吳洋洋 孫風(fēng)凡 朱孟勇

老年肩袖損傷患者關(guān)節(jié)鏡治療療效分析

吳洋洋 孫風(fēng)凡 朱孟勇

目的探討關(guān)節(jié)鏡下治療老年性肩袖損傷的臨床療效。方法回顧性分析2014年1月至2015年8月70例老年肩袖損傷患者術(shù)前及術(shù)后病例資料，于關(guān)節(jié)鏡下使用帶線錨釘應(yīng)用鏡下縫合技術(shù)行肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)全部行肩峰下減壓成形術(shù)，并采用國際公認(rèn)UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者術(shù)后臨床療效進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果術(shù)后70例患者隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。根據(jù)UCLA評(píng)分，本組優(yōu)20例（34～35分），良45例（28～33分），可5例（21～27分），優(yōu)良率92.85%。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下治療老年肩袖損傷具有術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、患者易接受，能早期功能鍛煉，臨床療效顯著，明顯提高老年肩袖損傷患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

肩袖損傷 老年人 關(guān)節(jié)鏡

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的常見原因，主要好發(fā)于中老年人，尤以老年人多見。隨著磁共振成像（MRI）技術(shù)的不斷成熟，加之近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展并應(yīng)用，對(duì)本病的診斷明顯提高，其治療手段也較多。2014年1月至2015年8月作者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療老年人肩袖損傷70例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者70例，男30例，女40例；年齡60～86歲，平均70.2歲。左肩29例、右肩41例。致傷原因：車禍傷20例、跌傷50例。本組患者均有肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，夜間為甚，肩關(guān)節(jié)無力，內(nèi)旋、外旋及上舉功能大部分喪失，肩峰撞擊試驗(yàn)陽性。術(shù)前常規(guī)拍攝岡上肌出口位及肩關(guān)節(jié)核磁共振成像（MRI）。

1.2 方法 患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯加靜脈全身麻醉。術(shù)前用記號(hào)筆標(biāo)出肩峰、肩胛岡、喙突、鎖骨等相關(guān)骨性標(biāo)志物及關(guān)節(jié)鏡觀察通道?；颊呔捎煤笱?0°左右側(cè)臥位，患肢在上，外展45°左右，用重量為4kg左右的物體牽引。用3000ml生理鹽水，在術(shù)中灌洗，以保持術(shù)野清晰。取后側(cè)觀察通道首先進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)腔，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查，觀察肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌、盂肱韌帶、盂唇、關(guān)節(jié)囊及岡上肌的情況。鏡下發(fā)現(xiàn)70例肩袖均有不同程度損傷，以岡上肌損傷為主（見圖1），同時(shí)部分伴有滑膜組織增生肥厚，充血水腫，肱二頭肌長頭肌腱磨損粗糙（見圖2），清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生組織，射頻氣化徹底止血，退出盂肱關(guān)節(jié)。進(jìn)入肩峰下間隙，刨除肩峰下間隙滑膜組織，顯露肩峰，清理肩峰下增生的骨贅及滑囊，行肩峰成形術(shù)（見圖3），磨平肩峰下表面，射頻止血，探查肩袖組織撕裂的形狀、大小以及肌腱彈性狀況、回縮的程度等。本組70例肩袖均有不同程度損傷，50例存在明顯肩峰撞擊征，根據(jù)Bigliani肩袖損傷分類法，可分為：肩袖小撕裂39例（＜1cm），中度撕裂26例（1～3cm），大撕裂5例［1］（3～5cm）。首先使用刨削或射頻氣化清理肩峰下妨礙手術(shù)視野的滑膜組織或游離體，充分松解肩峰下間隙及肌腱表面的粘連，新鮮化損傷肩袖的撕裂部分，然后以打磨頭打磨大結(jié)節(jié)處骨皮質(zhì)至松質(zhì)骨或有骨髓滲出，根據(jù)肩袖撕裂的大小及形狀，使用帶線錨釘選擇不同的修補(bǔ)方法進(jìn)行縫合固定。本組70例均在關(guān)節(jié)鏡下使用帶線錨釘應(yīng)用鏡下打結(jié)技術(shù)行鏡下縫合肩袖（見圖4）。術(shù)畢檢查肩袖覆蓋及穩(wěn)定性，沖洗肩峰下間隙，吸干水分，縫合切口，切口覆蓋無菌敷貼，肩關(guān)節(jié)外展30°棉墊加壓包扎。

1.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后將患肢用肩關(guān)節(jié)外展支具固定于外展60°位。術(shù)后第1天即開始腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及握力訓(xùn)練，肘關(guān)節(jié)主動(dòng)側(cè)方屈伸活動(dòng)等功能鍛煉，并行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、外展、內(nèi)外旋功能鍛煉，以被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)為主；4周后卸下固定支具，開始主動(dòng)活動(dòng)，加大內(nèi)外旋活動(dòng)范圍，漸行肌肉抗阻鍛煉。術(shù)后6個(gè)月才可進(jìn)行正常體力活動(dòng)或勞動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 肩袖的巨大撕裂（岡上肌為主）

圖2 肱二頭肌長頭肌腱的撕裂磨損

圖3 肩峰下成形術(shù)

圖4 雙排錨釘縫合修補(bǔ)肩袖及修補(bǔ)后

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均8個(gè)月左右。本組70例老年患者術(shù)后均未發(fā)生肩袖再撕裂、切口感染等并發(fā)癥。本組70例病例均在術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用美國加州大學(xué)UCLA功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。包括：疼痛10分、功能10分、向前側(cè)屈曲活動(dòng)5分、徒手前屈力量5分、滿意度5分?？偡?5分，優(yōu)34～35分，良28～33分，可21～27分，差0～20分。術(shù)前及最后一次隨訪時(shí)UCLA評(píng)分情況見表1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本組優(yōu)20例、良45例、可5例，優(yōu)良率達(dá)92.85%。

表1 70例老年患者手術(shù)前后UCLA評(píng)分情況比較（x±s）

3 討論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成的圍繞在肱骨頭周圍的一組袖套樣肌腱組織，其作用是穩(wěn)定和支持盂肱關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)腔維持密封狀態(tài)，以保持關(guān)節(jié)腔內(nèi)的潤滑液對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨的營養(yǎng)［3］。由于老年人身體機(jī)能衰退、肌肉萎縮、骨骼退變、骨質(zhì)疏松，特別是肌腱組織變性及關(guān)節(jié)功能衰退等原因，老年肩袖損傷成為困擾老年人身體健康的常見疾?。?］。有研究認(rèn)為，肩袖損傷的程度和比例隨年齡的增長而逐漸增多，特別是年齡＞80歲的人群中，肩袖損傷發(fā)生率高達(dá)80%［5］。Macdermid等［6］也認(rèn)為，年齡越大肩袖損傷越嚴(yán)重，表明肩袖損傷和退變密切相關(guān)。肩袖損傷后，患者前期表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，前屈、外展、上舉及內(nèi)旋活動(dòng)受限，后期表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)無力，岡上肌及三角肌萎縮等。尤其對(duì)老年人的正常生活造成諸多不便，從而嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。肩袖損傷治療的目的在于切斷疾病發(fā)展的進(jìn)展、解除痛苦、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能［7］。

目前治療肩袖損傷的方法主要有2種：保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于新鮮的肩袖損傷或是不愿意手術(shù)治療的老年患者可以考慮先行保守治療，包括：休息、患肩制動(dòng)、康復(fù)理療、口服藥物、局部痛點(diǎn)注射抗炎藥物治療等。保守多次治療無效或者肌腱撕裂較大的肩袖損傷患者要考慮手術(shù)治療。有學(xué)者認(rèn)為肩袖損傷診斷明確后經(jīng)1～3個(gè)月內(nèi)正規(guī)保守治療無效者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，特別是有明確外傷病史及診斷明確的患者更應(yīng)及早手術(shù)。目前手術(shù)治療主要有開放性手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)兩種方法。傳統(tǒng)為切開三角肌后進(jìn)行肩袖修補(bǔ)是治療肩袖損傷的主要辦法［8］，但該術(shù)式對(duì)局部組織創(chuàng)傷較大，術(shù)后易造成肩關(guān)節(jié)粘連及活動(dòng)受限。近年來，隨著微創(chuàng)外科及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，肩袖損傷的治療手段得到明顯的提高，越來越多的外科醫(yī)師更傾向于關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補(bǔ)術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補(bǔ)術(shù)具有診斷更加清晰明確，治療更加精準(zhǔn)化，切口小、術(shù)后切口疼痛較輕、恢復(fù)較快，并可以較早的進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。

既往研究認(rèn)為對(duì)老年肩袖損傷患者進(jìn)行肩袖修補(bǔ)重建時(shí)應(yīng)通過建立骨隧道將肩袖縫合固定于大結(jié)節(jié)上，但生物力學(xué)研究證實(shí)錨釘固定的生物力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于骨隧道固定。本組患者均采用帶線錨釘進(jìn)行肩袖修補(bǔ)。術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展60°支具外固定，早期漸進(jìn)功能鍛煉。隨訪發(fā)現(xiàn)肩袖恢復(fù)良好，無肩袖再撕裂、錨釘拔出等并發(fā)癥。術(shù)后UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著提高。以上結(jié)果均說明關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)能夠取得良好的臨床療效。Gladstone等［9］認(rèn)為肩袖組織撕裂的大小、肩袖斷端回縮、粘連的程度以及肌肉纖維變性的程度是影響關(guān)節(jié)鏡治療效果的重要因素。對(duì)于老年性肩袖損傷患者進(jìn)行肩袖修補(bǔ)重建時(shí)，作者認(rèn)為應(yīng)注意：（1）對(duì)于伴有明顯骨質(zhì)疏松的老年患者，采用雙排縫合技術(shù)能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)而牢固的固定。（2）在術(shù)中發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱嚴(yán)重磨損或撕裂，應(yīng)予以切斷，根據(jù)患者情況，選擇重新固定或不固定，這樣可有效地消除肩關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)間溝處的疼痛，達(dá)到較好的臨床效果。（3）關(guān)節(jié)鏡下對(duì)軟組織進(jìn)行松解時(shí)，松解要徹底，使肩袖無張力或盡可能小的張力縫合，不僅有利于促進(jìn)肩袖愈合，同時(shí)可以減少術(shù)后肩袖再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。（4）在縫合肌腱前，為促進(jìn)肌腱-骨界面的愈合，大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處骨質(zhì)需要部分刨除，以形成一個(gè)出血的創(chuàng)面，可促進(jìn)肩袖在大結(jié)節(jié)止點(diǎn)的修復(fù)愈合及腱性結(jié)構(gòu)的形成。（5）肩峰下減壓成形術(shù)，擴(kuò)大肩峰下間隙，清理滑囊時(shí)，應(yīng)干凈徹底。

關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修補(bǔ)術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)極小。由于手術(shù)時(shí)需要維持關(guān)節(jié)間隙一定的灌注壓力，術(shù)中及術(shù)后存在肩部組織腫脹，有些老年患者，由于肌肉松弛，甚至出現(xiàn)患側(cè)胸部區(qū)域腫脹，但術(shù)后2～3d即可恢復(fù)正常。在側(cè)臥位患肢牽引下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，患肢需要用4kg左右的重物維持牽引，可能發(fā)生臂叢神經(jīng)牽拉傷，但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及患者術(shù)后的反饋、隨訪，臂叢神經(jīng)損傷的幾率較小。目前文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥包括肩關(guān)節(jié)僵硬粘連、肩袖不愈合、術(shù)后再撕裂、腋神經(jīng)損傷、錨釘松動(dòng)或拔出等。本組70例患者術(shù)后無一例出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但其中有5例患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較差，可能與患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的配合度有關(guān)。此外，對(duì)患者而言，尤其是老年患者，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，同時(shí)嚴(yán)格篩查手術(shù)適應(yīng)證，特別是伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、糖尿病、術(shù)前多次行局部注射抗炎治療的患者，可導(dǎo)致肌腱脆性增加以及大面積的脂肪浸潤，從而影響肩袖組織的愈合［10-11］。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下治療老年性肩袖損傷具有術(shù)中出血少，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小、康復(fù)介入時(shí)機(jī)早等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效滿意，對(duì)于老年肩袖損傷患者而言，風(fēng)險(xiǎn)小，也必將為越來越多的患者，尤其是老年患者，所認(rèn)可和接受，值得推廣。

［1］劉玉杰,盧世璧.肩袖損傷的診斷和治療進(jìn)展.中華創(chuàng)傷雜志,1998,5：83-85.

［2］Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff： endresult study of factotrs influencing reconstruction. J Bone Joint Surg Am,1986,68(8)： 1136-1144.

［3］Genuario JW,Donegan RP,Hamman D,et al.The cost-eiiectiveness of singlerow compared with double-row arthroscopic ro-tator cuff repair.J Bone JointSurg A m,2012,94(15)：1369-1377.

［4］白雪.肩袖損傷經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)后綜合康復(fù)療效觀察.中國矯形外科雜志,2008,16(14)：1111-1113.

［5］曹興海,陳飚,李達(dá)志,等.關(guān)節(jié)鏡輔助治療肩袖損傷的臨床療效分析.中國修復(fù)重建外科雜志,2012, 26(10)：1154-1157.

［6］MacDermid JC,Holtby R,Razmjou H,et al.All-arthroscopic versus mini-open repair of small or moderate-sized rotator cuff tears： a protocol for a randomized trial. BMC Musculoskelet Disord,2006, 7： 25.

［7］張亞非,黃慶森.肩袖損傷的診斷和治療進(jìn)展.中國矯形外科雜志,2007, 15(2)：127-130.

［8］Pearsall AT,Ibrahim KA,Madanagopal SG. The results of arthroscopic Versus mini-open repair for rotator cuff tears at midterm follow-up. J Orthop Surd- Res,2007,2：24.

［9］Gladstone JN, Bishop JY, LoIK,et al.Fatty infiltration and atrophy of the rotator cuff do not improve after rotator cuff repair and correlate with poor functionalouteene. Am J SportsMed,2007,35(5)：719-728.

［10］Baker CL,Liu SH. Comparison of open and arthroscopically assisted rotator cuff repairs. Am J Sports Med,1995,23：99-104.

［11］Shinners TJ, Noordsij PG, Onvin JF. Arthroscopically assisted mini-open rotator cuff repair. Arthroscopy,2002,18： 21-26.

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of arthroscopic treatment of elderly patients with rotator cuff injury.MethodsRetrospective analysis of our hospital of orthopedics from January 2014 to 2015 August were treated 70 cases of elderly patients with rotator cuff injury in patients with preoperative and postoperative clinical data. The rotator cuff repair was used suture technique with SutureAnchor under arthroscopy，all at the same time line shoulder peak plasty were performed. And the international accepted UCLA shoulder score standard was applied to evaluate the clinical effi cacy of patients after surgery.Results70 patients were followed up postoperatively for 6～12 months，the average followup time was 8 months. According to UCLA score，20 were graded excellent，45 good，and 5 fair. The overall excellent and good rate was 92.85%.ConclusionArthroscopic treatment of elderly patients with rotator cuff injury has fewer complications，less trauma，easily accepted by patients，early functional exercise，clinical curative effect，and ultimately improve the elderly patients with rotator cuff injury quality of life，such as the ability to correctly grasp the surgical method，making it worth of clinical promotion.

Rotator cuff tears Elderly Arthroscopy

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（吳洋洋 孫風(fēng)凡）

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（朱孟勇）