局部肌層厚度≤3 mm者，先行腹腔鏡探查，內(nèi)生型6例宮腔鏡檢查評(píng)估手術(shù)方案，4例宮腔鏡下瘢痕妊娠物電切順利，2例因楔形憩室狹深，宮腔鏡操作困難，透光試驗(yàn)局部肌層菲薄，改行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)；外生型9例直接腹腔鏡下手術(shù)，切除瘢痕妊娠病灶，同時(shí)修補(bǔ)子宮，宮腔鏡檢查子宮下段局部恢復(fù)平整無(wú)凹陷。宮腔鏡同時(shí)可以電切憩室，改善患者術(shù)后月經(jīng)情況，但只能達(dá)到治療目的，瘢痕的厚度和局部的解剖異常并不能改變，甚至更加菲薄，仍有后續(xù)CSP發(fā)生的可能，憩室還可能引起局部血腫、盆腔不適及繼發(fā)不孕等[12]。腹腔鏡直視下能觀察子宮漿膜面的瘢痕缺損，明確診斷，評(píng)估病情；能有效地分離瘢痕處粘連，即使分離時(shí)膀胱破裂也較易縫合；直視下止血，較完全地清除妊娠組織和修補(bǔ)瘢痕，盡可能消除瘢痕缺陷，是診斷和治療CSP的理想方法[13]。

Ⅲ型CSP常是Ⅰ型和Ⅱ型CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠組織繼續(xù)生長(zhǎng)后形成，超聲特點(diǎn)類(lèi)似滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，容易造成臨床誤診。但是該類(lèi)型患者有明確的剖宮產(chǎn)史，有人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)或不全流產(chǎn)清宮史，包塊位于子宮前壁下段，與剖宮產(chǎn)瘢痕關(guān)系密切，此類(lèi)患者應(yīng)首先考慮CSP的可能，不能貿(mào)然按滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤進(jìn)行化療[14]。對(duì)于不具有典型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤特點(diǎn)者，手術(shù)切除病灶依據(jù)病理診斷后再行治療，不影響預(yù)后[14]。本組21例中僅有1例Ⅲ型，發(fā)生于人流術(shù)后，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超提示子宮前壁下段切口處可見(jiàn)78 mm×68 mm異?；芈暟鼔K，明顯外凸，其內(nèi)可見(jiàn)稍強(qiáng)回聲散在液性暗區(qū)，CDFI：其上彩色血流信號(hào)豐富，切口處肌層顯示不清，血β-hCG 23 411 IU/L，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補(bǔ)術(shù)，病理結(jié)果：(子宮)平滑肌組織，其中可見(jiàn)大片壞死，混雜有少量退變的絨毛組織。術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察血β-hCG下降良好，8天45.57 IU/L，2周恢復(fù)正常，4周月經(jīng)恢復(fù)。

子宮動(dòng)脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)聯(lián)合宮、腹腔鏡手術(shù)對(duì)于有胎心血管搏動(dòng)，血β-hCG高，血流信號(hào)豐富，病灶范圍大，子宮瘢痕處肌層菲薄或缺如的CSP，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，降低術(shù)中大出血甚至切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，拓寬了宮、腹腔鏡的手術(shù)適應(yīng)范圍，提高了手術(shù)療效[15]。盡管如此，手術(shù)也要積極預(yù)防大出血，本組第1例外生型病例，UAE術(shù)后24小時(shí)后行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中出血量達(dá)1100 ml，分析原因可能為：①孕周大(10周)，胚胎存活，周?chē)髫S富；②UAE未能充分栓塞子宮動(dòng)脈；③技術(shù)開(kāi)展初期，缺乏經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)速度慢，時(shí)間長(zhǎng)；④術(shù)中未應(yīng)用垂體后葉素及縮宮素。改進(jìn)手術(shù)技術(shù)及應(yīng)用垂體后葉素后未再出現(xiàn)大出血。另1例UAE術(shù)后24小時(shí)后超聲監(jiān)護(hù)下清宮，術(shù)中出血約800 ml，給予雙腔管宮腔水囊壓迫止血終止手術(shù)，術(shù)后血β-hCG下降不良，復(fù)查彩超局部包塊大，局部肌層顯示不清，考慮外生型，行腹腔鏡手術(shù)探查，術(shù)中明確為外生型(Ⅱ型)，偏向左側(cè)宮壁。因此，UAE術(shù)后仍有大出血風(fēng)險(xiǎn)，一定要有應(yīng)急預(yù)案，積極防治大出血。腹腔鏡手術(shù)中于子宮動(dòng)脈起始部先結(jié)扎子宮動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷子宮血供，再行進(jìn)一步處理，可起到UAE相同療效。本組5例術(shù)中行子宮動(dòng)脈阻斷，其中4例有生育要求者，游離出子宮動(dòng)脈后，10號(hào)絲線打活結(jié)臨時(shí)阻斷，術(shù)畢拆除結(jié)扎線。這樣的操作，既能阻斷手術(shù)過(guò)程中子宮的血供，又能在術(shù)后恢復(fù)子宮內(nèi)膜及卵巢等部位的血供，維持子宮和卵巢的生理功能[16]。

綜上所述，宮、腹腔鏡聯(lián)合能更精準(zhǔn)分型，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇對(duì)子宮創(chuàng)傷最小，手術(shù)最徹底的最佳手術(shù)方案，且具有住院時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可修復(fù)子宮瘢痕憩室，減少再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保留患者的生育功能，治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是可行的。因本研究樣本量小，尚需積累更多臨床病例。

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(修回日期：2015-12-31)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Hysteroscopy and Laparoscopy in the Treatment of Cesarean Scar Pregnancy: a Retrospective Analysis of 21 Cases

ZhaoXinling,FanZaofeng,BaiYu.

DepartmentofGynecology,LuoyangMedicalCare&HealthCenterofWomenandChildren,Luoyang471000,China

ZhaoXinling,E-mail: 1055850679@qq.com

Objective To discuss the safety and feasibility of hysteroscopy and laparoscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods A retrospective analysis was conducted on clinical data of 21 patients with CSP from March 2014 to September 2015. There were 12 endogenous cases (6 type Ⅰ and 6 type Ⅱ, respectively) and 9 exogenous cases (8 type Ⅱ and 1 type Ⅲ). Curettage and hysteroscopy (group A) was performed in 6 cases (5 type Ⅰ and 1 type Ⅱ, all endogenous); hysteroscopic surgery with laparoscopic monitoring (group B) was performed in 4 cases (1 type Ⅰ and 3 type Ⅱ, all endogenous); laparoscopic surgery with hysteroscopy (group C) was performed in 11 cases (10 type Ⅱ and 1 type Ⅲ, 2 endogenous and 9 exogenous). Results In the group B, 2 cases was treated under laparoscopy for difficultly in hysteroscopy surgery. In the group C, 1 case encountered intraoperative blood loss of 1100 ml, and the remaining 18 cases were successful. The level of serum β-hCG was decreased to normal range in 2-4 weeks, and the patients recovered normal menses in 4-6 weeks. Conclusion Hysteroscopy and laparoscopy are safe and feasible in the treatment of CSP.

Cesarean scar pregnancy; Hysteroscopy; Laparoscopy

A

1009-6604(2016)03-0259-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.018

2015-11-18)

*通訊作者，E-mail：1055850679@qq.com