蔣廷寵 毛小明

多排螺旋CT曲面重建技術(shù)在肋骨微細(xì)骨折診斷中的價(jià)值

蔣廷寵 毛小明

目的評(píng)價(jià)曲面重建技術(shù)（CPR）在肋骨微細(xì)骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析20例胸部外傷后經(jīng)螺旋CT掃描并VR、MPR重建顯示無(wú)明顯肋骨骨折，進(jìn)一步用CPR技術(shù)對(duì)受損區(qū)域肋骨進(jìn)行重建，觀察有否肋骨微細(xì)骨折。結(jié)果經(jīng)CPR技術(shù)重建顯示6例（7根）肋骨骨折：發(fā)生在左側(cè)2例（3根），發(fā)生在右側(cè)4例（4根）；不完全性肋骨骨折5根，完全性肋骨骨折2根；3根肋骨骨折線位于后肋，2根位于腋?jìng)?cè)，2根位于前肋與肋軟骨交界處。結(jié)論螺旋CT曲面重建技術(shù)能很好的顯示肋骨微細(xì)骨折，對(duì)提高肋骨隱性微細(xì)骨折的檢出率有重要臨床意義。

肋骨 微細(xì)骨折 體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī) CPR技術(shù)

肋骨骨折常見，多數(shù)肋骨骨折經(jīng)過(guò)MDCT檢查及VR、MPR等后處理重建獲得確診。但有少部分患者在初次CT檢查時(shí)未見骨折，而在數(shù)周后再次行CT復(fù)查時(shí)可發(fā)現(xiàn)有骨痂生長(zhǎng)形成高密度影，而證實(shí)存在肋骨骨折。這將導(dǎo)致該部分患者不能得到早期治療，甚至數(shù)周后可能發(fā)生肋骨錯(cuò)位，導(dǎo)致氣胸、血胸、肺損傷等并發(fā)癥。作者應(yīng)用曲面重建技術(shù)（CPR）對(duì)肋骨骨折患者進(jìn)一步后處理，觀察其影像表現(xiàn)，探討其在肋骨微細(xì)骨折診斷中的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2015年5月本院因胸部外傷就診，經(jīng)MDCT檢查并行VR、MPR重建后未見肋骨骨折的患者20例，男12例，女8例；年齡29～57歲，平均年齡41歲。對(duì)受傷區(qū)域肋骨進(jìn)一步行曲面重建。臨床表現(xiàn)：所有患者均出現(xiàn)受傷區(qū)域疼痛，伴不同程度受傷區(qū)域壓痛，其中7例受傷部位軟組織腫脹，3例局部皮膚破損，5例局部出現(xiàn)皮下瘀血。所有患者均在首次CT檢查5周后再次復(fù)查CT，觀察有無(wú)骨痂生長(zhǎng)情況。

1.2 方法 采用Siemens公司Emotion 16層螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120kV，有效管電流160mAs，螺距1.0，采集層厚、層距5mm，并將采集數(shù)據(jù)經(jīng)后處理工作站重建，層厚1.0mm，層間距1.0mm，卷積核B70，窗值Bone，并將重建影像傳入后處理工作站先進(jìn)行VR、MPR處理，20例患者應(yīng)用CPR技術(shù)對(duì)受損區(qū)域肋骨逐一自始端至末端進(jìn)行完整勾畫，先應(yīng)用單曲面重組方式觀察有無(wú)肋骨骨折，通過(guò)該方式對(duì)可疑肋骨骨折，再應(yīng)用多曲面重組方式進(jìn)一步觀察明確?；颊哐雠P，雙手抱頭，掃描范圍自鎖骨上緣至肝下緣（第1～12肋骨），頭足方向，掃描前訓(xùn)練患者行深吸氣后屏氣。

1.3 肋骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）完全性骨折：骨折線貫穿肋骨皮質(zhì)。（2）不完全骨折：一側(cè)骨皮質(zhì)皺褶、凹陷或隆起，伴鄰近軟組織腫脹。所有患者均在首次CT檢查后5周復(fù)查，觀察骨痂有無(wú)形成并與前片對(duì)照，以明確肋骨微細(xì)骨折。本組患者由2名放射科副主任醫(yī)師采用雙盲法分別復(fù)習(xí)首次CT影像、5周后CT復(fù)查影像，完成影像的分析、對(duì)比、匯總，最后共同商討進(jìn)行確認(rèn)。

2 結(jié)果

本組患者中，經(jīng)CPR技術(shù)重建顯示6例（7根）肋骨骨折：?jiǎn)吻嬷亟@示4例（5根），另2例（2根）肋骨單曲面懷疑，經(jīng)多曲面重建明確。發(fā)生在左側(cè)2例3根，分別為左側(cè)第9、10肋骨、左第12肋骨；發(fā)生在右側(cè)4例（4根），分別為右側(cè)第3、4、7、9根肋骨；所有病例均未顯示單根肋骨多發(fā)骨折、雙側(cè)肋骨骨折。表現(xiàn)為不完全性肋骨骨折5根：2根表現(xiàn)為肋骨外側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)，1根表現(xiàn)為肋骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)（見圖1、2），1根表現(xiàn)為表現(xiàn)為肋骨外側(cè)骨皮質(zhì)局部略凹、毛糙，1例表現(xiàn)表現(xiàn)為肋骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)局部皺褶、隆起（見圖3、4）；完全性肋骨骨折2根，表現(xiàn)為骨折線呈條狀透亮線，貫徹肋骨內(nèi)外層骨皮質(zhì)，無(wú)移位。3根肋骨骨折線位于后肋，2根位于腋?jìng)?cè)，2根位于前肋與肋軟骨交界處。所有病例均見骨折線鄰近軟組織腫脹，其中1例見右胸腔少量積液，1例見右肺下葉后基底段斑片狀滲出性病變。5周后復(fù)查CT，6例7根肋骨骨折均見骨痂形成，表現(xiàn)為骨折部位密度增高，骨折線模糊。

圖1 在VR圖像上進(jìn)行單曲面重組勾畫

圖2 CPR圖像見左側(cè)第10肋骨不全性骨折（肋骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)局部不連）

圖3 在VR圖像上進(jìn)行多曲面重組勾畫

圖4 CPR圖像見左側(cè)第12肋骨不全性骨折（肋骨內(nèi)緣骨皮質(zhì)局部皺褶、隆起）

3 討論

由于肋骨的解剖特征及普通X線檢查的局限性，通過(guò)常規(guī)X線正位、左右斜位片檢查后，尚有數(shù)量不少的肋骨骨折被漏診。CT在肋骨骨折檢出中的應(yīng)用價(jià)值，尤其是多排螺旋CT及VR、MPR等強(qiáng)大的后處理功能，在臨床中已得到較好的證實(shí)。但作者發(fā)現(xiàn)，少部分患者在初次CT檢查后5周復(fù)查，在原有肋骨骨折的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)其他肋骨骨痂生長(zhǎng)、骨密度增高（初次檢查正常），或初次CT檢查正常，但由于持續(xù)疼痛，5周后復(fù)查出現(xiàn)肋骨骨痂生長(zhǎng)、骨密度增高。因此，通過(guò)有效合理的檢查手段，提高肋骨細(xì)微骨折的檢出，避免不必要的醫(yī)患糾紛以及并發(fā)癥的發(fā)生，顯得尤為重要。

De Maeseneer等［1］利用核素掃描確定肋骨病變位置來(lái)選擇是否傾斜機(jī)架以最大限度地顯示肋骨整體結(jié)構(gòu)；Niitsu M［2］等在原始薄層橫斷面影像基礎(chǔ)上，選擇合適角度并應(yīng)用多平面重組技術(shù)最大限度顯示肋骨骨折。上述方法雖能提高肋骨骨折的檢出，但不能將一根肋骨完整地顯示在一幅影像上，對(duì)肋骨微細(xì)骨折的檢出價(jià)值有限。

CPR技術(shù)是MPR技術(shù)的一種特殊形式，利用多排螺旋CT各向同性成像的基礎(chǔ)，在原始1mm層厚橫斷面數(shù)據(jù)先進(jìn)行VR、MPR技術(shù)重建，CPR技術(shù)是在上述重建的基礎(chǔ)上，對(duì)可疑肋骨從起端至止端全程勾畫完整的曲線，將單根肋骨全貌完整、直觀的顯示在同一副圖像上。鄭玉飛等［3］認(rèn)為，CPR技術(shù)較繁瑣，且必須保證曲線在肋骨的中軸線上或損傷部位，否則易造成肋骨影像失真，影響肋骨骨折的診斷，因此采用VR、MPR兩種技術(shù)來(lái)診斷肋骨骨折。作者認(rèn)為，（1）掃描前對(duì)患者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練：要求患者深吸氣后屏氣再掃描，這樣胸廓擴(kuò)張后，肋骨傾斜度相對(duì)平緩，有利于CPR技術(shù)勾畫曲線；同時(shí)屏氣良好可避免肋骨運(yùn)動(dòng)偽影而產(chǎn)生假陽(yáng)性。（2）原始橫斷位重建層厚不＞1.5mm：重建層厚＞1.5mm的橫斷圖像基礎(chǔ)上所完成的曲面重組圖像易產(chǎn)生不同程度階梯偽影，影響診斷。（3）提高操作人員的應(yīng)用技巧與熟練度：勾畫前必須先將VR或MPR圖像旋轉(zhuǎn)至合適的角度，操作人員沿肋骨一次性完成勾畫，否則容易產(chǎn)生偽影或不能將一根肋骨完整的顯示在一幅圖像上。（4）勾畫曲線必須在肋骨的中軸線上或損傷部位，當(dāng)單曲面圖像懷疑肋骨損傷而不能明確時(shí)，必須用多曲面技術(shù)進(jìn)一步觀察。

肋骨微細(xì)骨折易漏診，將CPR技術(shù)應(yīng)用于診斷肋骨骨折，影像清晰、直觀，能明顯提高肋骨微細(xì)骨折的檢出率［4-5］，使患者能得到早期有效治療，同時(shí)避免醫(yī)患糾紛發(fā)生。因此，多排螺旋CT曲面重建技術(shù)在肋骨微細(xì)骨折的診斷中具有重要應(yīng)用價(jià)值。

［1］De Maeseneer M, De Mey J, Lenchik L, et al. Helical CT of riblesions： a pattern-based approach(Review). AJR,2004, 182：173-179.

［2］Niitsu M,Takeda T.Solitary hot spots in the ribs on bone scan：value of Thin-section reformatted computed tomography to exclude radiography-negative fractures.J Comput Assist Tomogr,2003, 27：469-474.

［3］鄭玉飛,朱麗麗,王卓群,等.128層螺旋CT在外傷性肋骨骨折中的應(yīng)用價(jià)值.實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,14(5)：341-342.

［4］李躍興,向軍益,凌小莉,等.MSCT的VR、CPR重建技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在診斷細(xì)微肋骨骨折中的價(jià)值醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(1)：110-112.

［5］王淑麗,王林森,孫鼎元,等.多層螺旋CT在肋骨微細(xì)骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值中華放射學(xué)雜志2005,39(12)：1289-1292.

ObjectiveTo study the value of Curved Planar Reconstruction（CPR）in the diagnosis of tiny fracture of ribs.Methods20 patients of no obvious costal fractures after thoracic trauma with MSCT by volume rendering（VR）and multi planar reconstruction（MPR）were analyzed retrospectively to fi nd if there were tiny fractures with CPR.Results7 ribs in 6 cases were found tiny fractures with CPR. 3 fractures in 2 cases were occurred in left ribs，while 4 in right. 3 fractures located in posterior ribs，2 in corpus costae，and 2 in caput costae. 5 fractures were incomplete ones，while 2 were complete ones.ConclusionMSCT with MPR can show tiny costal fractures well，which has signifi cant clinical value for detection of occult tiny costal fractures.

Ribs Tiny fracture Tomography X-ray Multi planar reconstruction

312000 浙江省紹興市中醫(yī)院放射科