郭丁偉 劉華程? 方海陽 宋芳

·臨床麻醉·

小兒手術右美托咪定術前經(jīng)鼻噴霧的效果觀察

郭丁偉 劉華程? 方海陽 宋芳

目的評價小兒短小手術不同劑量右美托咪定LMA MAD Nasal術前經(jīng)鼻噴霧給藥的安全性和有效性。方法選擇擇期手術患兒90例，隨機分為3組，每組各30例：對照組（P組）、右美托咪定1.0 μg/kg組（D1組）、右美托咪定1.5 μg/kg組（D2組）。3組患兒于入手術室前30min應用LMA MAD Nasal分別經(jīng)鼻給予生理鹽水0.4ml、右美托咪定1.0μg/kg、 1.5 μg/kg。鼻腔給藥后10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）行鎮(zhèn)靜評分、行為學評分，PACU內(nèi)行躁動評分。結果與P組比較，D1組、D2組T1～T3時行為學評分降低，鎮(zhèn)靜評分升高（P＜0.05），D2組在T2、T3時行為學評分低于D1組，鎮(zhèn)靜評分高于D1組（P＜0.05）；D1組、D2組患兒在PACU停留時間高于P組（P＜0.05）；D2組患兒鎮(zhèn)患兒T2、T3時點鎮(zhèn)靜滿意，躁動評分滿意高于P組和D1組（P＜0.05）。結論1.5μg/k右美托咪定經(jīng)鼻給藥可安全有效地用于患兒麻醉前用藥，鎮(zhèn)靜效果好，并可減少術后躁動。

右美托咪定 麻醉前用藥 小兒 鎮(zhèn)靜 經(jīng)鼻噴霧給藥

小兒由于特殊的生理和心理特點，在圍術期依從性差，不利于麻醉和手術的實施。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，逐漸成為患兒常用的鎮(zhèn)靜藥和麻醉輔助藥［1］。右美托咪定鼻腔給藥具有生物利用度高、起效快、無損傷性、應用方便、可控性好等特點，且無需術前開通靜脈，具有較好的應用前景［2］。LMA MAD Nasal為新型的鼻黏膜給藥裝置，可使藥物霧化為顆粒更小的微粒，本文評價該裝置應用不同劑量右美托咪定術前經(jīng)鼻給藥作為小兒麻醉前用藥的安全性和有效性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年3月洞頭縣人民醫(yī)院行擇期手術的患兒90例，年齡2～6歲，體重11.0～19.5kg，ASA I級，手術類型包括單側腹股溝疝修補術、包皮環(huán)割術、鞘狀突高位結扎術等。所有患兒無呼吸、循環(huán)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病史，無使用鎮(zhèn)靜藥物史，肝腎功能和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，術前未使用過α2受體激動劑或抑制劑。采用隨機數(shù)字表法，將患兒隨機分為3組：對照組（P組）、右美托咪定1.0μg/kg組（D1組）和右美托咪定1.5 μg/kg組（D2組）。本項目已獲洞頭縣人民醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家長或法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 方法 術前常規(guī)禁食禁飲。術前30 min在準備間，三組患兒均使用LMA MAD Nasal裝置經(jīng)鼻噴霧給藥：P組給予生理鹽水0.4 ml、D1組和D2組分別給予鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）1.0μg/ kg和1.5μg/kg。藥物由專人配制，所用藥容量0.3～0.4 ml，另外固定一名給藥者，由其給藥并進行指標觀察，該人員不知道患兒分組情況及所用具體藥物?；純壕诟改概惆橄滦须p側鼻腔給藥，兩側鼻腔給予相同劑量，給藥后均仰臥2min。給藥前、給藥后不同時點進行常規(guī)心電監(jiān)測，包括心率、呼吸頻率、血氧飽和度，記錄1次/10min。給藥后30min后進入手術室，面罩吸入純氧，吸入7%七氟醚行麻醉誘導，待患兒意識消失、下頜松弛后置入喉罩，使用0.2%羅哌卡因聯(lián)合0.8%利多卡因0.75ml/kg行骶管阻滯。術中吸入七氟醚維持麻醉，患兒保持自主呼吸，調節(jié)七氟醚濃度，維持呼氣末二氧化碳濃度35～45mmHg，手術結束后，拔除喉罩、轉送PACU，待患兒清醒后送出PACU。

1.3 觀察指標及評價標準 于鼻腔給藥后10min（T1）、20min（T2）、30min（T3）行Ramsay鎮(zhèn)靜評分、行為學評分，PACU行躁動評分。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準：1分：煩躁不安；2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從命令；4分：睡眠狀態(tài)，能喚醒；5分：呼喚反應遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。1分為鎮(zhèn)靜不滿意；2～4分為鎮(zhèn)靜滿意；5～6 分為鎮(zhèn)靜過度。行為學合作評分標準：1分：安靜合作，無反抗；2分：安靜，無明顯反抗；3分：焦慮，反抗；4分：哭鬧，掙扎。1～2分為滿意，3～4分為不滿意。躁動評分標準：1分：睡眠；2分：清醒、安靜；3分：激惹、哭鬧；4分：無法安慰、不能停止哭鬧；5分：躁動嚴重、定向障礙；3～4分為發(fā)生躁動。記錄鎮(zhèn)靜滿意、患兒合作和躁動的發(fā)生情況。記錄手術開始時（T4）、5min（T5）、10min（T6）、15min（T7）、20min（T8）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等指標以及圍術期不良反應、手術時間及PACU停留時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間評分采用完全隨機設計多個樣本比較的Kruskal-Wallis H檢驗，計數(shù)資料采用Fisher's exact test檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患兒一般情況比較 見表1、2。

表1 三組患兒一般情況比較（x±s）

表2 三組患兒入手術室時生命體征指標的比較（x±s）

2.2 三組患兒不同時間點各評分比較 見表3、4。

表3 三組患兒不同時間點評分比較（n）

表4 三組患兒不同時點鎮(zhèn)靜和躁動評分例數(shù)比較（n）

2.3 三組患兒術中心率、血壓比較 見表5、6。

表5 三組患兒術中心率的比較［bpm，（x±s）］

表6 三組患兒術中平均動脈壓的比較［mmHg，（x±s）］

3 討論

小兒術前用藥可有效緩解焦慮、緊張情緒，提供良好的依從性，并可提供一定程度的遺忘作用，對小兒圍術期的心理創(chuàng)傷有一定的預防作用。相對傳統(tǒng)的靜脈給藥或肌注給藥方式，經(jīng)鼻腔給藥對小兒無創(chuàng)，易于被患兒和家長接受。小兒短小手術較多，對術前鎮(zhèn)靜提出更高的要求。

Warrington等［3］比較小兒右美托咪定的幾種給藥方式，指出經(jīng)鼻給藥是較理想的給藥選擇，近年來右美托咪定用于小兒手術術前鎮(zhèn)靜的臨床研究日益增多［2，4］，基本觀點是該方法較為可靠，但在藥物的起效時間和有效劑量方面還有爭議。目前絕大部分類似臨床研究采用右美托咪定經(jīng)鼻滴注給藥方式，該方法由于藥物呈現(xiàn)液體狀態(tài)，滴入小兒鼻腔后藥液容易流出外鼻道或進入口腔，從而導致部分藥液不能被鼻黏膜吸收而發(fā)揮其藥理作用。與經(jīng)靜脈給藥方式比較，經(jīng)鼻滴注給藥受給藥者操作方式、患兒配合程度等多因素影響，不能精確定量進入體內(nèi)的藥液，從而導致各臨床研究結果有較大偏差。

LMA MAD Nasal 為新型經(jīng)鼻給藥裝置，該裝置有一個專門的鼻塞，可與鼻腔形成密封，防止藥液外流，且還具有一個霧化噴頭，可使藥物霧化為直徑30～100μm的顆粒，從而實現(xiàn)噴霧給藥，使藥物顆粒能與更大面積的鼻黏膜接觸，加快藥物吸收，理論上較經(jīng)鼻滴注具有更好的臨床效果。本資料結果顯示，1.5μg/kg右美托咪定在經(jīng)鼻噴霧給藥中較為理想。

Schmidt等［5］評價小兒不同藥物術前給藥的效果，認為右美托咪定是較好的選擇；Sakurai 等［6］研究認為，術前1h口服右美托咪定3～4μg/kg作為小兒麻醉前用藥是安全有效的，本資料是通過經(jīng)鼻腔給藥，藥物的生物利用度更高，故選用1.0～1.5μg/kg的相對安全劑量。Sheta等［7］將右美托咪定經(jīng)鼻給藥用于小兒牙科手術術前鎮(zhèn)靜，也得出類似的結論。

本資料中1.5μg/kg組患兒術后躁動評分滿意例數(shù)高于其他兩組，提示其術后躁動發(fā)生率較低，該劑量可提供更好的鎮(zhèn)靜及抑制圍術前應激的作用，為較好的臨床選擇。右美托咪定在靜脈給藥中常發(fā)生血壓下降和心率減慢［8］，具有潛在的風險性，在一定程度上限制其在小兒中的臨床應用。鼻腔給藥相對于靜脈給藥而言，藥物起效較慢，血藥濃度-時間曲線上升段較為平緩，相應的藥理學效應較為溫和，臨床應用更安全［9］。本資料中患兒經(jīng)鼻給予右美托咪定，無一出現(xiàn)脈搏血氧飽和度下降的現(xiàn)象，噴霧給藥方式在達到理想的臨床效應所需的右美托咪定用量較少，不容易引起呼吸抑制。在右美托咪定經(jīng)鼻給藥的過程中，患兒接受程度良好，圍術期患兒未出現(xiàn)其他不良反應。

［1］Bhanan,Goak L,Mcclellan KJ. Dexmedetomidine.Drugs,2000,59(2)：263 -268.

［2］Yuen VM, Hui TW, Irwin GM, et al. Optimal timing for the administration of intranasal dexmedetomidine for premedication in children. Anaesthesia, 2010, 65(7)：922-929.

［3］Warrington SE, Kuhn RJ. Use of intranasal medications in pediatric patients. Orthopedics, 2011, 34： 456.

［4］Hitt JM, Corcoran T, Michienzi K, et al. An evaluation of intranasal sufentanil and dexmedetomidine for pediatric dental sedation[J]. Pharmaceutics, 2014, 6 (5)： 175-184.

［5］Schmidt AP, Valinetti EA, Bandeira D, et al. Effects of preanesthetie administration ofmidazolam, clonidine, ordexmedetomidine on postoperative pain and anxiety in children. Paediatr Anaesth, 2007, 17(7)： 667-674.

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［7］Sheta SA, Al-Sarheed MA, Abdelhalim AA. Intranasal dexmedetomidine vs midazolam for premedication in children undergoing complete dental rehabilitation： a double-blinded randomized controlled trial. Pediatric Anesthesia, 2014, 24(2)：181-189.

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ObjectiveTo evaluate the effi cacy and safety of different doses intranasal spray dexmedetomidine for premedication in pediatric anesthesia.Methods90 cases of elective surgery children were randomly divided into four groups：Group P（n=30）intranasal normal saline 30 minutes before operation；Group D1（n=30）intranasal dexmedetomidine 1.0μg/kg 30 minutes before surgery；Group D2（n=30）intranasal dexmedetomidine 1.5 μg/kg 30 minutes before surgery. Observe the reaction of the children when children were seperated from 10min after medicaiton（T1），20min after medication（T2）and 30min after medication（T3）. Patient's heart rate（HR）and mean arterial pressure（MAP）in start of operation（T4），5min（T5），10min（T6），15min（T7），20min（T8）were observed. Patients' sedation scores behavior scores，anxiety soresand oxygen saturation were recorded.ResultsThere was no signifi cant difference in age，operating time，Pulse oxygen saturation，breathing rate and blood pressure between three groups. The behavior score in group D1 was signifi cant higher than which in group D2（P＜0.05）；the sedation score in group D1 was signifi cant lower than which in group D2（P＜0.05）.The anxiety score was signifi cant higher in group D1 than which in group D2.ConclusionThese results suggest intranasal spray administration of 1.5 μg/kg dexmedetomidine an effective，safet and with less emergence agitation for premedication in children.

Dexmedetomidine Premedcation Children Sedation Intranasal spray

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（2015KYB249）；浙江省溫州市科技計劃項目（Y20150064）

325700 浙江省溫州市洞頭縣人民醫(yī)院（郭丁偉 方海陽 宋芳）

325027 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院（劉華程）

*通信作者