陳欣 潘月好

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折臨床效果分析

陳欣 潘月好

目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的臨床治療效果。方法回顧性分析2012年1月至2015年12月采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療的脛腓骨骨折患者23例，其中男14例，女9例；年齡14～68歲，平均（43.5±14.5）歲。脛骨上段12例、中段骨折7例、下段及遠(yuǎn)端骨折6例，所有患者均采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療，隨訪觀察患者術(shù)后并發(fā)癥，采用脛骨骨折Johner-Wruhs評分評定臨床治療效果。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均（8±2.3）個月。所有患者傷口均Ⅰ期愈合，無傷口感染發(fā)生，無傷口皮膚壞死、鋼板外露。采用Johner-Wruhs評分優(yōu)11例、良12例。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合快及術(shù)后并發(fā)癥少、功能恢復(fù)好的優(yōu)點，是一種有效的內(nèi)固定治療方法，能夠有效提高手術(shù)治療脛腓骨骨折的臨床療效。

脛骨骨折 骨折固定術(shù) 外科手術(shù) 微創(chuàng)性

隨著交通業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，脛腓骨骨折是臨床最常見的下肢骨折。脛腓骨側(cè)前位置表淺，肌肉軟組織覆蓋少，傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療方法，骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合等術(shù)后并發(fā)癥較多［1-2］。作者自2012年1月至2015年12月采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定（MIPP0）治療脛腓骨骨折，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者23例，其中男14例，女9例；年齡14～68歲，平均年齡（43.5±14.5）歲。致傷原因：其中跌倒傷8例、車禍傷9例、砸傷3例、其它3例。骨折部位：脛骨上段12例、中段骨折7例、下段骨折6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為新鮮的閉合型脛腓骨骨折。（2）受傷前踝關(guān)節(jié)功能正常。（3）隨訪時間＞6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并脛骨平臺骨折。（2）皮膚軟組織欠佳、開放性骨折的患者。（3）合并pillon骨折。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前均給予跟骨牽引或石膏制動、鎮(zhèn)痛、患肢抬高、脫水消腫等對癥處理，預(yù)防下肢靜脈血栓。當(dāng)小腿軟組織腫脹減輕、皮膚出現(xiàn)皺褶、張力性水皰消失時手術(shù)，受傷至手術(shù)時間4～13d，平均（7±4.5）d。（2）手術(shù)方法：患者全身麻醉后，消毒鋪巾，上止血帶，術(shù)前嘗試脛腓骨骨折牽引閉合復(fù)位，必要時克氏針撬撥及小切口輔助復(fù)位，C型臂X線機透視證實復(fù)位良好后，克氏針臨時固定以維持骨折復(fù)位，以不影響鋼板插入為目標(biāo)。首先固定腓骨，腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)近端＜8cm者行鋼板內(nèi)固定，腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)近端＞8cm不做內(nèi)固定。脛骨骨折根據(jù)骨折部位選擇切口，脛骨上段骨折采用前外側(cè)小切口，長約4～5cm，脛骨中段及遠(yuǎn)端骨折采用內(nèi)踝尖向前上方的弧形切口或橫行切口，長約3～4cm。根據(jù)患者肢體脛骨的長度，選擇長度合適的鎖定鋼板插入切口，并在骨膜與深筋膜間向脛骨骨折另一端插入，在鎖定鋼板另一端做長約1cm的切口，于鋼板兩端釘孔內(nèi)各用1枚克氏針臨時固定，C型臂X線機透視檢查證實鋼板位置良好后，在皮外定位器的引導(dǎo)下，沿套筒依次鉆孔在適合的釘孔位置做小切口，擰上鎖釘，生理鹽水清洗后，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理 均術(shù)后給予抬高患肢、脫水、預(yù)防感染等對癥支持治療，術(shù)后第2天被動活動足趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，后逐漸加強股四頭肌、小腿肌收縮以及踝膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，4周后部分扶拐負(fù)重行走，脛腓骨粉碎性骨折可以適當(dāng)延長，術(shù)后6～8周X線片有骨痂完全形成后開始完全負(fù)重行走。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)末次隨訪時患者的情況，采用脛骨骨折Johner-Wruhs評分評定臨床治療效果［3］。

2 結(jié)果

所有患者均獲得完整隨訪，隨訪時間6～12個月，平均（8±2.3）個月，定期復(fù)查X線片，觀察骨痂生長及骨折愈合情況。所有患者傷口均Ⅰ期愈合，無切口感染發(fā)生，無傷口皮膚壞死、鋼板外露等并發(fā)癥，患者末次隨訪時采Johner-Wruhs評分評定臨床治療，優(yōu)11例、良12例。見圖1。

圖1 脛腓骨骨折患者X線片

3 討論

脛腓骨骨折常伴有皮膚軟組織損傷，行常規(guī)手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，雖能獲得解剖復(fù)位，但廣泛的軟組織切開剝離影響骨折周圍血管對骨的血液供應(yīng)，使局部骨膜和髓腔內(nèi)血運減少，從而降低骨愈合能力，增加骨不連、延遲愈合、傷口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥［4］。外固定架在保護脛腓骨骨折局部血供尤其合并軟組織缺損方面較為優(yōu)越，但外固定支架固定其強度相對薄弱，難以較好的維持骨折端的復(fù)位和固定，尤其是對于螺旋型的脛腓骨骨折治療效果欠佳［5］。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點：（1）采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折，接骨板不需要與骨膜接觸，減少對骨膜的壓迫及血供的破壞，一般并不剝離暴露骨折端，能夠維持軟組織的完整性，減少骨折部位軟組織的分離，有利于脛腓骨骨折的愈合。Redfen等應(yīng)用經(jīng)皮鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨骨折形成新生骨痂的時間短于傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)［6］。（2）鎖定鋼板具有動力加壓、內(nèi)支架橋接的作用，螺釘與鋼板作為一個整體，消除螺釘?shù)幕顒?，達(dá)到穩(wěn)定的成角固定，從而降低螺釘松動、內(nèi)固定失敗的發(fā)生率［7］。（3）對于脛腓骨粉碎性骨折，鎖定鋼板較普通鋼板固定更牢固，鎖定鋼板內(nèi)固定有較好的對抗彎曲和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，在骨折愈合早期能夠進行功能鍛煉和下床部分負(fù)重鍛煉，促進骨痂的早期形成，術(shù)后功能恢復(fù)更佳。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的注意事項：（1）良好的術(shù)前復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前攝X線片明確骨折的移位情況，通過牽引恢復(fù)小腿的長度，以脛骨近骨折端為準(zhǔn)，先糾正骨折遠(yuǎn)端側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，然后糾正前后移位，必要時可采用經(jīng)皮點狀復(fù)位鉗鉗夾輔助復(fù)位。分離的大骨片通過手法擠壓復(fù)位，骨折分離＜2cm，可不做特殊處理。（2）放置鎖定鋼板時注意要與脛骨貼附，避免頂擠局部皮膚，增加小腿內(nèi)容物的壓力，造成切口愈合困難，增加骨筋膜室綜合征的發(fā)生風(fēng)險。側(cè)位透視可見鋼板貼附于骨干正中稍偏前方，以便于螺釘固定。并先固定兩端螺釘，尤其是較長的鋼板更需注意，防止中遠(yuǎn)端螺釘因鋼板貼附不良而導(dǎo)致定位不準(zhǔn)確。對鎖定鋼板的固定而言，骨折端附近空出避免使用螺釘固定，以防止力臂過短、應(yīng)力過大時出現(xiàn)鋼板斷裂。（3）對于脛骨下端骨折，盡量選擇踝下后方弧形切口，盡管手術(shù)中操作困難，但縱行切口較弧形切口影響局部血供，易出現(xiàn)傷口愈合不良、鋼板內(nèi)固定外露等并發(fā)癥。（4）閉合行手法及撬撥復(fù)位困難時，常需切開骨折端作必要的顯露，盡可能解剖復(fù)位，合并骨缺損或粉碎性骨折，必要時需要進行植骨。

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0bjective To investigate effect of minimally invasive percutaneous locking compression plate for tibial and fibular fractures.MethodsFrom 2012.1 to2015.12 tibiofi bula fracture patients were selected.There were 23 eases，include 14 cases of male，9 cases of female，age 14-68 years old，the average age of 43.5±14.5.There were tibial upper segment in 12 cases.7 cases of middle fracture.40 cases of lower segment and distal fracture，which was treated with minimally invasive percutaneous locking plate internal fi xation，According to the system of Johner-Wruhs，clinical results were compared according to the system of Johner-Wruhs and complications.ResultsAll 23 patients were followed up with an average time of 8±2.3months（ranged from 6 to 12months）All fractures had clinical healing.low rate of skin necrosis and infection，The results were evaluated by Johner-Wruh scoring system，which were excellent in 11 patients，and good in 12.ConclusionMininially invasive percutaneous locking compression plate internal fi xed for tibiofi bula fractures is the effective method，with advantages of small trauma，fracture healing time is shortened，low rate of skin necrosis，and postoperative function recovered satisfactorily.

Tibial fracture Fracture fi xation internal Surgery Minimally invasive

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