金劍虹 洪郁芝 徐新鵬 張正賢

甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

金劍虹 洪郁芝 徐新鵬 張正賢

目的分析甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的相關(guān)因素及臨床特點(diǎn)。方法2010年1月至2015年10月甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）患者216例，其中甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者102例，非甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者114例。通過(guò)病史采集和彩色多普勒超聲診斷，對(duì)患者的臨床表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果甲亢性心臟病患者除了甲亢癥狀外，還可伴有常見(jiàn)的心臟病的臨床表現(xiàn)，如心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等。危險(xiǎn)因素依次為年齡越大、病程越長(zhǎng)、FT4濃度越高和毒性彌漫性腺腫。結(jié)論甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的臨床特點(diǎn)是甲亢伴有常見(jiàn)心臟病的臨床特點(diǎn)；危險(xiǎn)因素主要為年齡、病程等。

甲亢 心臟病 臨床特點(diǎn) 危險(xiǎn)因素

甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病（簡(jiǎn)稱甲亢性心臟?。┦羌卓翰l(fā)癥中較為常見(jiàn)的一種，嚴(yán)重可危及生命。其病因主要為兩個(gè)方面。一是由于過(guò)量的甲狀腺激素可以直接產(chǎn)生毒性作用；二是通過(guò)兒茶酚胺的間接作用。兩者均可導(dǎo)致心律失常、心臟擴(kuò)大和心力衰竭等，進(jìn)而影響患者的正?；顒?dòng)及生活質(zhì)量［1］。目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)不同類型甲亢性心臟病的治療和預(yù)防皆有探討，但因缺乏特異性指標(biāo)，臨床上易被誤診為冠心病、風(fēng)心病、肺心病、病毒性心肌炎等，耽誤治療時(shí)機(jī)［2］。本文探討甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的相關(guān)因素及臨床特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2015年10月本院收治的甲亢患者216例，其中甲亢心患者102例，非甲亢心患者114例。甲亢心患者：男40例，女62例；年齡19～80歲，平均年齡（52.5±2.8）歲。病程11d～17年，平均病程（7.92±5.88）年。其中彌漫性甲狀腺腫34例、毒性彌漫性甲狀腺腫34例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例。甲亢指標(biāo)［CB/（pmol·L）］FT3（M）19.3，F(xiàn)T4（M）60.4。非甲亢心患者：男51例，女63例，平均年齡32.1歲，平均病程0.8年。彌漫性甲狀腺腫88例、毒性彌漫性甲狀腺腫22例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例。甲亢指標(biāo)［CB/（pmol·L）］FT3（M）18.4，F(xiàn)T4（M）47.9。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，患者同時(shí)存在甲亢和心臟擴(kuò)大、房顫、房撲、室顫、心絞痛等心功能障礙癥狀。（2）排除毒性腫瘤、風(fēng)心病、多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢等導(dǎo)致的心臟病患者。（3）甲狀腺激素不同程度的上升及促甲狀腺激素顯著下降，有明確的甲亢癥狀，明確診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥。（4）患者和家屬依從性好，可以承擔(dān)多次實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，并已經(jīng)知情同意和簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 甲狀腺功能亢進(jìn)診斷方法：FT3、FT4采用化學(xué)發(fā)光法（美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的試劑盒）；S-TSH采用免疫放射法（天津德普公司生產(chǎn)的試劑盒）。甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病診斷：當(dāng)甲亢診斷明確后合并以下其中一項(xiàng)或一項(xiàng)以上即可診斷甲亢性心臟?。海?）心律失常：常有持續(xù)性或陣發(fā)性房顫、房撲、早搏、Ⅱ、Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯等，除外竇性心動(dòng)過(guò)速。（2）心臟擴(kuò)大。（3）心力衰竭。（4）排除其他原因?qū)е碌男呐K病，如風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病等。（5）控制甲亢癥狀后，大多心律失常癥狀消失。心臟病診斷方法：通過(guò)彩色多普勒超聲診斷，患者采用左側(cè)臥位，呼吸平和，同步做心電圖記錄。依次測(cè)量以下項(xiàng)目：（1）三尖瓣口舒張期的峰值速度（E峰），（2）心尖四腔心切面將取樣點(diǎn)放在三尖瓣環(huán)的間隔處和側(cè)壁處，增益調(diào)節(jié)至最清晰時(shí)測(cè)量Sm、Em［3］。（3）常規(guī)心臟彩超檢查左室后壁厚度、左房?jī)?nèi)徑、右房橫徑與上下徑，右室內(nèi)徑、舒張與收縮末期的左室內(nèi)徑。以上數(shù)據(jù)需要連續(xù)測(cè)量3次然后取其平均值。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 左房?jī)?nèi)徑＞40mm記為左房擴(kuò)大；右房橫徑＞40mm，上下徑＞50mm記為右房擴(kuò)大；右室內(nèi)徑＞27cm記為右室擴(kuò)大；舒張末期厚度和左室后壁厚度＞13mm計(jì)做左室壁肥厚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 6.12軟件。相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析。偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)M表示，用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲亢心患者的臨床特點(diǎn)（見(jiàn)表1） 超聲心動(dòng)圖結(jié)果顯示：102例甲亢性心臟病患者左心室壁增厚13例，右心室肥大8例，室間隔壁增厚5例，左房擴(kuò)大4例，左室擴(kuò)大13例，右房擴(kuò)大6例，右室擴(kuò)大9例，左室左房均擴(kuò)大3例，全心大5例，肺動(dòng)脈壓力增高17例，瓣膜關(guān)閉不全9例，房室傳導(dǎo)阻滯3例。

表1 102例甲亢心患者的臨床特點(diǎn)［n（%）］

2.2 危險(xiǎn)因素分析 直線相關(guān)性分析：以患者的臨床資料年齡病程等作為變量分析與甲亢心的關(guān)系，結(jié)果顯示：與年齡正相關(guān)（r=0.445，P=0.0001），與病程正相關(guān)（r=0.228，P=0.0001），與FT3、FT4正相關(guān)（r=0.235，P=0.006）。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分析得知：年齡越大的甲亢患者出現(xiàn)心功能不全的危險(xiǎn)越高，然后是病程，病程越長(zhǎng)越容易發(fā)生心功能障礙，其次是FT4的高低和是否有毒性彌漫性甲狀腺腫。根據(jù)優(yōu)勢(shì)比0R值得知：患毒性彌漫性甲狀腺腫最易引起心功能不全，緊接是病程越長(zhǎng)、年齡越大、FT4越高的患者。

3 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是臨床上比較常見(jiàn)的內(nèi)分泌類疾病，可以分泌釋放過(guò)量的甲狀腺激素，T3、T4等過(guò)多分泌累及多個(gè)器官。病理機(jī)制是由于心臟是這些激素的靶器官，故其病因主要為兩個(gè)方面。一是由于過(guò)量的甲狀腺激素可以直接產(chǎn)生毒性作用；二是通過(guò)兒茶酚胺的間接作用。兩者均可導(dǎo)致心律失常、心臟擴(kuò)大和心力衰竭等心臟病。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素升高可反向降低心肌內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）和肌酸磷酸含量，提高腺甙酸環(huán)化酶活性，間接性提高心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，心臟細(xì)胞儲(chǔ)存鈣量增加，鈣通道激活打開(kāi)，泵作用下Na+外流，K+內(nèi)流，心肌興奮性增高，故易誘發(fā)心律失常。增強(qiáng)心肌收縮力，減少血管阻力，加大心輸出量，導(dǎo)致心律失常、心臟擴(kuò)大和心力衰竭，引發(fā)甲亢性心臟病，其發(fā)病率可達(dá)甲亢患者的10%～22%，本資料中占48%左右，遠(yuǎn)高于臨床數(shù)據(jù)，可能是因?yàn)檫x擇時(shí)有所偏差，入選患者有較多為收住心內(nèi)科住院患者，病情嚴(yán)重，合并癥狀多，心功能異常的前三位分別是心律失常（76.5%）、心臟擴(kuò)大（39.2%）、心悸（38.2%），心力衰竭、房顫、心絞痛等的發(fā)作率也＞15%，倘若病情加劇，則可能危及生命。大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，當(dāng)患者的甲亢疾病被控制和治愈后，大多數(shù)患者心功能不全的征象也會(huì)有較為理想的恢復(fù)，相應(yīng)的癥狀和體征會(huì)隨之消失。

甲亢性心臟病患者多有甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)如高代謝綜合征（75.5%）、突眼征（21.6%）、甲狀腺腫大（毒性彌漫性腫大占33.3%，甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大占9.8%），本資料中4例患者（皆為女性）唯一的臨床表現(xiàn)是心房顫動(dòng)因此被誤診為冠心病，相關(guān)藥物治療后，效果不理想。此外部分患者被誤診為更年期綜合征。此病的心血管癥狀主要有心悸、氣促、胸悶、心力衰竭、心律失常，重者甚至引發(fā)心跳驟停［4］。本資料78例患者出現(xiàn)心律不齊，其中18例表現(xiàn)為房顫。甲亢患者由于T3、T4濃度升高，TSH濃度降低，容易發(fā)生心房顫動(dòng)，同期相關(guān)資料約4%～20%的患者可有心房顫動(dòng)，本組房顫發(fā)生率17.6%也基本符合報(bào)道數(shù)據(jù)。

本資料結(jié)果顯示甲亢心與年齡正相關(guān)，與病程正相關(guān)，與FT3、FT4正相關(guān)。本資料中的8項(xiàng)變量有4項(xiàng)與此病密切相關(guān)，分別為年齡、病程、FT4、毒性彌漫性甲狀腺腫，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），符合相關(guān)報(bào)道。通過(guò)Logistic回歸分析結(jié)果，此4項(xiàng)影響力度從高到低依次為年齡越大，病程越長(zhǎng)，F(xiàn)T4濃度和是否由毒性彌漫性甲狀腺腫引起甲亢，與其他資料比較，危險(xiǎn)因素相同，但影響大小不一樣，其他資料顯示毒性彌漫性甲狀腺腫更易患心律失常；當(dāng)病因相同時(shí)，以病程長(zhǎng)短為最大影響因素，此后依次是濃度升高和年齡的增加?；疾r(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體消耗越大，對(duì)心臟的不良作用持續(xù)進(jìn)行，心臟受損增加，甲亢心越易發(fā)［5］。心肌細(xì)胞隨年齡增加纖維化進(jìn)程加快，對(duì)甲狀腺激素的刺激耐受閾值越低，同時(shí)，外周組織降解FT4的能力降低，F(xiàn)T4轉(zhuǎn)化為FT3量減少，加快疾病的進(jìn)展。

［1］鄧飛濤.妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病臨床分析.中國(guó)婦幼保健,2010,10(10)：96-97.

［2］禹遠(yuǎn)遠(yuǎn).甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病臨床各指標(biāo)間相關(guān)因素分析.中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2014,6(15)：35-36.

［3］廖佩娟,陸超靈,左祖文,等.短時(shí)間胺碘酮與去乙酰毛花苷聯(lián)合治療甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病心力衰竭合并快心室率心房顫動(dòng)的療效觀察.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2015,9(30)：102-103.

［4］于天明.老年甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病誤診為冠心病探索和分析.醫(yī)藥論壇雜志,2015,8(30)：35-36.

［5］向建軍.中老年甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病誤診11例分析.湖北中醫(yī)雜志,2014,4(10)：79-80.

ObjectiveAnalysis of hyperthyroid heart disease （hyperthyroidism heart） related factors and clinical characteristics.MethodsSelect treatment from January 2010 to October 2015 period in hospital outpatient or inpatient diagnosis of hyperthyroidism 216 patients，including heart disease，hyperthyroidism group of 102 patients，non-hyperthyroid heart disease group，94 cases patient. Through history taking and color Doppler ultrasound diagnosis，clinical manifestations and risk factors of patients were analyzed and summarized.ResultsIn addition to symptoms of hyperthyroidism in patients with hyperthyroidism heart，but also with common clinical manifestations of heart disease，such as arrhythmia，heart enlargement，heart failure. Risk factors were older，the longer the duration，the higher the concentration of FT4 and gonadal toxicity diffuse swelling.ConclutionThe clinical features of hyperthyroidism heart disease is commonly associated with heart disease，hyperthyroidism clinical characteristics；the main risk factors as age，duration and so on.

Hyperthyroidism Heart disease Clinical characteristics Risk factors

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院