張麗娟 段愛紅 盛 潔

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026)

·臨床論著·

子宮非典型息肉樣腺肌瘤138例臨床分析

張麗娟 段愛紅 盛 潔*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026)

目的 探討子宮非典型息肉樣腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma，APA)的臨床特點、診治方法及預(yù)后。方法回顧性分析2005年6月～2015年6月我院138例APA的臨床資料。年齡22～78歲，平均48.9歲，絕經(jīng)前77例(55.8%)，絕經(jīng)后61例(44.2%)。26例無妊娠史，14例合并不孕癥。異常陰道出血是最常見癥狀(92例，66.7%)，41例(29.7%)無明顯癥狀，但其中95.1%(39/41)超聲提示異常。結(jié)果135例行宮腔鏡檢查，其中119例(88.1%)鏡下見單發(fā)病灶。138例病理均診斷APA，其中59例(42.8%)合并子宮內(nèi)膜病變，包括內(nèi)膜增生55例，癌變4例。術(shù)后隨訪10～115個月，(46.8±23.1)月，失訪6例。單純經(jīng)宮腔鏡病灶切除47例，術(shù)后輔助藥物治療31例，術(shù)后補充手術(shù)治療47例。復(fù)發(fā)2例，保留子宮病例中的復(fù)發(fā)率2.6%(2/76)。7例合并或發(fā)展為癌，總癌變率5.3%(7/132)，無死亡。6例宮腔鏡切除病灶后妊娠，其中4例術(shù)前為不孕癥患者。結(jié)論APA是良性腫瘤，有低度潛在惡性可能，臨床預(yù)后總體良好。經(jīng)宮腔鏡完整切除病灶是治療APA的有效方法，應(yīng)根據(jù)年齡、有無生育要求個體化治療，均需密切隨訪。

非典型息肉樣腺肌瘤； 癌； 宮腔鏡； 子宮切除術(shù)

子宮非典型息肉樣腺肌瘤(atypical polypoid adenomyoma，APA)是一種較少見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤，由Mazur在1981年首次提出并描述。目前認(rèn)為它是一種由子宮內(nèi)膜腺體和肌纖維瘤樣間質(zhì)構(gòu)成的良性腫瘤[1]，特點是腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜并伴有不同程度的細胞不典型性，但Fukudax等[2]報道APA可合并子宮內(nèi)膜腺癌或向子宮內(nèi)膜腺癌轉(zhuǎn)化。世界范圍內(nèi)的相關(guān)報道不足300例[3,4]，尚缺乏大樣本的臨床研究。本研究回顧性分析2005年6月～2015年6月十年來我院138例病理診斷的APA病例資料，對其臨床特點、診治方法和預(yù)后進行總結(jié)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組138例，年齡22～78歲，(48.9±12.3)歲。絕經(jīng)前77例，絕經(jīng)后61例。孕0～6次，(2.0±1.4)次，產(chǎn)0～3次，(1.1±0.8)次。無妊娠史26例，其中14例為原發(fā)或繼發(fā)不孕。

異常陰道出血92例，包括月經(jīng)改變52例(經(jīng)量增多17例，經(jīng)期延長22例，月經(jīng)紊亂13例)，絕經(jīng)后出血28例，經(jīng)間期出血5例，同房后出血7例；陰道異常流液7例，其中5例合并異常出血；下腹痛4例，其中1例合并異常出血；41例無明顯癥狀，其中39例因體檢超聲提示異常進一步就診，2例查體發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物。

術(shù)前均行盆腔超聲檢查，提示宮腔或?qū)m頸管內(nèi)占位69例，內(nèi)膜厚或回聲不均65例，4例未提示明顯異常；41例(29.7%)超聲提示豐富血流信號。41例無癥狀患者中，超聲提示宮腔或頸管占位20例，內(nèi)膜回聲不均或絕經(jīng)后內(nèi)膜增厚19例，2例未提示異常。14例不孕癥患者中，超聲提示宮腔或頸管占位13例，回聲不均1例。超聲提示合并子宮肌瘤28例，附件囊腫29例。

有診刮、宮頸息肉摘除或?qū)m腔鏡操作史51例(37.0%)，宮內(nèi)避孕裝置放置史47例(34.1%)，卵巢良性腫瘤手術(shù)史7例，乳腺手術(shù)史10例(其中4例為乳腺癌，術(shù)后均服用他莫昔芬)；合并高血壓38例，糖尿病9例，甲狀腺功能異常5例(其中2例有甲狀腺手術(shù)史)，無排卵性功血史16例。

1.2 診斷及方法

除2例行經(jīng)腹多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)、1例診刮后行全子宮切除術(shù)外，135例行宮腔鏡檢查。經(jīng)宮腔鏡電切術(shù)131例、全子宮切除術(shù)5例、子宮肌瘤剔除術(shù)2例獲得最終組織病理學(xué)診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜腺體具有結(jié)構(gòu)、排列、細胞的異型性，間質(zhì)由平滑肌和較少的纖維組織組成，核分裂相少見，小于2個/10個高倍鏡視野[5]。見圖1。隨診截止至2016年3月。隨訪內(nèi)容包括癥狀有無緩解、B超、再次診斷性刮宮(簡稱診刮)病理以及生育情況。

圖1 鏡下表現(xiàn)符合APA診斷(HE染色 ×40)

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡術(shù)中所見

135例行宮腔鏡檢查。鏡下表現(xiàn)為單發(fā)病灶119例，其中30例表面可見增生血管，完全位于宮體部92例，位于宮腔下段17例(其中3例累及宮頸)，完全位于宮頸管10例；鏡下表現(xiàn)為廣泛或息肉樣多發(fā)病灶10例，位于宮腔內(nèi)；2例表現(xiàn)為內(nèi)膜局灶增厚；余4例鏡下外觀大致正常。119例單發(fā)病灶直徑0.5～5 cm，平均2.1 cm，其中≤1 cm 14例，1～2 cm 54例，2～3 cm 37例，>3 cm 14例。

2.2 病理診斷及后續(xù)治療

138例均經(jīng)病理檢查確診為APA，其中2例經(jīng)腹多發(fā)子宮肌瘤剔除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)(術(shù)中肌瘤穿透宮腔)，5例全子宮切除術(shù)后病理診斷APA(術(shù)前診斷2例為子宮內(nèi)膜重度非典型性增生，1例為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生，2例為絕經(jīng)后內(nèi)膜異型增生)，余131例均經(jīng)宮腔鏡電切術(shù)后病理診斷。合并子宮內(nèi)膜增生55例(39.9%)，包括子宮內(nèi)膜單純性增生11例(8.0%)，復(fù)雜性增生12例(8.7%)，非典型性增生32例(23.2%)；合并癌變4例(2.9%)，其中子宮內(nèi)膜癌3例(均為APA內(nèi)癌)，宮頸APA合并宮頸原位癌1例。

131例宮腔鏡電切術(shù)后病理診斷APA的患者中，除6例失訪外，單純經(jīng)宮腔鏡病灶切除47例；經(jīng)宮腔鏡病灶完整切除，術(shù)后輔助口服高效孕激素或放置含高效孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器治療31例；宮腔鏡病灶切除術(shù)后補充子宮切除手術(shù)治療47例，原因為合并內(nèi)膜增生29例，內(nèi)膜癌2例，可疑基底未凈1例，余15例為圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)女性預(yù)防性切除，手術(shù)方式包括子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)2例，子宮或子宮及雙附件切除術(shù)45例。

3例術(shù)后輔助高效孕激素藥物治療者，因反復(fù)內(nèi)膜非典型增生分別于術(shù)后15、22、24個月行子宮切除術(shù)；1例宮腔鏡病灶切除術(shù)后33個月超聲提示異常，再次診刮可疑癌變行根治性子宮切除術(shù)。

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪10～115月，(46.8±23.1)月，失訪6例。術(shù)后1年因乳腺癌多臟器功能衰竭死亡1例，術(shù)后3年因骨癌死亡1例。宮腔鏡切除病灶后妊娠6例，其中4例術(shù)前為不孕癥患者。

2.3.1 術(shù)后癥狀 76例保留子宮患者中，宮腔鏡下電切術(shù)74例，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)2例；術(shù)前有癥狀者56例，術(shù)后癥狀緩解52例(92.9%)，無明顯緩解或緩解后再次出現(xiàn)4例。35例術(shù)前有癥狀的APA行子宮切除后，癥狀消失。

2.3.2 復(fù)查超聲及診刮情況 除5例因高齡、行動不便等自身因素僅電話隨訪不能就診外，余127例均定期復(fù)查B超，間隔3～24個月。25例再次或多次宮腔鏡診刮或活檢，其中15例因超聲提示異常，10例因子宮內(nèi)膜增生癥藥物治療后隨診，病理提示APA復(fù)發(fā)2例，可疑癌變1例。4例癥狀無改善者中2例超聲提示異常，宮腔鏡診刮后1例為復(fù)雜性增生，1例增殖期內(nèi)膜。

2.3.3 復(fù)發(fā)情況 47例單純經(jīng)宮腔鏡病灶切除者中，無一例復(fù)發(fā)；31例宮腔鏡病灶切除術(shù)后輔助高效孕激素藥物治療(包括放置含藥物的宮內(nèi)節(jié)育器)者中，2例復(fù)發(fā)；保留子宮患者中復(fù)發(fā)率為2.6%(2/76)。1例37歲有生育要求者術(shù)后因APA合并內(nèi)膜重度非典型增生，行醋酸甲羥孕酮250 mg/d治療9個月，每3個月復(fù)查，末次診刮病理增殖期子宮內(nèi)膜，后繼續(xù)黃體酮治療6個月，術(shù)后28個月復(fù)查超聲提示宮內(nèi)低回聲0.7 cm×0.4 cm，宮腔鏡切除術(shù)后病理再次診斷APA，繼續(xù)藥物治療中；1例33歲宮頸APA合并宮頸原位癌行宮頸錐切后定期復(fù)查，3年后診刮內(nèi)膜復(fù)雜性增生伴局部APA，口服孕激素治療6個月后自然受孕，隨訪中。

2.3.4 癌變情況 共7例合并或發(fā)展為癌。宮腔鏡病灶切除術(shù)后病理診斷APA同時合并子宮內(nèi)膜癌3例、宮頸APA同時合并宮頸原位癌1例；宮腔鏡病灶切除術(shù)后經(jīng)補充子宮及雙附件切除術(shù)，術(shù)后病理診斷子宮內(nèi)膜高分化腺癌2例(其中1例因APA合并子宮內(nèi)膜中度非典型增生補充手術(shù)，1例因絕經(jīng)后APA預(yù)防性補充切除手術(shù))；隨訪發(fā)展為癌1例，系A(chǔ)PA病灶切除術(shù)后33個月復(fù)查診刮病理可疑癌變，根治性手術(shù)后病理確診為子宮內(nèi)膜腺癌?？偘┳兟?.3%(7/132)，3例行根治性手術(shù)，2例行子宮及雙附件切除術(shù)(1例合并卵巢顆粒細胞瘤補充博來霉素、伊托泊苷和順鉑的BEP化療2療程后拒絕繼續(xù)化療)，2例高效孕激素藥物治療。

3 討論

3.1 病因及發(fā)病機制

APA的發(fā)病原因及機制尚不明確，較多學(xué)者認(rèn)為與雌激素持續(xù)作用有關(guān)[6]，在Turner綜合征、卵泡膜細胞瘤和激素補充治療的患者中，APA的發(fā)生率較高。APA可以和子宮內(nèi)膜復(fù)雜不典型增生共存[7]。一些基因的改變(如微衛(wèi)星不穩(wěn)定、甲基化和CTNNB1基因突變)在APA和子宮內(nèi)膜增生癥組織中同時存在，所以目前認(rèn)為，APA、子宮內(nèi)膜異常增生和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生可能是同一譜系的病變[2]。本組42.8%(59/138)的患者病理檢查發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)或周圍子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為異常增生，高達54.2%(32/59)的患者為子宮內(nèi)膜不典型增生，3例為子宮內(nèi)膜高分化腺癌。同時，本組病例中合并高血壓38例、糖尿病9例、無排卵性功血16例、子宮肌瘤28例，與雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌發(fā)病危險因素相似，支持上述理論。

3.2 臨床特點

APA發(fā)病年齡較廣，國內(nèi)外文獻報道患者年齡18～81歲[6]，平均38～39.9歲[8]，絕大多數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)前女性。本組平均年齡48.9歲，絕經(jīng)后61例(44.2%)，患者年齡及絕經(jīng)后患者比例高于國外文獻報道，這與孟曦龍等[9]的研究一致，是否是我國人群APA發(fā)病特點尚不能確定。本病沒有特異性臨床表現(xiàn)，陰道不規(guī)則出血是最常見癥狀，此外，少數(shù)病例可出現(xiàn)陰道排液、接觸性出血，部分患者可無癥狀，因不孕或體檢超聲提示異常進一步宮腔鏡檢查或診刮時發(fā)現(xiàn)，或子宮切除術(shù)后偶被發(fā)現(xiàn)。本組臨床表現(xiàn)與文獻報道一致，以異常陰道出血為主，占66.7%(92/138)；29.7%(41/138)的患者無癥狀，其中39例因體檢超聲提示異常進一步就診，另2例僅查體發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物，因此提倡定期體檢及超聲檢查以及時檢出無癥狀的APA。

APA均需術(shù)后經(jīng)病理檢查確診，術(shù)前診斷多以子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮頸息肉為主。由于該病少見，臨床醫(yī)師對該疾病認(rèn)識及重視不足；另外，該病在臨床表現(xiàn)、超聲影像等方面缺乏特異性，超聲、CT和MRI檢查對于診斷APA、子宮內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤的幫助不大[8]。耿京等[10]總結(jié)APA患者超聲特征：病變主要位于宮腔或?qū)m腔下段，回聲略偏低，多伴有雜亂不規(guī)則彩色血流信號，多數(shù)測到阻力指數(shù)，且部分呈低阻力。影像學(xué)檢查通常不能明確病變的性質(zhì)，Nakai等[11]的研究指出MRI在鑒別APA和子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，特別是有可疑肌層浸潤的MRI表現(xiàn)時很難鑒別，但王昀等[12]認(rèn)為在判斷APA是否發(fā)生癌變時，超聲檢查能起到一定的輔助作用，即病變與周圍組織界限不清，血流信號豐富。本研究中41例(29.7%)超聲提示豐富血流信號，且多呈低阻，對臨床的指導(dǎo)作用有限。41例無癥狀患者中，95.1%(39/41)超聲提示宮腔占位或內(nèi)膜回聲不均或增厚，同時本研究中1例APA合并宮頸原位癌及1例APA補充子宮全切術(shù)后確診為癌的患者，術(shù)前均無任何臨床表現(xiàn)，故當(dāng)患者無任何癥狀，僅超聲提示異常時，需進一步檢查并密切隨訪，以避免一部分APA漏診。

3.3 宮腔鏡下特點

Matsumoto等[8]報道APA絕大多數(shù)為單發(fā)病灶，且58.6%的瘤體表現(xiàn)為有蒂，少數(shù)為多發(fā)，好發(fā)于宮腔下段、宮頸管及宮底部，直徑0.1～6.5 cm，平均直徑1.8～2.3cm。本研究中，88.1%(119/135)的患者表現(xiàn)為單發(fā)息肉樣贅生物，病灶直徑0.5～5 cm，平均2.1 cm，>1 cm者占88.2%(105/119)，與文獻報道一致；好發(fā)部位最常見的是宮體部，與Longacre等[6]的研究類似，但與Matsumoto等[8]報道APA好發(fā)于宮腔下段或?qū)m頸的結(jié)果不同。APA在宮腔鏡下缺乏特異性的特征，常被誤診為子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤，但APA體積較子宮內(nèi)膜息肉大，多直徑>1 cm，故對直徑>1 cm的宮腔占位在行宮腔鏡手術(shù)時盡量按照四步診療法[13]徹底切除，并追訪病理診斷，以及時處理。

3.4 治療及預(yù)后

APA被認(rèn)為是良性疾病，Heatley等[14]報道APA的復(fù)發(fā)率達30.1%，癌變率8.8%，惡變率高于子宮內(nèi)膜息肉的0.8%，且近年來陸續(xù)報道APA伴發(fā)子宮內(nèi)膜腺癌或APA內(nèi)癌。在APA伴發(fā)子宮內(nèi)膜癌的病例中，究竟是病變本身癌變還是與內(nèi)膜癌共存，目前尚不完全清楚。因此有學(xué)者建議APA一經(jīng)組織病理學(xué)診斷，最好再次采用宮腔鏡治療，盡可能完整取出病灶，最大程度減少復(fù)發(fā)，全面了解子宮內(nèi)膜情況，及時發(fā)現(xiàn)是否存在惡性潛在因素，為后續(xù)是否需要進行藥物治療和密切隨訪提供依據(jù)。

雖然APA有復(fù)發(fā)和癌變可能，但總體而言多數(shù)APA臨床預(yù)后良好。本研究隨訪的132例中，僅2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率低于國外報道；癌變率5.3%(7/132)，亦低于Heatley等[14]的8.8%，宮腔鏡手術(shù)完整切除病灶的效果是肯定的。Matsumoto等[8]也指出，對于保留生育功能者，經(jīng)宮腔鏡病灶切除的復(fù)發(fā)率(10.0%)遠低于其他方法(36.4%)。很顯然，子宮切除是APA有效的治療方法，但并不是必需或首選的方式，尤其是對年輕患者，甲羥孕酮藥物治療并保留生育功能是可行的[8,15]。而對于無生育要求的患者是否直接切除子宮值得探討。因此，治療應(yīng)采取個體化原則，保守方法包括診刮、經(jīng)陰道病灶切除或?qū)m腔鏡病灶完整切除。我們推薦宮腔鏡下治療，術(shù)后可輔助口服高效孕激素或放置含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器(如曼月樂)，若患者無生育要求，或病變反復(fù)，或合并周圍內(nèi)膜不典型增生過長，可考慮子宮切除。

本研究中復(fù)發(fā)率和癌變率均相對較低，分析原因，我院宮腔鏡技術(shù)開展較早，絕大多數(shù)病灶均經(jīng)宮腔鏡完整切除，同時常規(guī)診刮以防漏診，對于宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)單發(fā)、較大的息肉或肌瘤樣病變，以及有高血壓、糖尿病、他莫昔芬服藥史等內(nèi)膜病變高危因素的人群及絕經(jīng)后患者，切除病灶的范圍及深度按照四步診療法操作，使得治療更為有效，但亦不除外隨訪時間短等因素，遠期進展及預(yù)后有待進一步研究。Inoue等[16]報道28歲APA患者保守治療術(shù)后8年發(fā)生癌變，本研究中63歲絕經(jīng)后APA患者保守治療術(shù)后33個月發(fā)生癌變，故對于保留子宮的保守治療患者，特別是合并內(nèi)膜增生，無論年齡，仍需輔助藥物治療并嚴(yán)密隨訪。

APA是一種較少見的疾病，截至目前國內(nèi)外報道的例數(shù)超過50例的僅1篇[6]，經(jīng)過此次回顧性分析并與病理科醫(yī)師共同探討，我院近10年APA病例總數(shù)達到138例，近5年病例數(shù)明顯增加(前5年14例，后5年124例)。究其原因，一方面近年宮腔鏡技術(shù)更加普及和嫻熟，采用四步診療法全面評估宮腔內(nèi)情況，提高檢出率；另一方面，臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師通過近30年的學(xué)習(xí)及發(fā)展，對該疾病的認(rèn)知更強，病理診斷水平進一步提高，降低漏診率。

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(修回日期：2016-05-18)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Analysis of 138 Cases of Atypical Polypoid Adenomyoma of the Uterus

ZhangLijuan,DuanAihong,ShengJie.

DepartmentofGynecology,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China

ShengJie,E-mail:jsheng216@163.com

Objective To analyze the clinical characteristics,diagnosis and prognosis of atypical polypoid adenomyoma (APA) of the uterus. Methods Clinical data of 138 cases of APA admitted in our hospital from June 2005 to June 2015 were retrospectively analyzed. The mean age was 48.9 years old,ranged from 22 to 78 years old. There were 77 cases (55.8%) of premenopause and 61 cases (44.2%) of post-menopause. There were 26 cases having no pregnancy history,and 14 of them had a history of infertility. The most common clinical symptom was irregular vaginal bleeding (92 cases,66.7%),while 41 cases (29.7%) were free of symptoms. The ultrasound showed positive findings in uterus cavity or endometrial uneven in 95.1% (39/41) asymptomatic cases. Results A total of 135 cases underwent hysteroscopy,indicating single polypoid neoplasm in 119 cases (88.1%). Pathological diagnosis was APA in all the 138 cases and in combination with endometrial lesions in 59 cases (42.8%),including 55 cases of endometrial hyperplasia and 4 cases of cancer. All the patients,except 6 lost cases,were followed up for 10-115 months (average,46.8±23.1 months). There were 47 cases of hysteroscopic resection of the lesion,31 cases of drug therapy after the surgery,and 47 cases of supplementary surgery. There were 2 recurrent cases,the recurrence rate being 2.6% (2/76) in those with uterus preservation. There were 7 cases of accompanied or deteriorated carcinoma,with a total rate of malignant transformation of 5.3% (7/132). No fatal case was noted. Six patients were pregnant after the hysteroscopic resection of the lesion,and 4 of them were previously diagnosed as having infertility. Conclusions Almost benign tumor with good clinical prognosis,APA has a low potential for malignant transformation. Hysteroscopy with complete excision of the lesion should be a preferred treatment method. The patients should be treated individualized and given strict follow-ups.

Atypical polypoid adenomyoma; Carcinoma; Hysteroscopy; Hysterectomy

*通訊作者，E-mail：jsheng216@163.com

A

1009-6604(2016)08-0681-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.003

2016-04-04)