郭龍 佘建華 陶德剛 于鳳賓 黃飛

帶線鉚釘聯(lián)合改良闊筋膜移植治療陳舊性跟腱斷裂療效分析

郭龍 佘建華 陶德剛 于鳳賓 黃飛

目的觀察帶線鉚釘聯(lián)合改良闊筋膜移植治療陳舊性跟腱斷裂的臨床療效。方法采用帶線鉚釘聯(lián)合改良闊筋膜移植修復陳舊性跟腱斷裂患者31例。男22例，女9例；年齡22～52歲，平均40歲。均為單側(cè)跟腱完全性斷裂，左側(cè)17例、右側(cè)14例。受傷至手術時間為4～6周，平均5周。肌腱缺損2～7cm，平均5cm。術后采用Arner-Lindholm評定法評估療效。結果手術時間60～100min，平均75min；術中出血量約80～200ml，平均100ml。2例術后第1天發(fā)現(xiàn)切口皮緣顏色偏白，皮膚張力高，縫線卡壓形成束帶，予張力最大部位拆除部分縫線，加強傷口換藥處理，術后1周待皮膚松弛后在局麻下行傷口清創(chuàng)縫合，切口愈合無感染；其余29例均Ⅰ期愈合。所有患者防訪1～2年，平均16個月，無血管神經(jīng)損傷，跟腱無再斷裂。按Arner-Lindhohm評定標準判定，優(yōu)20例、良9例、差2例，臨床優(yōu)良率達93.5%。結論帶線鉚釘聯(lián)合改良闊筋膜移植治療陳舊性跟腱斷裂，跟腱固定強度良好，術后可早期功能鍛煉，可有效避免肌腱粘連，功能恢復良好。

改良闊筋膜移植 帶線鉚釘 陳舊性跟腱斷裂

跟腱斷裂是一種常見損傷，急性跟腱斷裂漏診并不少見，多由誤診或患者自身延誤治療所致［1］。盡管跟腱斷裂癥狀典型，其漏診率仍高達27%［2］。Maffulli［3］報道誤診率為20%～30%。陳舊性跟腱斷裂較為常見，其有不同的診斷標準，多數(shù)學者將漏診＞4周，或雖未漏診但延遲診治＞4周診斷為陳舊性跟腱斷裂［1-2，4］。Cienfuegos等［5］認為，陳舊性跟腱斷裂手術效果優(yōu)于非手術治療。其手術方式較多，但應用帶線鉚釘聯(lián)合改良闊筋膜移植修復陳舊性跟腱斷裂報道較少。2009年7月至2014年10月作者應用帶線鉚釘聯(lián)合改良闊筋膜移植修復治療陳舊性跟腱斷裂患者31例，療效滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者31例，男22例，女9例；年齡22～52歲，平均40歲。致傷原因：運動傷12例、墜落傷6例、砸傷7例、銳器切割傷6例。均為單側(cè)跟腱完全性斷裂，左側(cè)17例、右側(cè)14例，跟腱斷裂術后再斷裂6例。入院時足跟部無皮膚破潰、感染征象。受傷至手術時間為4～6周，平均5周；手術時間60～100min，平均75min；術中出血量約80～200ml，平均100ml。

1.2 診斷依據(jù) （1）有典型的外傷史或誘因，有足跟部手術史，病程＞4周。（2）足跟部疼痛，行走困難，跟腱局部觸之凹陷、缺損，踝關節(jié)跖屈活動受限，跖屈肌力減退，Thompson試驗陽性。觸診斷裂跟腱局部缺損和小腿Thompson擠壓試驗是診斷跟腱斷裂最常用的物理檢查手段［6］。（3）MRI檢查提示跟腱斷裂（見圖1），CR片提示無踝足部骨折、脫位。

1.3 手術方法 采用硬膜外麻醉或插管全身麻醉，患者均為俯臥位，患側(cè)大腿根部上氣囊止血帶止血，小腿下方墊軟枕，保持膝關節(jié)適度屈曲位。（1）顯露、縫合斷裂的跟腱：從跟腱空虛部位向兩端作“s”形或縱線切口，切開皮膚、皮下組織，注意保護小隱靜脈、腓腸神經(jīng)，分離皮下組織與深筋膜，鈍性分離跟腱與周圍粘連組織，顯露斷裂的跟腱（見圖2）；注意保護跟腱外膜的完整性，用快刀切除跟腱斷端機化組織和增生的瘢痕組織，整理斷裂的跟腱纖維組織，顯露至正常跟腱，在踝關節(jié)中立位時測量跟腱缺損長度；將1枚鉚釘擰入跟骨內(nèi)，鉚釘4股尾線分別做多個斜形交叉貫穿跟腱遠近端，踝關節(jié)跖屈位至跟腱斷端松弛對合，端端收緊縫線并打結固定跟腱斷端，再用1-0可吸收線“8”字加固縫合數(shù)針。（2）闊筋膜的切?。涸陲@露跟腱的同時在同側(cè)大腿外側(cè)顯露闊筋膜，切開皮膚、皮下組織后鈍性剝離顯露闊筋膜；闊筋膜切取的長度至少為斷端處跟腱直徑的4倍，寬度為至少能夠包裹覆蓋跟腱1圈（見圖3）；取下的闊筋膜光面朝外用可吸收線包繞縫合在跟腱周圍（見圖4），縫線均勻固定闊筋膜和跟腱。沖洗創(chuàng)口后，闊筋膜表面涂以醫(yī)用透明質(zhì)酸，縫合皮下組織和皮膚，切口內(nèi)留置負壓引流管，無菌敷料包扎，塑膝關節(jié)屈曲135°，踝關節(jié)跟腱縫合后自然跖屈位（均不＞40°）下肢長腿前石膏托外固定，石膏遠端至跖趾關節(jié)。

圖1 術前MRI

圖2 術中見斷裂的跟腱

圖3 術中切取的闊筋膜

圖4 取下的闊筋膜包裹縫合后的跟腱

1.4 圍手術期處理 術前30min和術后24～48h預防性使用抗生素，術后24h拔除負壓引流管，按時換藥，擇日復查X線片，術后2周拆線。拆線后用長腿管形石膏固定3周，膝關節(jié)屈曲135°，踝關節(jié)為跟腱縫合術后自然跖屈位；3周后更換短腿管形石膏再固定2周，術后囑患者嚴格按照規(guī)定進行康復鍛煉，避免過早完全負重，主張8～10周后完全負重行走［7］。

1.5 療效標準 采用Arner-Lindholm評定法。優(yōu)：患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿周徑減少≤1cm，背伸或跖屈角度減小≤5°。良：有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無力.肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減少≤3cm，背伸角度減小5°～10°，跖屈度減小5°～15°。差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減少＞3cm，背伸角度減?。?0°，跖屈度減?。?5°。

2 結果

2例患者術后第1天發(fā)現(xiàn)切口皮緣顏色偏白，皮膚張力高，縫線卡壓形成束帶，予張力最大部位拆除部分縫線，加強傷口換藥處理，術后1周待皮膚松弛后在局麻下行傷口清創(chuàng)縫合，切口愈合無感染。其余29例均Ⅰ期愈合。所有患者隨訪1～2年，平均16個月，無血管神經(jīng)損傷，無跟腱再斷裂。按Arner-Lindhohm評定標準判定，優(yōu)20例、良9例、差2例，臨床優(yōu)良率達93.5%。

3 討論

陳舊性跟腱斷裂難以自行修復愈合，引起小腿三頭肌萎縮無力，容易遺留疼痛及功能障礙，導致踝關節(jié)跖屈功能受限，部分手術后患者由于跟腱攣縮導致踝關節(jié)跖屈明顯，背伸活動受限，負重行走受限，嚴重影響日常生活和工作。故而治療陳舊性跟腱斷裂的目的是能夠重建跟腱的完整性，恢復跟腱的堅韌性和小腿三頭肌的跖屈力量，改善踝關節(jié)的功能。常用的手術方法：（1）斷端縫合：斷端缺損較少者，斷端可直接縫合法。缺損較大者可行Bosworth法、Lindholm法和Abraham倒“V-Y”肌腱成形術［8］。（2）移植物修復缺損：常用自體腓骨短肌腱、足拇長屈肌腱和趾長屈肌腱轉(zhuǎn)位移植，腓腸肌、腓骨長肌、闊筋膜、股薄肌、半腱肌游離修復跟腱斷裂和同種異體肌腱修復。（3）微創(chuàng)手術：楊柏等［9］采用關節(jié)鏡輔助下治療陳舊性跟腱斷裂。（4）組織工程及高分子材料。以上各種方法各有優(yōu)缺點，如：對于缺損＜2cm，可直接斷端縫合修復；對于陳舊性損傷患者因為斷裂后殘端的萎縮、回縮或瘢痕組織修復，缺損＞3cm的患者直接縫合很難完成［10］。Bosworth法、Lindholm法和Abraham倒“V-Y”腱成形術均是利用跟腱本身的條件修復缺損，需要對跟腱的近段進行廣泛的解剖，損傷腱膜內(nèi)血管，造成跟腱血供受到不同程度的損害而愈合，可能導致變性、再次斷裂的發(fā)生。行 Abraham倒“V-Y”腱成形術必須以長“V”形切取腱膜肌瓣下移才能修復填補缺損，對腓腸肌干擾較大。另外Lindholm術還因腱瓣轉(zhuǎn)折處跟腱增粗明顯，影響外觀［11］，處理不當甚至導致切口皮膚不能直接縫合，縫合后皮膚壞死。腓骨短肌轉(zhuǎn)位法可能導致踝關節(jié)外翻減弱。自體肌腱移植增加手術復雜性，且游離肌腱缺乏血供，易發(fā)生退變而降低自身強度［12］。同種異體肌腱存在排斥反應，且異體肌腱來源有限。

趙磊等［13］認為自體闊筋膜移植的方法簡單可靠，減少瘢痕增生、粘連，減少受區(qū)的跟腱周圍血管損傷，具有較強的抗張力等優(yōu)點。常規(guī)的闊筋膜移植是把取下的闊筋膜縫合成煙卷狀，光面朝外，把闊筋膜兩端套在斷裂的跟腱兩端縫合，跟腱斷端不直接縫合。而本組病例是將闊筋膜均勻地包繞縫合在斷端縫合后的跟腱周圍，對跟腱起到加固保護作用，分散減少縫合斷端的張力和縫線對跟腱的剪切力，并且闊筋膜內(nèi)飽滿，可以避免常規(guī)縫合后張力仍然集中在兩個斷端縫合處，中間卷曲部分無實質(zhì)性組織，質(zhì)地軟，易折疊、變癟，不能有很好力的傳導作用。自體闊筋膜與跟腱性能相近，均是致密的縱向結締組織，兩者縫合后易于融合，生長快，不存在免疫排異反應，與跟腱完全融為一體，增加跟腱的強度和伸縮力，不易斷裂，有利于踝關節(jié)早期功能鍛煉；另外闊筋膜光面朝外包裹跟腱斷端，減少跟腱與周圍組織的粘連，進而避免踝關節(jié)僵硬。闊筋膜位置表淺，切取手術相對簡易，切取部位所受創(chuàng)傷較小，對下肢功能影響小；同時切取的面積通常不受限制，大小可根據(jù)受區(qū)情況決定。

帶線鉚釘是一種新型的內(nèi)固定植入材料，已經(jīng)廣泛應用在韌帶修復重建方面。Zandbergen等［14］研究發(fā)現(xiàn)，鉚釘修補跟腱的拉力極限為166N，等同于跟骨隧道。帶線鉚釘將跟腱斷裂的近端與跟骨結節(jié)直接橋接，將腱-腱的牽拉應力轉(zhuǎn)化為腱-骨骼的牽拉應力，使得斷端應力均衡分散，給予斷端充分的無張力愈合，有利于跟腱的早期愈合，減少跟腱再斷裂的發(fā)生。骨骼-肌腱縫合方式修復跟腱，縫合的牢固性明顯高于單純的腱-腱縫合，并將斷端張力分散于遠近端骨骼和肌腱，顯著增加縫合的牢固性［15］。在相同強度下，鉚釘尾部的縫線較其他手術方式的縫線對斷端的剪切力明顯減小，聯(lián)合包繞縫合在跟腱周圍的闊筋膜保護腱周組織和分散應力，從而減少對局部血供的破壞，更加有利于陳舊性跟腱斷端的愈合。跟腱血運主要來自肌-腱連接處、腱-骨連接處和腱周圍組織［16］。另外，帶線鉚釘相對于傳統(tǒng)骨通道技術不需要暴露跟腱止點和在足底打結，可以減小對跟腱止點局部血供的影響。

方策等［17］對10例陳舊性跟腱斷裂術中經(jīng)過巾鉗持續(xù)牽引10min后使斷端缺損至2cm；黃炯峰等［18］利用跟腱牽引治療陳舊性跟腱斷裂，經(jīng)過2～4d的鋼絲牽引后手術，術中于跟骨后內(nèi)側(cè)做小切口將跟腱斷端直接縫合后療效滿意。以上情況表明陳舊性跟腱斷裂，雖然斷端回縮致跟腱缺損，但其無器質(zhì)性缺損，通過牽引可部分恢復其長度，縮小缺損程度。因此本組病例在跟腱愈合至一定強度后定期更換石膏，調(diào)整踝關節(jié)跖屈角度以牽拉恢復跟腱長度，增加跟腱的伸縮性，以利于增加踝關節(jié)活動度。除手術技術外，康復治療是跟腱斷裂術后必須重視的環(huán)節(jié)。生物力學試驗表明，跟腱損傷的特性，開始是被動延長，后呈線性穩(wěn)定的增長，再斷裂發(fā)生在最后瞬間的加速期，由此決定跟腱斷裂術后的功能鍛煉是循序漸進的漫長過程［19］。因此，術后正確的制動和循序漸進的康復訓練，對減少肌腱粘連和關節(jié)僵硬起著決定性作用。

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ObjectiveTo sum up the results of the treatment of old achilles tendon rupture repaired with suture anchors and modifying fascia lata transplantation.MethodsThe 31 cases of old achilies tendon rupture were repaired by suture anchors with improved fascialata transplantation and followed-up.There were 22 males and 9 females with an average of 40 years old（range，22～52years）. Unilateral achilies tendon rupture was observed in all cases with left in 17 and right in 14. Injury to operating time was 4～6 weeks，an average of 5 weeks. Tendon defect gap was 2～7cm（mean 5cm）.The outcomes were evaluated by using Arner-Lindholm's scoring system.ResultsThe average operation time was 75 minutes（range，60～100minutes）.The average intraoperative blood loss was 100ml（range，80～200ml）. The incision edge color with slants white skin was found in 2 cases at 1 day postoperative，the skin tension was high and stitches formed a band. Through removed part of the suture of the maximum tension parts and strengthened the treatment of the wound dressing，after 1 week，the skin became fl abby. Debridement and suture of the wound was operated with local anesthesia. The incision was healed without infection.The rest of the 29 cases were stageⅠ healing. All 31 cases were followed up 1～2years，average of 16 months，no nerve vessel damage，no achilles tendon rupture again.According to Arner-Lindholm's evaluation criteria，it was excellent in 20 cases，good in 9，poor in 2. The operation result of clinic excellent and good rate was 93.5%.ConclusionFor patients with old Achilles tendon rupture，using the suture anchors and improved fascia lata transplantation can attain rigid fi xation，early functional exercise，effective prevention of tendon adhesion，and good function recovery.

Improved fascia lata transplantation Sutures anchor Old achilles tendon rupture

313000 浙江湖州 中國人民解放軍第98醫(yī)院骨二科