江玲芝 孫仁華 徐云祥 陳娟紅

代謝車在成人急性自發(fā)性腦出血危重癥患者營養(yǎng)支持中的價值

江玲芝 孫仁華 徐云祥 陳娟紅

目的探討代謝車在成人自發(fā)性腦出血危重癥患者目標能量指導中的意義，為合理的營養(yǎng)支持治療提供更為精確的目標。方法成人急性自發(fā)性腦出血需有創(chuàng)機械通氣的患者36例，隨機分為觀察組與對照組各18例。觀察組按代謝車測定的靜息能量消耗值指導營養(yǎng)治療，對照組按Harris-Benedict公式乘以應激系數(shù)（1.2）的計算值指導營養(yǎng)治療。比較兩組患者在不同目標能量指導下進行營養(yǎng)支持治療前及治療7d后營養(yǎng)相關指標、免疫功能指標、ICU內(nèi)停留時間、機械通氣時間、抗生素使用時間及28d病死率的差異。結果治療7d后觀察組轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、HLA-DR表達水平均高于對照組（P＜0.05），而兩組間血白蛋白、總蛋白、前白蛋白、IG、總CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組之間ICU內(nèi)停留時間、機械通氣時間及28d病死率、抗生素使用時間均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論營養(yǎng)支持治療對營養(yǎng)指標能有所改善。應用代謝車指導營養(yǎng)治療轉(zhuǎn)鐵蛋白水平、HLA-DR表達水平較公式計算指導營養(yǎng)治療者明顯上升。代謝車指導下的營養(yǎng)支持方案能更好地改善機體營養(yǎng)狀態(tài)。

代謝車 成人急性自發(fā)性腦出血 危重癥 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良是危重癥患者的常見并發(fā)癥，影響患者的臟器功能和預后，延長住院時間［1］。ICU患者普遍存在營養(yǎng)不良或過度喂養(yǎng)，過度喂養(yǎng)將導致嚴重代謝紊亂，加重患者的病死率［2］。營養(yǎng)支持治療是危重癥患者治療中不可缺少的部分。在世界范圍內(nèi)，腦出血占所有卒中的20%［3］，其30d病死率32%～50%。研究表明［4］，卒中后感染的發(fā)生率＞20%，是卒中的主要死亡原因，而營養(yǎng)支持治療作為其積極治療的重要組成部分，可有效改善患者的預后。本文探討代謝車在成人自發(fā)性腦出血危重癥患者目標能量指導中的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年11月至2015年2月本院ICU成人急性自發(fā)性腦出血需有創(chuàng)機械通氣的患者36例，隨機分為2組。觀察組18例，男12例，女6例；年齡28～89歲，平均年齡（59.33±15.26）歲。BMI平均（22.37±1.65）kg/m2。APACHEII評分12～35分，SOFA評分2～14分，GCS評分3～11分。對照組18例，男10例，女8例；年齡21～89歲，平均年齡（61.17±19.25）歲。BMI平均（22.10±1.59）kg/m2。APACHEII評分10～36分，SOFA評分2～15分，GCS評分3～10分。兩組間性別、年齡、BMI、APACHEII評分、SOFA評分、GCS評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合2010年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《成人自發(fā)性腦出血診斷標準》的成人自發(fā)性腦出血患者，患者均需有創(chuàng)機械通氣，且住院時間＞1周。排除標準：（1）創(chuàng)傷性腦出血患者。（2）基礎有免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤病史的患者（3）長期使用激素和或免疫抑制劑的患者。

1.2 靜息能量消耗（代謝車）測定 代謝車是由紅外線二氧化碳分析儀、氧氣分析儀、微型計算機、波形分析儀和收集氣體裝置組成。根據(jù)一定時間內(nèi)吸入氣和呼出氣氧和二氧化碳的濃度差和總氣體量，計算出該時間段的氧耗量和二氧化碳排出量，同時，精確計算出吸入氣和呼出氣的體積，氧和二氧化碳的濃度。使用微型計算機控制，通過模/數(shù)轉(zhuǎn)換，自動給出REE、RQ的數(shù)值。

1.3 方法 所有患者均接受腦出血的常規(guī)治療。觀察組使用美國MEDGRAPHIC公司生產(chǎn)的CCM代謝車測定靜息能量消耗值并記錄，對照組按Harris-Benedict公式計算出基礎能量消耗值并記錄。觀察組按靜息能量消耗測定值指導營養(yǎng)治療，對照組按Harris-Benedict公式乘以應激系數(shù)的計算值指導營養(yǎng)治療。營養(yǎng)給予方案：（1）若患者早期無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，建議病情允許時盡早開始營養(yǎng)支持治療。患者24～48h開始腸內(nèi)營養(yǎng)，目標能量值達標時間4～5d，未達標部分由腸外營養(yǎng)補充。蛋白質(zhì)給予量為1.2～2.0g/（kg·d）。（2）若患者存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌或早期不能實施腸內(nèi)營養(yǎng)，可予靜脈營養(yǎng)支持治療，若腸功能恢復，可改為腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)和腸外聯(lián)合營養(yǎng)，目標能量值達標時間4～5d。蛋白質(zhì)給予量為1.2～2.0g/（kg·d）。記錄所有患者營養(yǎng)治療前（day0）及營養(yǎng)治療7d后（day7）白蛋白、總蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IG、總CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+、HLA-DR值，記錄所有患者ICU停留時間、機械通氣時間、住院期間抗生素使用時間及28d生存情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，符合正態(tài)分布及方差齊性組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布及方差齊性組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況 在治療開始后1周內(nèi)，觀察組中16例患者全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，2例患者因合并消化道出血，予靜脈營養(yǎng)支持，4d后消化道出血好轉(zhuǎn)，逐漸建立腸內(nèi)營養(yǎng)。對照組全部建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對照組按公式計算能量平均值為（1391.72±255.95）kal/d，觀察組第3天測得的靜息能量代謝值為（1591.28±288.73）kal/d，高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.035），第7天測得的靜息能量代謝值為（1564.17±476.10）kal/d，與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.185）。

2.2 兩組治療7d后營養(yǎng)指標及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較 見表1、圖1。

表1 兩組治療7d后營養(yǎng)指標比較（x±s）

2.3 兩組間治療7d后免疫功能指標的比較 經(jīng)不同方式指導營養(yǎng)支持治療7d，兩組間IG、總CD3+、 CD4+、CD8+、CD4+CD25+差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組HLA-DR表達水平升高，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.038）。見表2、圖2。

圖1 兩組間治療7d后轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較

表2 兩組間治療7d后免疫功能指標比較（x±s）

圖2 兩組間治療7d后HLA-DR水平比較

2.4 兩組ICU內(nèi)停留時間、機械通氣時間、住院期間抗生素使用時間、28d病死率的比較 見表3。

表3 兩組ICU內(nèi)停留時間、機械通氣時間等資料比較（x±s）

3 討論

危重癥患者常表現(xiàn)為全身炎癥反應，導致機體代謝及營養(yǎng)紊亂，成人ICU內(nèi)，普遍存在不合理的能量供給，營養(yǎng)不良或過度喂養(yǎng)會導致嚴重的代謝紊亂，延長住院時間，加重患者的病死率。腦出血是我國常見病，患者常因球麻痹、意識狀態(tài)的改變等原因影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入，同時疾病本身導致機體消耗增加，易導致營養(yǎng)不良的發(fā)生，而研究發(fā)現(xiàn)［5］，營養(yǎng)支持可以改善腦出血患者的營養(yǎng)狀況，減少繼發(fā)感染的發(fā)生率，降低病死率，改善預后。但營養(yǎng)支持目標能量的制定仍無統(tǒng)一的標準。美國（ASPEN）及歐洲（ESPEN）腸外腸內(nèi)協(xié)會推薦既有以測量靜息能量消耗值（REE）為目標能量值，又有以體重或預計能量代謝公式計算值為目標能量值。Racheli Sion-Sarid等［6］研究顯示代謝車可以作為精確監(jiān)測危重患兒的能量需求的方式，指導精確的營養(yǎng)支持治療。De Waele E［7］提倡應用代謝車對危重患者實施個體化的營養(yǎng)支持方案。臨床上對于危重患者的能量消耗估算多采用 Harris-Benedict公式先計算出機體基礎能量消耗（BEE），然后再乘以應激程度系數(shù)，其值作為危重患者的每日熱量需要量。Dema Halasa Esper等［5］研究認為非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血急性期（發(fā)?。?周）患者的靜息能量消耗平均為1810kal/d，該類患者行傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持治療存在營養(yǎng)不良的高風險。在腦卒中、創(chuàng)傷性顱腦外傷的研究中也發(fā)現(xiàn)早期合理的營養(yǎng)支持能改善患者的病死率，改善預后［8］。本資料中，觀察組第3天靜息能量代謝值高于對照組，但第7天，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，這可能與疾病急性期機體代謝率增加有關。常用的判斷患者能量需求的方式為代謝車和公式計算值，如Harris-Benedict公式，較多臨床研究［9-10］提示由于危重癥患者能量代謝的紊亂，建議常規(guī)使用代謝車，盡量減少營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過剩的風險。

轉(zhuǎn)鐵蛋白主要在肝細胞合成，其半衰期為7d，在急性時相反應中常降低，在炎癥、惡性病變時常隨著白蛋白、前白蛋白同時下降，在慢性肝疾病及營養(yǎng)不良時亦下降，因此可以作為營養(yǎng)狀態(tài)的一項指標。Fletcher J P等［11］研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)鐵蛋白水平與患者的負氮平衡狀態(tài)密切相關，推薦監(jiān)測血轉(zhuǎn)鐵蛋白水平作為評估營養(yǎng)支持患者營養(yǎng)狀態(tài)的有用指標。前白蛋白是肝臟合成的在血液循環(huán)中穩(wěn)定的糖蛋白，半衰期較短，僅約24～48h，肝臟疾病時其濃度會下降，而腎功能衰竭時其水平會假性升高，大多數(shù)醫(yī)院將其作為判斷內(nèi)臟蛋白含量的指標之一［12-13］，其在血漿中的濃度對于了解蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良方面也有較高的敏感性。本資料中，營養(yǎng)支持治療7d后，觀察組轉(zhuǎn)鐵蛋白水平較對照組明顯升高，前白蛋白水平亦較對照組增高，盡管差異無統(tǒng)計學意義，仍能較好地反映代謝車指導下營養(yǎng)支持治療后營養(yǎng)狀態(tài)的改善，在有條件的單位，代謝車監(jiān)測下的營養(yǎng)支持治療值得推廣。另外，危重癥患者早期常存在免疫反應的抑制，HLA-DR在機體接觸外界抗原啟動細胞免疫反應過程中起重要作用，研究發(fā)現(xiàn)［14-15］，富含谷氨酰胺的營養(yǎng)制劑能增加HLADR的表達水平，能減少重癥患者肺炎、膿毒癥、菌血癥的發(fā)生。本資料中，營養(yǎng)支持治療7d后，觀察組HLA-DR水平較對照組明顯升高，可能提高機體抗感染能力。本資料也顯示在抗生素使用時間上觀察組少于對照組，可能因樣本量少，差異無統(tǒng)計學意義，有待進一步研究。

本資料結果顯示兩組ICU住院時間、28d病死率、機械通氣時間、抗生素使用時間差異均無統(tǒng)計學意義，兩種方法對患者遠期預后評估結果相似，表明代謝車測量指導營養(yǎng)支持的有效性，而觀察組抗生素使用時間較對照組短。在臨床工作中，若有條件實施，建議應用代謝車評估患者的能量消耗，再根據(jù)患者的病情適當?shù)恼{(diào)整營養(yǎng)治療方案，達到營養(yǎng)支持的個體化。

［1］Fernanda de Souza Menezes, Heitor Pons Leite, Paulo Cesar Koch Nogueira. Malnutrition as an independent predictor of clinical outcome in critically ill children. Nutrition,2012,28：267-270.

［2］Mehta NM, Bechard L, Dolan M, et al. Energy imbalance and the risk of overfeeding in critically ill children. Pediatr Crit Care Med, 2011, 12(4)：398-405.

［3］Martini SR, Flaherty ML, Brown WM, et al.Risk factors for intracerebral hemorrhage differ according to hemorrhage location. Neurology, 2012,79：2275-2282.

［4］Emsley HC, Hopkins SJ. Acute ischemic stroke and infection：recent and emerging concepts. Lancet Neurol,2008,7：341-353.

［5］Dema Halasa Esper, William M Coplin, J Ricardo Carhuapoma. Energy Expenditure in Patients With Nontraumatic Intracranial Hemorrhage. HALASA ESPER ET AL,2006,30(2)：71-75.

［6］Racheli Sion-Sarid, Jonathan Cohen, Zion Houri, et al. Indirect calorimetry： A guide for optimizing nutritional support in the critically ill child. Nutrition,2013,29(9)：1094-9.

［7］De Waele E, Spapen H, Honoré PM, et al. Introducing a new generation indirect calorimeter for estimating energy requirements in adult intensive care unit patients： feasibility, practical considerations, and comparison with a mathematical equation. J Crit Care,2013,28(5)：884.1-6.

［8］Davalos A, Ricart W, Gonzalez-Huix F, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome. Stroke,1996,27：1028-1032.

［9］McClave SA, McClain CJ, Snider HL. Should indirect calorimetry be used as part of nutritional assessment. JClin Gastroenterol,2001,33：14-19.

［10］McClave SA, Spain DA, Skolnick JL, et al. Achievement of steady state optimizes results when performing indirect calorimetry. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2003,27：16-20.

［11］Fletcher J P, Little J M, Guest P K. A comparison of serum transferrin and serum prealbumin as nutritional parameters. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,1987,11(2)： 144-148.

［12］Robinson MK, Trujillo EB, Mogensen KM, et al. Improving nutritional screening of hospitalized patients： the role of prealbumin. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2003,27： 389-95.

［13］Bernstein L, Bachman T E, Meguid M, et al. Measurement of visceral protein status in assessing protein and energy malnutrition：standard of care. Nutrition,1995,11(2)：169-171.

［14］Houdijk AP, Rijnsburger ER, Jansen J, et al. Randomised trial of glutamine-enriched enteral nutrition on infectious morbidity in patients with multiple trauma. Lancet,1998,352： 772-776.

［15］Boelens P G, Houdijk A P J, Fonk J C M, et al. Glutamine-enriched enteral nutrition increases HLA-DR expression on monocytes of trauma patients. The Journal of nutrition,2002,132(9)： 2580-2586.

ObjectiveThe purpose of this study is to investigate the use of indirect calomeritry（IC）in nutritional support in critical patients with acute spontaneous intracerebraI hemorrhage（ICH）.MethodsAdmitted from November 2014 to February 2015，36 acute spontaneous ICH adults who required invasive mechanical ventilation were divided randomly into research and control group，18 in each. For the research group，the IC was used for measuring resting energy expenditure（REE）to develop nutritional regimens while for the control group，Harris-Benedict predictive equation multiplied by 1.2 was used as the destination. The differences of albumin，total protein，prealbumin，transferrin，IG，total CD3+，CD4+，CD8+，CD4+CD25+，HLA-DR，days of ventilation，ICU length of stay，days of antibiotics and 28-day mortality between the two groups before nutritional support and seven days after that were tested.ResultsAfter seven days of nutritional support，transferrin and HLA-DR of the research group were signifi cantly higher than those of the control group（P＜0.05），while there were no signifi cant differences of albumin，total protein，prealbumin，IG，total CD3+，CD4+，CD8+and CD4+CD25+between the two groups（P＞0.05）. No distinctions were found in the days of ventilation，ICU length of stay，28-day mortality and the days of antibiotics（P＞0.05）.ConclusionTransferrin and HLA-DR are signifi cantly higher in the research group than those of the control group. Nutritional support improves nutritional status，nutritional support under the guidance of IC improves nutritional status better.

Indirect calomeritry Acute spontaneous intracerebral hemorrhage in adults Critically ill Nutritional support

310014 浙江省人民醫(yī)院ICU