宋菁華 王克芳 張 軍 李 斌

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

·臨床論著·

腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的多因素分析*

宋菁華 王克芳 張 軍 李 斌**

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

目的 探討腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2002年1月～2015年2月我院237例因輸卵管妊娠行腹腔鏡保守性手術(shù)的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生PEP分為PEP組和非PEP組。單因素分析包括年齡、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前24 h內(nèi)血β-hCG、包塊直徑、妊娠部位、腹腔積血、盆腔粘連、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)方式、術(shù)中是否切除黃體和使用甲氨蝶呤(MTX)，并應(yīng)用logistic回歸進(jìn)行多因素分析。結(jié)果術(shù)后發(fā)生PEP 14例(5.9%)。單因素分析顯示術(shù)前24 h內(nèi)血β-hCG、包塊直徑、手術(shù)方式、術(shù)中是否切除黃體和使用MTX差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析顯示術(shù)前24 h內(nèi)血β-hCG(OR=6.026，P=0.002)，手術(shù)方式(OR=5.276，P=0.021)，術(shù)中未切除黃體(OR=0.094，P=0.028)和未使用MTX(OR=0.179，P=0.026)是發(fā)生PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠安全、有效，術(shù)前血β-hCG值較高、手術(shù)方式不恰當(dāng)、術(shù)中未切除黃體及未使用MTX的患者術(shù)后易發(fā)生PEP。

輸卵管妊娠； 腹腔鏡保守性手術(shù)； 持續(xù)性異位妊娠

異位妊娠是孕產(chǎn)婦死亡原因之一，其中95%為輸卵管妊娠[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的完善，輸卵管妊娠的早期診斷率不斷提高，給輸卵管妊娠的保守性手術(shù)提供了良好的治療時(shí)機(jī)。近年來(lái)，婦科內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，腹腔鏡下輸卵管妊娠的保守性手術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，但腹腔鏡保守性手術(shù)治療后易發(fā)生持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)[2]。我院2002年1月～2015年2月共收治輸卵管妊娠512例，其中237例行腹腔鏡保守性手術(shù)，發(fā)生PEP 14例(5.9%)。現(xiàn)回顧性分析237例臨床資料，探討PEP發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素及相應(yīng)防治措施。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組237例，年齡20～42歲，(27.5±6.9)歲。停經(jīng)時(shí)間33～62 d，(50.7±9.7)d。106例無(wú)癥狀，97例訴輕微下腹痛，34例訴劇烈下腹痛，均無(wú)休克表現(xiàn)。術(shù)前24 h內(nèi)血β-hCG 1860～6820 IU/L，(4683±785)IU/L。術(shù)前超聲測(cè)量異位妊娠包塊直徑0.8～5.0 cm，(2.78±1.31)cm。根據(jù)病史、查體、血β-hCG和盆腔B超檢查診斷，并經(jīng)術(shù)后病理確診。49例有下腹部手術(shù)史。

腹腔鏡下輸卵管妊娠的保守性手術(shù)病例選擇：輸卵管壺腹部或傘部妊娠(流產(chǎn)型)，未破裂，除外輸卵管間質(zhì)部妊娠或輸卵管明顯水腫增粗。

1.2 手術(shù)方法

膀胱截石位，全麻，常規(guī)建立氣腹，探查盆腔，確定妊娠部位和類(lèi)型。出血少者吸凈積血，出血多者首先吸取大部分積血通過(guò)自體紅細(xì)胞回收儀回輸。迅速找到并鉗夾出血部位，鏡下觀察輸卵管妊娠部位、包塊大小，有無(wú)破裂、流產(chǎn)、活動(dòng)性出血。手術(shù)方式：①輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)：在未破裂的輸卵管包塊最明顯處，輸卵管系膜對(duì)側(cè)，選擇血管較少的薄弱部位用單極電針縱行切開(kāi)1～2 cm，水壓分離或輕輕鉗夾取出妊娠物。生理鹽水仔細(xì)沖洗輸卵管腔，如有活躍出血點(diǎn)，可電凝止血或應(yīng)用無(wú)損傷鉗鉗夾壓迫止血。②輸卵管內(nèi)妊娠物擠出術(shù)：適用于傘端妊娠流產(chǎn)或壺腹部妊娠已流產(chǎn)接近傘端。兩把無(wú)損傷鉗依次向傘端擠壓輸卵管數(shù)次，將妊娠物或凝血塊擠出。將取出的絨毛和凝血塊經(jīng)標(biāo)本袋取出腹腔，反復(fù)沖洗腹腔。妊娠黃體大多位于妊娠輸卵管的同側(cè)卵巢表面，術(shù)中鏡下如見(jiàn)卵巢黃體組織，予剔除并雙極電凝止血。如術(shù)中懷疑有絨毛殘留，患側(cè)輸卵管局部注射甲氨蝶呤(MTX)25 mg。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等，同時(shí)手術(shù)處理。術(shù)后均留置腹腔引流管。

1.3 術(shù)后處理

腹腔引流液清亮，無(wú)血性引流液，可拔除腹腔引流管。監(jiān)測(cè)血β-hCG，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)及每3天復(fù)查，<100 IU/L可出院門(mén)診隨訪，每7天復(fù)查血β-hCG，<5 IU/L為治愈。

1.4 PEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

①術(shù)后血β-hCG升高，術(shù)后1日血β-hCG下降<50%，或術(shù)后12日血β-hCG未下降至術(shù)前值的10%以下；②患側(cè)輸卵管內(nèi)有殘留存活的滋養(yǎng)細(xì)胞；③因腹痛或內(nèi)出血征象需藥物或手術(shù)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)自變量進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料按臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)為分段計(jì)數(shù)資料，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，然后對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，采用向后LR法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

發(fā)生PEP 14例，其中13例于術(shù)后7～13(10.1±2.4)d加用全身MTX治療(肌內(nèi)注射50 mg/m2體表面積)，治愈出院；1例術(shù)后30天因腹腔內(nèi)出血行輸卵管切除術(shù)。223例為非PEP組。

2組單因素分析結(jié)果見(jiàn)表1，術(shù)前24 h內(nèi)血β-hCG、包塊直徑、手術(shù)方式、術(shù)中是否切除黃體和使用MTX差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析結(jié)果見(jiàn)表2，術(shù)前24 h內(nèi)血β-hCG、手術(shù)方式、術(shù)中未切除黃體和未使用MTX是發(fā)生PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

近年來(lái)，異位妊娠的發(fā)生率逐漸上升，隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣及患者年輕化，腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)在臨床的應(yīng)用日益增多[4]。PEP是手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，主要原因是術(shù)中清除妊娠組織時(shí)殘存的組織較多，術(shù)后滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)。腹腔鏡保守性手術(shù)治療后PEP的發(fā)生率為5.1%～29%[5]。本研究的發(fā)生率為5.9%(14/237)。發(fā)生PEP的高危因素包括妊娠囊種植時(shí)間、手術(shù)范圍、妊娠物的取出方法、異位妊娠的部位、術(shù)前血β-hCG水平、術(shù)中是否剝除黃體及使用MTX等[6]。本研究通過(guò)回顧性分析腹腔鏡保守性手術(shù)的輸卵管妊娠患者的資料，探討PEP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

表1 單因素分析結(jié)果[n(%)]

表2 多因素分析結(jié)果

術(shù)前血β-hCG水平越高，滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕肌層、漿膜層的可能性越大。當(dāng)采用保守性手術(shù)治療時(shí)，不可能完全清除所有的滋養(yǎng)細(xì)胞，大多數(shù)殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)自行壞死，但也有少數(shù)殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)，從而發(fā)生PEP。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前血β-hCG>5000 IU/L，術(shù)后發(fā)生PEP的可能性增加。術(shù)前血β-hCG水平是發(fā)生PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

輸卵管妊娠膨大增粗部位主要含血塊和妊娠物，而真正的滋養(yǎng)細(xì)胞侵入部位在該處的近子宮端，所以采用輸卵管內(nèi)妊娠物擠出術(shù)比輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)易發(fā)生PEP。行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)時(shí)，盡可能采用線性切開(kāi)，切口應(yīng)足夠長(zhǎng)，近端應(yīng)超出病灶范圍，注意沖洗和探查病變部位的近子宮側(cè)，以防滋養(yǎng)細(xì)胞殘留導(dǎo)致PEP。目前多數(shù)學(xué)者不主張采用輸卵管內(nèi)妊娠物擠出術(shù)，但如果輸卵管妊娠物已流產(chǎn)至傘端，可選用該術(shù)式。本研究結(jié)果顯示，輸卵管內(nèi)妊娠物擠出術(shù)的PEP發(fā)生率較輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示手術(shù)方式是發(fā)生PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

孕早期受精卵滋養(yǎng)層形成時(shí)就開(kāi)始分泌微量hCG，使月經(jīng)黃體轉(zhuǎn)化為妊娠黃體，妊娠黃體分泌的17-羥孕酮反過(guò)來(lái)作用于胚胎的合體滋養(yǎng)細(xì)胞，如此循環(huán)直到孕8周左右植入的胎盤(pán)自身開(kāi)始分泌孕酮，孕酮是妊娠期特別是孕早期維持妊娠的主要激素。術(shù)中清除黃體可使體內(nèi)激素水平迅速下降，達(dá)到清除殘余滋養(yǎng)細(xì)胞的作用，從而預(yù)防PEP的發(fā)生[7]。妊娠黃體大多位于妊娠輸卵管的同側(cè)卵巢表面，剝除妊娠黃體并用雙極電凝止血，操作簡(jiǎn)便、有效。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中未切除黃體者PEP的發(fā)生率較術(shù)中切除黃體者明顯增高，是發(fā)生PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

輸卵管妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞植入處與正常組織界限不清，行保守性手術(shù)時(shí)完全取凈輸卵管上的妊娠物有一定的難度，容易殘留部分滋養(yǎng)細(xì)胞，繼發(fā)PEP。MTX為抗葉酸類(lèi)抗代謝藥，可選擇性作用于增殖中的細(xì)胞，阻止細(xì)胞分裂增殖。在腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)中，在異位妊娠種植部位的輸卵管肌層內(nèi)局部注射小劑量MTX，可抑制局部殘留滋養(yǎng)細(xì)胞增生，預(yù)防PEP的發(fā)生，并且不會(huì)產(chǎn)生全身用藥所帶來(lái)的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝損傷等副作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中未使用MTX導(dǎo)致PEP的發(fā)生率增加，是發(fā)生PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前，有關(guān)異位妊娠包塊大小與發(fā)生PEP的關(guān)系意見(jiàn)不一。吳云燕[8]、古嶺梅[9]分別報(bào)道異位妊娠包塊大小與術(shù)后PEP的發(fā)生無(wú)相關(guān)性。Nathorst-Boos等[10]的研究表明，異位妊娠包塊直徑≤8 mm，PEP的發(fā)生率較高。Kayatas等[11]報(bào)道異位妊娠包塊直徑≥33.5 mm者術(shù)后易發(fā)生PEP。本研究結(jié)果顯示，異位妊娠包塊直徑不是PEP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推測(cè)出現(xiàn)上述差異的原因可能與研究對(duì)象的選取、術(shù)者的手術(shù)技巧有關(guān)，還需要進(jìn)行大樣本的研究。

此外，Kopani等[12]的研究表明，術(shù)中將妊娠物完整放于標(biāo)本袋后取出腹腔，避免彎鉗鉗夾時(shí)有絨毛掉落在腸壁或盆、腹腔，可降低術(shù)后PEP的發(fā)生。本研究中，術(shù)中絨毛和凝血塊均經(jīng)標(biāo)本袋取出腹腔，并反復(fù)沖洗腹腔，盡量清理腹腔內(nèi)積血、殘留絨毛組織及滋養(yǎng)細(xì)胞。

總之，腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠安全、有效，術(shù)前血β-hCG>5000 IU/L、輸卵管內(nèi)妊娠物擠出術(shù)、術(shù)中未切除黃體及未使用MTX是發(fā)生PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)中盡量保留輸卵管的同時(shí)選取適宜的術(shù)式、剝除妊娠黃體、患側(cè)輸卵管局部注射MTX及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-hCG水平是預(yù)防PEP發(fā)生的關(guān)鍵措施。

1 謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.51-58.

2 Mol F,van Mello NM,Strandell A,et al.Cost-effectiveness of salpingotomy and salpingectomy in women with tubal pregnancy (a randomized controlled trial).Hum Reprod,2015,30(9):2038-2047.

3 孫運(yùn)明,施 曉,杜 玲.腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的因素分析.中國(guó)婦幼保健,2011,26(26):4139-4141.

4 Hsu MI,Tang CH,Hsu PY,et al.Primary and repeated surgeries for ectopic pregnancies and distribution by patient age,surgeon age,and hospital levels:an 11-year nationwide population-based descriptive study in Taiwan.J Minim Invasive Gynecol,2012,19(5):598-605.

5 朱 蘭.持續(xù)性異位妊娠.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(4):202-204.

6 楊志芹,黃學(xué)惠.持續(xù)性異位妊娠的診治及預(yù)防進(jìn)展.生殖與避孕,2015,35(2):126-130.

7 周 萍.輸卵管妊娠保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的防治探討.中國(guó)醫(yī)療前沿,2013,8(8):57-58.

8 吳云燕,史婭萍.輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠有關(guān)因素分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(10):889-891.

9 古嶺梅.輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的臨床分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(8):599-601.

10 Nathorst-Boos J,Rafik Hamad R.Risk factors for persistent trophoblastic activity after surgery for ectopic pregnancy.Acta Obstet Gynecol Scand,2004,83(5):471-475.

11 Kayatas S,Demirci O,Kumru P,et al.Predictive factors for failure of salpingostomy in ectopic pregnancy.J Obstet Gynaecol Res,2014,40(2):453-458.

12 Kopani F,Rrugia A,Manoku N.Ectopic pregnancy comparison of different treatments.J Prenat Med,2010,4(2):30-34.

(修回日期：2016-04-18)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Multivariate Analysis on Persistent Ectopic Pregnancy After Laparoscopic Conservative Surgery for Tubal Pregnancy

SongJinghua,WangKefang,ZhangJun,etal.

DepartmentofObstetrics&Gynecology,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

LiBin,E-mail:anzhenlibin@126.com

Objective To analyze risk factors of persistent ectopic pregnancy(PEP) after laparoscopic conservative surgery in patients with tubal pregnancy. Methods Clinical data of 237 patients with tubal pregnancy undergoing laparoscopic conservative surgery from January 2002 to February 2015 were studied retrospectively. All those patients were divided into either PEP group or non-PEP group. The single factor analysis included age,menopause time,preoperative serum β-hCG level,diameter of ectopic pregnancy mass,pregnancy location,volume of hemoperitoneum,pelvic adhesion,operation time,blood loss,surgical procedures,rate of luteectomy and methotrexate (MTX) treatment. The logistic regression was used to conduct multiple factor analysis. Results A total of 14 cases (5.9%) were included in the PEP group. The single factor analysis indicated preoperative serum β-hCG level,diameter of ectopic pregnancy mass,surgical procedure,rate of luteectomy and MTX treatment had significantly statistical differences between the two groups (P<0.05). The multivariate analysis showed preoperative serum β-hCG level (OR=6.026,P=0.002),surgical procedures (OR=5.276,P=0.021),without luteectomy (OR=0.094,P=0.028) and without MTX treatment (OR=0.179,P=0.026) were independent statistically significant risk factors of PEP. Conclusion Laparoscopic conservative surgery for tubal pregnancy is safe and effective. There is significant relationship between PEP and preoperative serum β-hCG level,surgical procedures,corpus leteum removal and MTX treatment.

Tubal pregnancy; Laparoscopic conservative surgery; Persistent ectopic pregnancy

首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)臨床科研合作基金資助項(xiàng)目(15JL05)

**通訊作者，E-mail：anzhenlibin@126.com

A

1009-6604(2016)08-0677-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.002

2015-10-02)