夏森林 許嵐 談鷹 胡鴻宇 邢利鋒 汪艷

服毒-血液灌流時(shí)間對(duì)AOPP患者預(yù)后的影響

夏森林 許嵐 談鷹 胡鴻宇 邢利鋒 汪艷

目的探討服毒-血液灌流（HP）時(shí)間對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者預(yù)后的影響。方法回顧性分析2012年1月至2015年6月66例經(jīng)口氣管插管的急性重度有機(jī)磷中毒患者的臨床資料，按照患者服毒-血液灌流時(shí)間分為兩組，服毒-血液灌流時(shí)間＜4h為早期灌流組；4h≤服毒-血液灌流時(shí)間＜12h為晚期灌流組；比較各組患者的臨床治療效果、膽堿酯酶恢復(fù)活性、靶器官損傷程度，分析服毒-血液灌流時(shí)間對(duì)患者預(yù)后的影響。結(jié)果早期行血液灌流治療能減少呼吸機(jī)通氣時(shí)間和住院天數(shù)，明顯提升血膽堿酯酶活力，減輕靶器官損傷程度，降低病死率。結(jié)論口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后＜4h進(jìn)行血液灌流早期能夠明顯提升血膽堿酯酶活力，減輕靶器官損傷程度，有效降低患者病死率。

血液灌流 有機(jī)磷 中毒 預(yù)后

有機(jī)磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的一類廣譜殺蟲劑，在生產(chǎn)生活中經(jīng)常因有意服毒或意外事故導(dǎo)致急性中毒的發(fā)生。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）病死率較高，目前主張?jiān)诜竞蟊M快洗胃、活性炭吸附并應(yīng)用導(dǎo)瀉劑排泄未吸收的毒物，及時(shí)血液灌流（HP）清除已吸收的毒物。臨床上強(qiáng)調(diào)急性中毒后盡早進(jìn)行血液灌流，越早越好，但關(guān)于開始血液灌流的時(shí)間與患者預(yù)后的研究較少。本文回顧性分析急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床資料，探討服毒后開始血液灌流的時(shí)間與患者預(yù)后的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2012年1月至2015年6月本院EICU收治的重度AOPP患者66例，均為口服中毒，按照患者服毒后服毒-血液灌流時(shí)間分為2組，服毒-血液灌流時(shí)間＜4h為早期灌流組；4h≤服毒-血液灌流時(shí)間＜12h為晚期灌流組。早期灌流組36例，男19例，女17例；年齡18～83歲，平均49.1歲。晚期灌流組32例，男l(wèi)5例，女17例；年齡18～88歲，平均49.5歲。有基礎(chǔ)疾病患者24例，其中2型糖尿病患者6例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者9例、肥厚性心肌病2例、擴(kuò)張性心肌病1例、高血壓患者4例、腔隙性腦梗死患者5例。所有患者入院時(shí)血膽堿酯酶活力比正常值＜30%，均經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸并符合第7版內(nèi)科學(xué)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。兩組患者在性別、年齡、中毒-洗胃時(shí)間、中毒劑量差異、有基礎(chǔ)疾病者所占比例、治療前血膽堿酯酶水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 患者均按照統(tǒng)一的治療方案進(jìn)行救治，包括：經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，清除未吸收的毒物，進(jìn)行插胃管洗胃、導(dǎo)瀉（口服20%甘露醇250ml）補(bǔ)液利尿；阿托品和碘解磷定針解毒，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，保護(hù)各臟器功能等內(nèi)科綜合治療對(duì)癥支持治療，行抗生素預(yù)防感染、臟器功能支持、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)酸堿失衡等。

1.3 血液灌流方法 入院后患者立即進(jìn)行右側(cè)股靜脈置管，應(yīng)用一次性使用樹脂血液灌流器HA330（珠海健帆生物科技股份有限公司）進(jìn)行血液灌流治療。操作步驟：管路連接后用0.9%氯化鈉液2000ml+肝素鈉100mg沖洗管路，泵流速100ml/min；0.9%氯化鈉液500ml+肝素鈉100mg沖洗管路，流速50ml/min；將管路的動(dòng)脈端和靜脈端連接，進(jìn)行閉路循環(huán)15～20min，流速50ml/min，經(jīng)患者右側(cè)股靜脈置管注射低分子肝素鈣（江蘇萬(wàn)邦醫(yī)藥公司），首劑肝素，按0.5～1.0mg/ kg體重計(jì)算，0.9%氯化鈉液500ml沖管路后將血液灌流器和右側(cè)股靜脈置管連接，血液流速100ml/min增加至200ml/min。灌流開始后，開動(dòng)肝素泵，輸入肝素10～20mg/h，每次血液灌流時(shí)間為150min。灌流2～3次/d。

1.4 觀察指標(biāo) 各組患者在血液灌流治療前及治療后連續(xù)7d每日晨7點(diǎn)采靜脈血5ml，采用雅培全自動(dòng)生化分析儀，英國(guó)雅培試劑監(jiān)測(cè)血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清肌酐（Cr）、血清淀粉酶（AMY）、血肌鈣蛋白I（TNI）、血清膽堿酯酶（CHE）指標(biāo)。比較各組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、阿托品藥物用量、臟器損傷情況、病死率及平均住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）。兩樣本均數(shù)間比較采用成組t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較 經(jīng)治療后，早期灌流組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于常規(guī)治療組（P＜0.05）；早期灌流組與晚期灌流組阿托品使用總量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期灌流組無死亡患者，晚期灌流組死亡5例，病死率16.7%，明顯高于早期灌流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較（x±s）

2.2 兩組患者在治療后的血漿膽堿酯酶活性恢復(fù)進(jìn)行比較 治療后第1、2、3天，在同一時(shí)間點(diǎn)比較血膽堿酯酶活性，早期灌流組明顯高于晚期灌流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但從第4天開始，兩組間血膽堿酯酶水平提升逐漸平穩(wěn)，兩組差距逐漸減小，于第4、5、6、7天同一時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)比較血膽堿酯酶活性，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者臟器損傷情況比較 中毒后，兩組患者中合并肝臟、胰腺、心肌、腎臟靶器官損傷的嚴(yán)重程度及例數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者發(fā)生臟器損傷的例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但代表靶器官損傷的嚴(yán)重程度ALTmax、AMYmax、TNImax、Crmax比較，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者臟器損傷情況比較（x±s）

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥的廣泛使用使其中毒發(fā)生率逐年上升，其中毒以自殺原因?yàn)橹?，臨床死亡原因多見呼吸衰竭、低血壓、惡性心律失常、中間綜合征等［2］。急性有機(jī)磷中毒，農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后，通過抑制血膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿能力，引起體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，表現(xiàn)出毒蕈堿樣、煙堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀和體征，并可激活免疫活性細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等而誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙和臟器功能衰竭［3］。因此，迅速清除體內(nèi)有機(jī)磷農(nóng)藥，減少中間綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率是搶救成功的關(guān)鍵［4］。目前在常規(guī)治療中，阿托品化治療僅是拮抗毒蕈堿樣作用，而不能將有機(jī)磷清除體外，膽堿酯酶復(fù)能劑僅對(duì)形成不久的磷酰化膽堿酯酶有作用。因此，如何快速、安全、有效地清除體內(nèi)毒物是降低病死率、提高治愈率的關(guān)鍵。多種血液凈化療法已被先后嘗試用于清除急性中毒患者體內(nèi)的毒物，血液灌流是最常用的一種方法［5］。血液灌流（HP）是利用具有廣譜解毒效應(yīng)的血液灌流器清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，其吸附譜廣，對(duì)于脂溶性高、易與蛋白結(jié)合的大分子有機(jī)磷農(nóng)藥具有較強(qiáng)的吸附清除作用，目前較廣泛地用于藥物及化學(xué)毒物的解毒［6］。有機(jī)磷農(nóng)藥是中分子物質(zhì)，脂溶性高，血液灌流治療效果佳，臨床上常選取急性重度口服AOPP患者，特別是伴有昏迷、呼吸循環(huán)衰竭、肝腎功能衰竭、肺水腫等患者實(shí)行血液灌流［7］。

由于有機(jī)磷經(jīng)胃腸道吸收入血后不同程度蓄積在腎臟、肺及肌肉等周圍組織，而重新從周圍組織回到血液中較慢，因此血液灌流最佳時(shí)期為血濃度高峰期。苑鑫等［8］研究活性炭血液灌流對(duì)敵敵畏和阿托品的影響，發(fā)現(xiàn)活性炭體外吸附20min對(duì)敵敵畏和阿托品的吸附量占了全部吸附量＞90%，1h內(nèi)已基本接近飽和，表明血液灌流能直接從血液中清除毒物，迅速降低血液的毒物濃度，從而防止體內(nèi)重要臟器的繼續(xù)攝取。由于有機(jī)磷農(nóng)藥自胃腸道吸收入血后，可在胃腸道發(fā)生再分泌，形成胃腸道-血漿-胃腸道循環(huán)［9］，胃壁及周圍組織蓄積的毒物可能再次入血，因此，對(duì)于有機(jī)磷中毒，特別是服毒量大者，需要早期、反復(fù)行血液灌流治療。本資料中，早期灌流組和晚期灌流組的阿托品總量無明顯差異，作者認(rèn)為可能與在急性重度有機(jī)磷中毒患者中，行血液灌流治療的同時(shí)亦可吸附解毒藥物阿托品，因此在治療時(shí)解毒藥物量均有增加，治療后由于毒物的逐漸清除，解毒藥物逐漸減量，故治療過程中應(yīng)防止阿托品中毒。

急性重度有機(jī)磷中毒患者病情發(fā)展迅速，中毒毒物迅速在肝臟、腎臟、心臟等臟器吸收分布，如僅靠肝臟、腎臟緩慢分解、代謝、排泄，毒物在體內(nèi)的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，血液中的濃度升高，進(jìn)入組織細(xì)胞內(nèi)的可能性大，故易造成肝臟、腎臟及心臟、胰腺等臟器功能的損害［10］。本資料中，早期治療組的損傷程度明顯低于晚期治療組，隨著血液灌流開始的時(shí)間越早，患者體內(nèi)毒物的排泄越多，各靶器官損傷的程度越輕。這也驗(yàn)證了早期血液灌流對(duì)急性有機(jī)磷中毒患者靶器官的保護(hù)作用。在兩組實(shí)驗(yàn)中，發(fā)生臟器損傷的比例無明顯差異，作者認(rèn)為可能與入選的患者服毒量大，中毒重，即使早期使用血液灌流清除了部分毒物，但仍有毒物反復(fù)從胃壁及周圍組織中釋放入血，故仍然不能阻止各靶器官的損傷，只是隨著血液灌流開始的時(shí)間越早，患者體內(nèi)毒物的排泄越多，各靶器官損傷的程度有所減輕。這也提示，單次血液灌流并不能完全阻止毒物對(duì)各臟器的損害，激活的免疫細(xì)胞仍可能繼續(xù)釋放炎癥介質(zhì)。因此，為鞏固療效有必要重復(fù)血液灌流治療，這與目前的臨床研究結(jié)果一致［11］。

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ObjectiveTo explore the infl uence of the length of time elapsed from ingestion of organophosphorus pesticide to hemopefusion on prognosis in patients with acute organophosphorus pesticide poisoning.MethodsThe investigation was carried out with retrospective analysis.A total of 66 patients with acute organophosphorus pesticide poisoning were admitted to the Emergency Intensive Care Unit（EICU）of the Huzhou central hospital in Zhejiang Province from January 2012 to June 2012.According to the length of time from ingestion tohemoperfusion，patients were divided into earlier hemoperfusion groups and later hemoperfusion groups.Earlier hemoperfusion groups：the time length from ingestion to hemoperfusion＜4 h，later hemoperfusion groups：4h≤the time length from ingestion to hemoperfusion＜12h.Compared the exent of target organ injury，mortality，length of EICU day and mechanical ventilation time among two groups for determining the infl uence of the length of time elapsed from ingestion to hemoperfusion on the prognosis of patients. Result The earlier hemoperfusion groups could significantly decrease the length of EICU day and mechanical ventilation time，increase the cholinesrerase level，attenuate the degree of target organ injury and reduce the mortality.ConclusionEmployment of hemoperfusion in 4 hours after ingestion can increase the cholinesrerase level，attenuate the degree of target organ injury and reduce mortality of patients with acute acute organophosphorus pesticide poisoning.

Hemoperfusion Organophosphorus Poisoning Prognosis

313000 浙江省湖州市中心醫(yī)院