孫靈軍 虞建達 侯列軍 陳濤偉

經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合膀胱頸內(nèi)切開術治療小體積前列腺增生的療效觀察

孫靈軍 虞建達 侯列軍 陳濤偉

目的探討小體積前列腺增生引起膀胱出口梗阻的理想手術方案。方法小體積前列腺增生患者98例。其中行保留前葉的經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合膀胱頸內(nèi)切開術48例（觀察組），行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術50例（對照組）。比較兩組患者的一般情況、術中術后及隨訪資料。結果觀察組IPSS評分、QOL評分、Qmax均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。對照組出現(xiàn)6例膀胱頸攣縮，觀察組無膀胱頸攣縮，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組術后無尿失禁患者，對照組術后1個月內(nèi)壓力性尿失禁5例。結論保留前葉經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合膀胱頸內(nèi)切開術治療小體積前列腺增生具有良好療效，且發(fā)生膀胱頸攣縮可能性更低，值得推廣應用。

小體積前列腺 膀胱頸切開 膀胱頸攣縮

前列腺增生是常見的老年男性疾病，也是阻塞膀胱出口最多見的病因。目前治療前列腺增生最常使用的手術是尿道前列腺電切除術（TURP）［1-2］，但由于小體積前列腺增生TURP術后效果欠佳，且術后膀胱頸攣縮的發(fā)生率較大體積前列腺高。作者應用經(jīng)尿道保留前列腺前葉電切聯(lián)合膀胱頸內(nèi)切開術治療小體積前列腺增生48例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2015年4月本院小體積前列腺增生患者98例。其中行保留前葉的經(jīng)尿道前列腺等離子電切聯(lián)合膀胱頸內(nèi)切開術48例（觀察組），行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術50例（對照組）。兩組在年齡、前列腺體積、IPSS評分、Qmax方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）年齡＞50歲并有明確的排尿困難癥狀，部分伴有慢性前列腺炎病史，指診前列腺增大不明顯。（2）B超檢查前列腺增大不明顯，無明顯中葉增生，前列腺體積20～40ml。（3）尿流動力學檢查排除神經(jīng)原性膀胱及尿道括約肌與膀胱逼尿肌功能失調等情況，除外尿道狹窄。

1.2 手術方法 觀察組：連續(xù)硬膜外麻醉下，應用佳樂等離子電切鏡行經(jīng)尿道手術。首先于時鐘位1～11點間電切前列腺組織達外科包膜，保留11～1點間尿道黏膜。電切完后，改用針狀電極在膀胱頸5點、7點處充分切開環(huán)狀纖維組織，深度隱約可見脂肪組織，此時可見膀胱頸口呈“O”型。對照組：按常規(guī)徹底切除前列腺組織，最后切平膀胱頸后唇。兩組患者術后均留置F22三腔氣囊尿管，生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，待沖洗液清亮后停止。如無特殊，術后5～7d拔除尿管試行排尿。常規(guī)預防感染、止血等治療。

1.3 觀察指標 （1）手術后比較：比較兩組手術時間、前列腺切除質量、出血量、術后置管時間。（2）術后6個月隨訪結果比較：比較兩組IPSS評分、QOL評分、Qmax，膀胱頸攣縮，尿失禁情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關參數(shù)比較 兩組術前年齡、前列腺體積、IPSS評分、Qmax方面比較差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術中手術時間、切除前列腺組織重量、術中出血量、術后置管時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1、2。

表1 兩組患者術前相關資料比較（x±s）

表2 兩組患者術中及術后觀察指標比較（x±s）

2.2 兩組患者術后6個月IPSS評分、QOL評分、Qmax比較 見表3。

表3 兩組術后6個月各指標比較（x±s）

3 討論

TURP是目前公認的治療BPH的金標準，但小前列腺增生引起膀胱頸出口梗阻的治療，尚缺乏較為理想的方法。纖維化的小前列腺，開放手術摘除困難，TURP術后膀胱頸攣縮發(fā)生率較高。由于小體積前列腺增生腺體對尿道產(chǎn)生的壓迫作用并不占主導地位，即使TURP能夠充分切除腺體，由此帶來的膀胱流出道梗阻的改善程度也有限。且單純的TURP術并未對膀胱頸部的環(huán)狀纖維高張力、膀胱頸硬化及抬高等進行處理，因此單純采用TURP治療小體積前列腺增生效果有限［3］。同時，由于TURP手術止血和切除對膀胱頸組織所產(chǎn)生的熱效應，則有可能增加術后膀胱頸攣縮的可能。Robinson等［4］及Green［5］報道411例行TURP者，術后膀胱頸部狹窄發(fā)生率達7.8%，且均發(fā)生在切除組織＜12g的小前列腺。

同時TURP術后另一較為常見并發(fā)癥為尿失禁，甚至有研究發(fā)現(xiàn)術后尿失禁發(fā)生率30%～40%［6］，但一般為急迫性尿失禁和短暫壓力性尿失禁，極少發(fā)生真性永久性尿失禁（真性尿失禁發(fā)生率0.5%～2.6%［7］）。目前為達到術后理想控尿，仍遵循的經(jīng)典標準是避免精阜水平以下尿道外括約肌損傷，如尿道外括約肌大部損傷則發(fā)生真性尿失禁。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)前列腺增生電切術后尿道外括約肌大多功能正常［8］。國內(nèi)張家華［9］等提出功能性尿道長度及功能（彈性）是尿道控制尿液最重要的因素。楊銀桂等［10］研究認為行保留前葉的經(jīng)尿道前列腺切除術對比傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術，功能性尿道長度更長，尿失禁發(fā)生率更低，且差異有統(tǒng)計學意義。同時有研究表明前列腺增生一般表現(xiàn)為兩側葉及中葉，前列腺前葉實際很薄，有時甚至無腺體增生，因此無切除前列腺前葉的必要，同時保護“Ω”形狀的尿道外括約肌免受電、熱刺激甚至直接損傷［6］。經(jīng)尿道保留前列腺前葉電切聯(lián)合膀胱頸內(nèi)切開術的優(yōu)點及意義：（1）本術式在充分切除前列腺增生腺體的基礎上選擇性保留部分前列腺前葉及黏膜上皮，同時保護“Ω”形狀的尿道外括約肌潛在損傷。加速創(chuàng)面上皮化，減少尿液對創(chuàng)面的刺激和瘢痕形成，減少尿路感染發(fā)生幾率，有利于減輕局部癥狀和預防術后膀胱頸攣縮。同時保留的部分前列腺前葉組織并不影響尿流率。（2）在切開膀胱頸后保留切點間的原有纖維組織，保留的纖維組織減少愈合過程中發(fā)生瘢痕收縮，從而減少導致膀胱頸攣縮的發(fā)生率。（3）本術式在充分切除前列腺的基礎上進一步切開膀胱頸，可以有效打開由于膀胱頸纖維攣縮和張力增高所造成的膀胱流出道梗阻，膀胱頸口呈“O”型，對改善小體積前列腺術后排尿情況較有幫助。

保留前葉經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合膀胱頸內(nèi)切開術在術后IPSS評分、QOL評分、Qmax等各項指標均優(yōu)于傳統(tǒng)的前列腺電切，明顯減少術后膀胱頸攣縮及尿失禁發(fā)生率。充分體現(xiàn)該術式在治療小體積前列腺增生方面的優(yōu)勢，同時手術操作簡單，容易掌握，值得推廣應用。

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［10］楊銀桂,馮波,蕭芝松.保留前葉的經(jīng)尿道前列腺切除術及解剖學依據(jù).臨床泌尿外科雜志,2010.25(7)：501-502.

ObjectiveTo introduce an optimal treatment for bladder neck obstruction caused by small hyperplasia of prostate.MethodsStudy the 98 cases of small hyperplasia of prostate from January 2010 to April 2015 in our hospital for treatment. The observation group（anterior lobar reserved transurethral prostatectomy combined with incision of bladder neck）48 cases and the control group（transurethral prostatectomy）50 cases，mark two groups of patients before and after treatment.ResultsFollowing up 6 months，the prostate symptom scores（IPSS）、quality of life scores（QOL）、maximal fl ow rate（Qmax）of the observation group were better than the control group's，with statistical signifi cance（P＜0.001）. 6 cases of bladder neck contracture（6/50）were found in the control group，and no cases of bladder neck contracture in the observation group（0/48），with statistical signifi cance（P＜0.05）. There were 5 cases of postoperative urinary incontinence within one month after operation（5/50）and no case after one month in the control group，and no case after operation in the observation group（0/48），with no statistical significance（P＞0.05）.ConclusionAnterior lobar reserved transurethral prostatectomy combined with incision of bladder neck was proved to be ideal methods for management of patients with bladder neck obstruction caused by small hyperplasia of prostate. The methods has lower bladder neck contracture probability，should be widely applied.

Small hyperplasia of prostate Incision of bladder neck Bladder neck contracture

315000 寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科