楊 威 凌云鵬 陳生龍 陳 彧

(北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心心外科，北京 100044)

·臨床論著·

序貫吻合法在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植中的應(yīng)用

楊 威 凌云鵬*陳生龍 陳 彧

(北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心心外科，北京 100044)

目的 觀察序貫吻合法對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早期臨床效果的影響。方法回顧分析2011年1月～2012年12月我科195例吻合橋血管為3根的非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的臨床資料，其中常規(guī)吻合組114例，序貫吻合組81例，比較2組術(shù)后圍術(shù)期心肌梗死、術(shù)后腎功能衰竭、術(shù)后腦卒中、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后ICU滯留時(shí)間、住院死亡及術(shù)后4～6 h、12～18 h和 24～48 h血清cTn Ⅰ值。結(jié)果常規(guī)吻合組術(shù)后圍術(shù)期心梗發(fā)生率為3.5%(4/114)，與序貫吻合組2.5%(2/81)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)。常規(guī)吻合組術(shù)后腎功能衰竭發(fā)生率2.6%(3/114)，與序貫吻合組2.5%(2/81)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)。常規(guī)吻合組術(shù)后腦卒中發(fā)生率為0.9%(1/114)，與序貫吻合組1.2%(1/81)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Fisher精確檢驗(yàn)，P=1.000)。常規(guī)吻合組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間中位數(shù)為18 h(4～408 h)，與序貫吻合組16 h(6～344 h)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.443，P=0.658)。常規(guī)吻合組術(shù)后ICU滯留時(shí)間中位數(shù)45 h(16～883 h)，與序貫吻合組44 h(14～535 h)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.758，P=0.449)。常規(guī)吻合組住院死亡率為0.9%(1/114)，與序貫吻合組2.5%(2/81)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.090，P=0.764)。常規(guī)吻合組術(shù)后4～6 h cTn Ⅰ值中位數(shù)為0.455(0.234～0.974)，與序貫吻合組中位數(shù)0.549(0.292～1.062)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-1.287，P=0.198)；術(shù)后12～18 h cTn Ⅰ值中位數(shù)為0.548(0.291～1.163)，與序貫吻合組0.590(0.319～1.135)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.084，P=0.933)；術(shù)后24～48 h cTn Ⅰ值中位數(shù)為0.561(0.216～1.145)，與序貫吻合組0.500(0.221～0.955)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-0.511，P=0.609)。結(jié)論OPCAB中應(yīng)用序貫吻合法安全有效。不同的吻合方法對(duì)于OPCAB術(shù)后早期結(jié)果無(wú)明顯影響，遠(yuǎn)期結(jié)果有待進(jìn)一步研究。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)； 非體外循環(huán)； 心肌肌鈣蛋白Ⅰ； 序貫橋

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)多支病變的重要手段。序貫吻合技術(shù)出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代，是處理多支冠狀動(dòng)脈病變的良好方法，因良好的效果逐漸得以普及[1]。近10年來(lái)，在序貫吻合技術(shù)的基礎(chǔ)上改良而來(lái)的“順行序貫吻合”也在臨床上逐漸開(kāi)展，主要應(yīng)用于非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass,OPCAB)中，獲得良好的臨床療效[2～5]。本文回顧分析2011年1月～2012年12月我科195例OPCAB的臨床資料，觀察常規(guī)吻合(一支橋血管與一支靶血管吻合)與序貫吻合(一支橋血管與多支靶血管吻合)對(duì)OPCAB術(shù)后早期臨床效果的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2012年12月我科擇期行單純OPCAB 506例，篩選出吻合橋血管數(shù)目3個(gè)，常規(guī)使用左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈吻合至前降支，余靶血管采用大隱靜脈，共195例。根據(jù)是否應(yīng)用序貫吻合，分為常規(guī)吻合組(114例)，序貫吻合組(81例)。2組一般資料除年齡外(年齡雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但無(wú)臨床意義)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈3個(gè)主要分支(前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈)存在重度狹窄(管徑狹窄程度>70%)，術(shù)前超聲心動(dòng)評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)>30%，無(wú)合并其他心內(nèi)畸形或瓣膜病變，首次單純行OPCAB的冠心病患者。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全身麻醉。常規(guī)胸部正中切口開(kāi)胸，直視下獲取帶蒂的左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，以含有罌粟堿的生理鹽水紗布包裹。直視下獲取下肢大隱靜脈，浸泡于含有肝素的生理鹽水中保存?zhèn)溆?。常?guī)吻合組：全身肝素化(1.5 mg/kg)，變動(dòng)手術(shù)床體位及心包內(nèi)墊紗布等方法顯露靶血管，以組織固定器局部固定心臟，冠脈切開(kāi)后置入分流栓，心臟跳動(dòng)下完成左乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支吻合。再分別完成其他靶血管與大隱靜脈橋遠(yuǎn)端的端-側(cè)吻合。所有遠(yuǎn)端吻合口完成后，使用“易扣”主動(dòng)脈近端吻合器輔助，完成大隱靜脈橋與升主動(dòng)脈的近端吻合口。序貫吻合組：同樣方法完成左乳內(nèi)動(dòng)脈-左前降支吻合。常規(guī)序貫組先行遠(yuǎn)端吻合口端側(cè)吻合，再完成中間吻合口的側(cè)側(cè)吻合，最后使用“易扣”完成大隱靜脈橋與升主動(dòng)脈的近端吻合口；順行序貫組先使用“易扣”完成近端吻合口，再按照中間吻合口-遠(yuǎn)端吻合口的順序完成大隱靜脈橋與靶血管吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間，ICU滯留時(shí)間，免疫金標(biāo)法檢測(cè)術(shù)后3個(gè)時(shí)點(diǎn)(術(shù)后4～6 h、12～18 h、24～48 h)血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ)，術(shù)后圍術(shù)期心肌梗死(參考2011年ACCF/AHA冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)指南CABG有關(guān)心肌梗死定義：血清cTn Ⅰ高于正常上限5倍，同時(shí)伴有新發(fā)的Q波或左束支阻滯)，術(shù)后腎功能衰竭(腎小球?yàn)V過(guò)率<25 ml/min)，腦卒中(經(jīng)頭顱CT證實(shí)的腦梗塞或腦出血)，以及住院死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后圍術(shù)期心肌梗死、術(shù)后腎功能衰竭、術(shù)后腦卒中、術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后ICU滯留時(shí)間、住院死亡及術(shù)后3個(gè)時(shí)點(diǎn)(術(shù)后4～6 h、12～18 h、24～48 h)血清cTnⅠ均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。在3支橋的81例序貫吻合中，我們根據(jù)序貫吻合方式分為先遠(yuǎn)端后近端的常規(guī)序貫組(n=36)和先近端后遠(yuǎn)端的順行序貫組(n=45)，2組一般資料和術(shù)后情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3、4。

表2 2組圍術(shù)期情況比較

*非正態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)

*Fisher精確檢驗(yàn)

表3 不同序貫方式一般資料比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

表4 不同序貫方式圍術(shù)期情況比較

*非正態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

微創(chuàng)外科的理念是在最小的創(chuàng)傷下，使患者獲得最大的收益。OPCAB避免體外循環(huán)帶來(lái)的損傷及并發(fā)癥，對(duì)患者圍術(shù)期的影響明顯減少。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在OPCAB的基礎(chǔ)上應(yīng)用序貫吻合有以下優(yōu)勢(shì):節(jié)省橋血管及取橋血管的時(shí)間，縮短下肢傷口長(zhǎng)度；減少在主動(dòng)脈壁上的吻合口，也就減少對(duì)主動(dòng)脈的鉗夾、打孔、縫合，既省時(shí)又減少或避免損傷，對(duì)主動(dòng)脈硬化尤其有較多硬化斑塊者更有意義；側(cè)側(cè)吻合可減輕因橋血管與冠脈血管直徑不匹配所致對(duì)吻合口和血流的不良影響；序貫吻合口越多，移植血管血流阻力越小，增加橋血管遠(yuǎn)端的血流量，可能減少橋血管形成血栓的機(jī)會(huì)[2，3]。本研究?jī)H觀察2種吻合方式對(duì)術(shù)后早期結(jié)果的影響，結(jié)果表明序貫吻合與常規(guī)吻合方式是同樣安全有效的。考慮原因可能是，OPCAB已經(jīng)是成熟穩(wěn)定的技術(shù)，不同的吻合方法對(duì)術(shù)后早期結(jié)果影響不大。對(duì)于橋血管遠(yuǎn)期通暢率的研究是我們即將進(jìn)行的，會(huì)對(duì)序貫吻合的遠(yuǎn)期療效做出更確切的判斷。

王明巖等[6]對(duì)大隱靜脈序貫橋和單支橋的中期通暢率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示大隱靜脈雙支序貫橋和3支序貫橋的近段血流速度均顯著高于單支橋[(37.11±16.70)ml/min vs.(25.15±14.24)ml/min,P=0.042；(37.56±19.58)ml/min vs. (25.15±14.24)ml/min,P=0.048]。序貫橋總吻合口通暢率高于單支橋(95.1% vs 90.1%，P=0.013)；序貫橋中間吻合口通暢率分別高于序貫橋遠(yuǎn)端吻合口(97.0% vs. 93.1%，P=0.002)和單支橋遠(yuǎn)端吻合口(97.0% vs.90.1%，P=0.041)。他們認(rèn)為在OPCAB中如果遵循以下策略，即將條件好的靶血管作為序貫橋的最遠(yuǎn)端血管，條件差的血管盡量放在序貫橋中間，大隱靜脈序貫橋及其吻合口中期通暢率較單支橋更滿意。在我們的手術(shù)中亦遵循的是此策略。

順行序貫吻合的方法是在序貫吻合的基礎(chǔ)上，先把橋血管吻合至升主動(dòng)脈，然后再序貫吻合至冠狀動(dòng)脈靶血管處，按對(duì)角支、鈍緣支、左室后支、右后降支順序做側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合，每完成一個(gè)吻合口即可解除橋血管近段的阻斷，同樣可以立刻恢復(fù)該段冠狀動(dòng)脈的血流及其供應(yīng)區(qū)域心肌的血運(yùn)。病變?cè)街兀枰瓿傻奈呛峡谠蕉?，該方法減輕心肌缺血缺氧及再灌注性損傷和即刻恢復(fù)心肌血液供應(yīng)的優(yōu)勢(shì)就越明顯。所有目標(biāo)血管吻合完成之時(shí)就是血供全部恢復(fù)之際，而且這種血流灌注最接近機(jī)體的生理性的灌注。從理論上講，該方法會(huì)減少術(shù)后的心肌損傷。夏瑜等[5]觀察常規(guī)吻合與順行吻合在65歲以上患者中的應(yīng)用，術(shù)后6、24、72 h血清cTnⅠ順行序貫組顯著降低。本研究結(jié)果顯示常規(guī)吻合與序貫吻合術(shù)后cTn Ⅰ值無(wú)顯著差異(P>0.05)。但我們認(rèn)為采用順行序貫吻合的方法，隨著橋血管的逐漸開(kāi)通，術(shù)中心臟對(duì)搬動(dòng)的耐受性會(huì)越來(lái)越好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小?？赡艽嬖诘碾y點(diǎn)是，測(cè)量序貫橋中第1個(gè)吻合口的長(zhǎng)度。由于第1個(gè)吻合口多為對(duì)角支或回旋支，吻合時(shí)心臟處于搬起的狀態(tài)，合適的長(zhǎng)度會(huì)減少術(shù)后橋血管牽拉、扭曲打折的可能。因此，我們認(rèn)為對(duì)于技術(shù)精湛、經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，順行序貫吻合法可能會(huì)獲得更好的效果。

綜上所述，我們認(rèn)為OPCAB中應(yīng)用序貫吻合的方法是安全有效的。不同的吻合方法對(duì)于OPCAB術(shù)后早期結(jié)果無(wú)明顯影響，遠(yuǎn)期結(jié)果有待進(jìn)一步研究。

1 Hartz AJ，Manley JC，Walker JA，et a1．Trends during 25 years of coronary artery bypass operation at St. Luke’s Medical Center in Milwaukee，Wisconsin．Ann Thorac Surg,2000,69(3):829-833．

2 李令珂,顧承雄,張紅超,等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路順行序貫移植術(shù).臨床軍醫(yī)雜志,2009,37(5):761-763.

3 林 輝,溫昭科,李香偉，等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的技術(shù)改進(jìn)先吻合橋血管近端的“順行序貫式”吻合術(shù).中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2008,12(4):306-309.

4 楊桂林,屈 正,劉曉崢,等.大隱靜脈順行序貫式吻合法在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的應(yīng).中國(guó)心血管病研究,2012,10(6):451-453.

5 夏 瑜,劉永民,何仁良,等.近端優(yōu)先序貫技術(shù)在老年非體外冠狀動(dòng)脈循環(huán)旁路移植術(shù)中的應(yīng)用.中華胸心血管外科雜志,2013,29(6):374-376.

6 王明巖,高長(zhǎng)青,王 剛,等.非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后大隱靜脈序貫橋與單支橋中期通暢率的比較.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2011,18(5):399-403.

(修回日期：2016-03-30)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

編者按：本文限于回顧性比較研究，數(shù)據(jù)來(lái)自病歷檢索，一些病例沒(méi)有完整記載必要的數(shù)據(jù)，2組可比性分析缺乏病程、左室舒張末徑、左室收縮末徑、狹窄程度(左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈)的比較，可能會(huì)影響結(jié)果的可靠性和結(jié)論的可信性，刊登此文供同道交流。

Application of Sequential Anastomosis Technique in Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting

YangWei,LingYunpeng,ChenShenglong,etal.

DepartmentofCardiacSurgery,People’sHospitalofPekingUniversity,Beijing100044,China

LingYunpeng,E-mail:yunpengling@sohu.com

Objective To evaluate early postoperative outcomes of off-pump coronary artery bypass(OPCAB) grafting by using sequential anastomosis technique. Methods A total of 195 patients underwent selective isolated OPCAB with 3 bypass grafts in our hospital from January 2011 to December 2012. They were divided into two groups:conventional group (114 patients) and sequential group (81 patients). We compared outcomes between the two groups on their in-hospital morbidity and mortality and the cardiac troponin Ⅰ levels during 4-6 hours,12-18 hours and 24-48 hours post-operation. Results There were no significant differences in postoperative myocardial infarction [3.5% (4/114) vs. 2.5% (2/81),χ2=0.000,P=1.000],renal failure [2.6%(3/114) vs. 2.5%(2/81),χ2=0.000,P=1.000],stroke rate [0.9%(1/114) vs. 1.2%(1/81),χ2=0.000,P=1.000],mechanical ventilation time (18 h vs. 16 h,Z=-0.443,P=0.658),ICU stay time (45 h vs. 44 h,Z=-0.758,P=0.449),and in-hospital mortality [0.9%(1/114) vs. 2.5%(2/81),χ2=0.090,P=0.764] between the conventional group and the sequential group. There were no significant differences in the cardiac troponin Ⅰ levels during 4-6 hours,12-18 hours and 24-48 hours post-operation between the conventional and sequential groups [0.455 (0.234-0.974) vs. 0.549 (0.292-1.062),Z=-1.287,P=0.198; 0.548 (0.291-1.163) vs. 0.590 (0.319-1.135),Z=-0.084,P=0.933; 0.561 (0.216-1.145) vs. 0.500 (0.221-0.955),Z=-0.511,P=0.609]. Conclusions Sequential anastomosis technique is a safe and effective technique in OPCAB. Different anastomosis techniques of OPCAB don’t significantly affect the early postoperative results. Long-term results need further research.

Coronary artery bypass grafting; Off-pump; Cardiac troponin Ⅰ; Sequential

*通訊作者，E-mail：yunpengling@sohu.com

A

1009-6604(2016)08-0673-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.08.001

2016-01-04)