陳翔 馬麗萍?

經(jīng)微導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端注射硝酸甘油治療無復(fù)流的研究

陳翔 馬麗萍?

目的觀察經(jīng)微導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)注射硝酸甘油治療ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)中出現(xiàn)“無復(fù)流”現(xiàn)象的療效。方法回顧分析2011年6月至2015年6月期間STEMI急診PCI時(shí)出現(xiàn)的無復(fù)流患者26例。其中13例術(shù)中經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班10μg/kg，靜脈維持量0.15μg/（kg·min）×36h。另13例PCI術(shù)中經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班10μg/kg，靜脈維持量0.15μg/（kg·min）×36h，同時(shí)經(jīng)微導(dǎo)管向出現(xiàn)無復(fù)流的血管中遠(yuǎn)端注射硝酸甘油200μg。5min后造影觀察無復(fù)流血管TIMI血流和TIMI心肌灌注分級（TMPG）心肌組織灌注恢復(fù)情況，觀察PCI手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間。結(jié)果冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端加用硝酸甘油組TIMI＞Ⅱ級血流及TMPG＞Ⅱ級心肌灌注獲得率均高于單純替羅非班處理組（P=0.03和P=0.047）。手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間加用硝酸甘油組明顯低于替羅非班對照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論STEMI者急診PCI術(shù)中冠脈內(nèi)應(yīng)用鹽酸替羅非班的同時(shí)，經(jīng)微導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)注射硝酸甘油能增加無復(fù)流后冠狀動(dòng)脈血流和心肌灌注，并減少手術(shù)和X線暴露時(shí)間。

無復(fù)流 微導(dǎo)管 硝酸甘油 急性心肌梗死

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）再灌注治療的首選方法。但STEMI急診PCI術(shù)中無復(fù)流（no reflow）現(xiàn)象的發(fā)生率高達(dá)10%～40%［1］。術(shù)中出現(xiàn)“無復(fù)流”的患者，其住院病死率和心肌梗死再發(fā)率較明顯高于未發(fā)生無復(fù)流的患者［2］。如何預(yù)防和處理無復(fù)流是提高急診PCI救治率重要課題。本文回顧性分析在PCI術(shù)中經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班的同時(shí)經(jīng)微導(dǎo)管向無復(fù)流的血管遠(yuǎn)端注射硝酸甘油對靶血管TIMI血流的影響。并與常用的單純向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班相比較，旨在探討在使用替羅非班的同時(shí)向血管遠(yuǎn)端注射硝酸甘油治療無復(fù)流的療效。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2014年6月第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院心內(nèi)科收治的STEMI患者行急診PCI時(shí)出現(xiàn)的無復(fù)流患者26例。無復(fù)流定義為在PCI治療過程中，靶血管開通后，在無血管撕裂及夾層的前提下，出現(xiàn)TIMI血流≤Ⅰ級者。其中冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班組（B組）13例，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班+經(jīng)微導(dǎo)管血管遠(yuǎn)端注射硝酸甘油組（A組）13例。排除標(biāo)準(zhǔn)：因血栓負(fù)荷過重術(shù)中使用血栓抽吸裝置。兩組患者基線情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線數(shù)據(jù)比較［n，（x±s）］

1.2 方法 所有患者PCI術(shù)前均給予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg負(fù)荷量口服，穿刺成功后經(jīng)鞘管內(nèi)注入肝素3000IU，PCI術(shù)前加注肝素100IU/kg，術(shù)中每延長1h鞘管內(nèi)追加肝素1000IU。所有患者冠狀動(dòng)脈造影圖像使用15幀/s記錄。A組13例在PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流后，經(jīng)指引導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班10μg/kg，之后靜脈維持量為0.15μg/（kg·min）×36h，同時(shí)送入微導(dǎo)管，經(jīng)微導(dǎo)管向出現(xiàn)無復(fù)流的血管遠(yuǎn)端注射硝酸甘油200μg（見圖1）。B組13例在PCI術(shù)中經(jīng)指引導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班10μg/ kg，靜脈維持量0.15μg/（kg·min）×36h。

1.3 觀察指標(biāo) 注射藥物5min后造影觀察原無復(fù)流血管TIMI血流情況。由兩名高年資的介入醫(yī)生閱讀造影圖像以排除血管撕裂及夾層等其它原因造成的無血流。經(jīng)兩名高年資介入醫(yī)師根據(jù)造影圖像評估TIMI血流分級和TIMI心肌組織灌注分級（TMPG）。TIMI血流分級按照經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)。TMPG分級標(biāo)準(zhǔn)為［3］：TMPG 0級：造影劑不能進(jìn)入心肌微血管床。TMPGⅠ級：造影劑緩慢進(jìn)入心肌微血管床，但不能排出，X 線下可見滯留于心肌組織。TMPGⅡ級：造影劑緩慢進(jìn)入微血管床并延遲排空。TMPGⅢ級：造影劑快速進(jìn)入心肌微血管床并快速排空。同時(shí)觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher精確概率計(jì)算法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TIMI血流和TMPG心肌組織灌注率比較 A組冠狀動(dòng)脈造影的TIMIⅡ～Ⅲ級血流獲得率均明顯高于B組（92.3%比46.2%和69.2%比23.1，P=0.03和P=0.047），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2、3。

表2 兩組TIMI血流比較［n（%）］

表3 兩組TMPG血流比較［n（%）］

2.2 兩組PCI手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間比較 手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間A組明顯低于B組（56.1±13.1）min vs（78.8±13.4）min和（9.8±2.3）min vs（14.1±2.6）min，P均＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組手術(shù)時(shí)間和X線暴露時(shí)間比較（x±s）

3 討論

STEMI急診PCI術(shù)中無復(fù)流（no reflow）的發(fā)生是增加患者住院病死率和心梗再發(fā)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。無復(fù)流發(fā)生的可能機(jī)制包括內(nèi)皮缺血損傷、微血管栓塞、機(jī)械性壓迫、白細(xì)胞趨化、氧自由基、鈣超載、微血管痙攣、中性粒細(xì)胞和血小板及內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用等［4-5］。預(yù)防措施包括血栓抽吸、支架植入前冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑、主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）、遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的應(yīng)用等［6］。目前臨床上發(fā)生無復(fù)流的處理方法主要包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射維拉帕米、地爾硫卓、腺甘、硝酸甘油、尼可地爾、尼卡地平、硝普鈉、血小板 GPIIb/IIIa受體拮抗劑、溶栓劑、內(nèi)皮素（ET）拮抗劑等［7-8］。盡管較多研究均表明以上藥物對無復(fù)流均有一定的作用，但一旦出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，上述藥物的總體效果依然不好。由于無復(fù)流時(shí)冠狀動(dòng)脈幾乎無前向血流，通過指引導(dǎo)管往冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑藥物也難以到達(dá)血管的遠(yuǎn)端作用于微血管，因此導(dǎo)致治療效果不佳。

為克服這一缺點(diǎn)，作者嘗試使用微導(dǎo)管將藥物直接注入無復(fù)流血管的遠(yuǎn)端，使藥物充分發(fā)揮作用。本資料中，觀察組13例在常規(guī)注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）的基礎(chǔ)上，同時(shí)經(jīng)微導(dǎo)管向出現(xiàn)無復(fù)流的血管遠(yuǎn)端注射硝酸甘油200μg。發(fā)現(xiàn)即刻造影13例的TIMI血流均有改善，有效率（TIMI≥Ⅱ級）達(dá)92.3%，TIMIⅢ級血管獲得率高達(dá)（46.2%）。而常規(guī)替羅非班組的總體有效率（TIMI≥Ⅱ級）僅有46.2%。另外TMPG組織灌注率上，加用硝酸甘油組TMPG有效率（TMPG≥Ⅱ級）為69.2%，而常規(guī)替羅非班組的總體有效率（TMPG≥Ⅱ級）僅有23.1%。

硝酸甘油通過微導(dǎo)管遠(yuǎn)端對提高TIMI血流的可能機(jī)制是因?yàn)闊o復(fù)流發(fā)生時(shí)，微血管栓塞遠(yuǎn)端血管，加之微血管痙攣，導(dǎo)致微血管機(jī)能喪失，當(dāng)向遠(yuǎn)端血管注射硝酸甘油后能解除微血管痙攣，加快微栓塞的排泄，使遠(yuǎn)端血流得到恢復(fù)。而單純導(dǎo)管內(nèi)使用替羅非班時(shí)，其作用難以到達(dá)血管全程，導(dǎo)致效果不佳。而通過微導(dǎo)管則可以使藥物作用于無復(fù)流血管的中遠(yuǎn)段，有效發(fā)揮作用。單純替羅非班組因TIMI血流不佳，造成其手術(shù)時(shí)間和 X 線暴露時(shí)間明顯長于通過微導(dǎo)管遠(yuǎn)端注射硝酸甘油組。

臨床上經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）過程中出現(xiàn)無復(fù)流時(shí)，通過微導(dǎo)管或灌注球囊向冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端注射維拉帕米、硝普鈉等藥物治療無復(fù)流的報(bào)道較多，效果較好［9-10］。尚未見使用硝酸甘油血管遠(yuǎn)端注射治療方法的報(bào)道。本資料結(jié)果表明，向冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端注射硝酸甘油同樣有效。

向冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端注射硝酸甘油處理無復(fù)流最大的好處在于取材方便、迅速。配置好的硝酸甘油是導(dǎo)管室冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)中常規(guī)需要配備的藥物，如PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流時(shí)，硝酸甘油無需另行配藥，使用極為方便。而維拉帕米或硝普鈉等藥物卻需要當(dāng)時(shí)配藥，使用并不方便。且基層醫(yī)院的導(dǎo)管室維拉帕米和硝普鈉并不是常備藥物，一旦出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象再去取藥可能會耽誤患者的救治，從而影響預(yù)后。

綜上所述，硝酸甘油通過微導(dǎo)管遠(yuǎn)端注射的方法操作簡單，效果明顯，微導(dǎo)管給藥副作用較小，是一種值得進(jìn)一步深入研究的方法。本研究樣本量較少，還需要進(jìn)一步更大規(guī)模的研究來證實(shí)這一方法的有效性。

［1］Assali AR, Sdringola S, Ghani M, et al. Intracoronary adenosine administered during percutaneous intervention in acute myocardial infarction and reduction in the incidence of "no-reflow" phenomenon. Cathet Cardiovasc Interv,2000, 51(1)：27-31.

［2］Morishim aI, Sone T, Okum ura K, et al. Angiographic noreflow phenomenon as a predict or of adverse long term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for first acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2000, 36(4)： 1202 -1209.

［3］Gibson CM, Cannon CP,Muphy SA, et al.Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after a dministration of thrombolytic drugs. Circulation,2000,101：125-130.

［4］Kaul S.The"no reflow"phenomenon following actue myocar dial infarction：mechanisms and treatment options. J Cardiol, 2014, 64：7785.

［5］Jaffe R, Dick A, Strauss BH. Prevention and treatment of microvascular obstruction related myocardial injury and coronary no reflow following percutaneous coronary intervention： a systomatic approach. JACC Cardiovasc Interv,2010,3：695-704.

［6］Van Ommen V, Mi chel s R, Heymen F, et al. Usefulness of the rescue PT catheter to remove fresh thrombus from coronary arteries and bypass grafts in acute myocardial infarction.Am J Cardiol, 2001, 88(2)： 306 -308.

［7］Wang K,Zuo G,Zheng L,et al.Effects of tirofiban on platelet activation and endothelial function in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention.Cell Biochem Biophys,2015,71：135- 142.

［8］Zhang D, Wang L, Du J, et al. Effect of intracoronary tirofiban combined with nitroprusside injection through thrombus aspiration catheter during primary percutaneous coronary intervention on acute anterior myocardial infarction patients with heavy thrombosis burden. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi,2014,42：25-30.

［9］郭金成,李靜,李東寶,等.經(jīng)灌注球囊冠狀動(dòng)脈注射維拉帕米處理介入術(shù)中慢血流與無復(fù)流的療效.中華老年心腦血管病雜志, 2015,17(10)：1025-1027.

［10］鄒祎, 余澤洪, 陳小林,等. 冠狀動(dòng)脈靶病變遠(yuǎn)端經(jīng)微導(dǎo)管注射硝普鈉對冠狀動(dòng)脈介入治療中無復(fù)流的作用. 嶺南心血管病雜志, 2012, 18(4)：398-402.

ObjectiveTo evaluate the effect of intra-microcatheter nitroglycerine on no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention（PCI）for acute myocardial infarction（AMI）.Methods26 consecutive patients with STEMI from June 2011 to June 2014 were enrolled during PCI with no-refl ow phenomenon. All patients were injected Tirofi ban（10 μg/kg）into the infarction related artery during PCI and i ntraenously administered Tirofiban 36h（0.15μg.kg-1min-1）after PCI. Of which 13 patients were injected Intra-microcatheter nitroglycerine（200μg）to distal vascular bed of target vessel. Thrombolysis inmyocardial infarction（TIMI）fl ow grade and TIMI myocardial perfusion grade（TMPG）were assessed 5 minute after injection. The times of PCI and X-ray exposure were compared.ResultsThe patients treated with nitroglycerine were significantly better inpostprocedural TIMI-2 flow degree（92.3% vs 46.2%，P=0.03）and TMPG2 degree（69.2% vs 23.1，P=0.047）. The times of PCI（56.1±13.1 VS 78.8±13.4，P＜0. 01），and X-ray exposure（10. 5±4.9）minvs（18.1±5.4）min（P＜0.01），left ventricle ejectionfractionafter one week（9.8±2.3 VS 14.1±2.6，P＜0.01）of the two groups had statistical difference.ConclusionIntramicrocatheter nitroglycerine on no-refl ow phenomenon during PCI for AMI patients could implove perfusion instantly，which may reduce the time of operation and X-ray exposure.

No-refl ow phenomenon Microcatheter Nitroglycerine Acute myocardial infarction

310013 浙江杭州 解放軍第一一七醫(yī)院心血管中心（陳翔）

200433 上海 第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院心內(nèi)科（馬麗萍）

*通信作者