李彥 徐鹿平? 李曉歡 梅小平 邱會文

經(jīng)臍單孔LS治療門靜脈高壓癥及脾臟病變療效觀察

李彥 徐鹿平? 李曉歡 梅小平 邱會文

目的比較分析經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥及脾臟病變的臨床療效。方法收集34例經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥及脾臟病變的臨床資料，其中腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥12例，腹腔鏡脾切除術(shù)治療脾臟病變22例，分析門靜脈高壓組及脾臟病變組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中輸血率、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標，進行比較分析。結(jié)果門靜脈高壓組手術(shù)時間明顯長于脾臟病變組（P＜0.01），術(shù)中出血量多于脾臟病變組（P＜ 0.05），差異有統(tǒng)計學意義；兩組在中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中輸血率、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。結(jié)論經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥及脾臟病變均是安全可行的，但腹腔鏡脾切除術(shù)治療門靜脈脈高壓癥手術(shù)難度較高，手術(shù)適應證、禁忌證的把控及手術(shù)技巧和經(jīng)驗的掌握是控制手術(shù)風險的關(guān)鍵。

腹腔鏡脾切除術(shù) 門靜脈高壓癥 脾臟病變

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的進步及經(jīng)驗的積累，腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）已成為微創(chuàng)外科應用的新技術(shù)，于1991年首先被Delaitre報道［1］，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復快、切口瘢痕小、生理影響小等優(yōu)點，目前已成為治療某些血液系統(tǒng)疾病、脾臟占位病變、脾外傷及門靜脈高壓癥伴脾機能亢進的常用手術(shù)。但有學者認為門靜脈高壓癥合并巨脾及（或）門脈系重度靜脈曲張是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證［2］。作者觀察經(jīng)臍單孔LS治療門靜脈高壓癥及脾臟病變的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本院2012年7月至2015年6月行腹腔鏡脾切除術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)入組標準共篩選34例患者，男9例，女25例；年齡25～74歲，平均年齡（62.7±14.9歲）。納入標準：（1）肝功能Child A～B級。（2）凝血酶原時間＜17.0s。（3）血小板＞30×109/L，血紅蛋白＞80g/L。排除：（1）門靜脈高壓癥合并嘔血史患者。（2）嚴重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙患者。（3）既往腹部手術(shù)史患者。巨脾診斷標準［3］：一般認為脾重量＞1000g或脾長徑＞20cm即可診斷為巨脾，但由于切脾過程中脾血及部分脾組織的流失，術(shù)后對其重量的估計常偏小，故本資料主要以術(shù)前影像學（CT或MRI）測量脾長徑及重建評估脾重量。根據(jù)病因分為門靜脈高壓癥組12例，男3例，女9例；年齡34～71歲，平均年齡（65.9±8.3）歲。脾臟病變組22例，男6例，女16例；年齡25～74歲，平均年齡（61.9±9.1）歲。門靜脈高壓癥組中血吸蟲性肝硬化7例，肝炎型肝硬化4例，區(qū)域性門脈高壓癥1例，其中巨脾癥5例，非巨脾癥7例。脾臟病變組中脾囊腫4例、脾脈管瘤12例、脾淋巴管瘤6例。兩組患者一般資料在年齡、性別、術(shù)前基礎(chǔ)疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。氣管插管全身麻醉，患者取右斜臥位，頭抬高20°～30°，左側(cè)抬高20°～40°，維持氣腹壓15～17mmHg，采用單孔法：繞臍右側(cè)30mm切口，由上至下分別置入1號TROCA（5mm，副操作孔2）、2號TROCA（5mm，副操作孔1）、3號TROCA（10mm，觀察孔）、4號TROCA（10mm，主操作孔），術(shù)中根據(jù)脾大小適當調(diào)整體位。超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶，在胰腺尾部上緣附近尋找并Homlock夾閉脾動脈，超聲刀離斷脾結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶，完全游離脾臟后外側(cè)。之后根據(jù)術(shù)中具體情況選擇Ⅰ級脾蒂離斷法或Ⅱ級脾蒂離斷法。Ⅰ級脾蒂離斷法：打開脾上極與脾蒂上緣之間的腹膜，向后分離與脾臟外側(cè)游離貫穿，建立脾蒂隧道，超聲刀進一步分離脾蒂周圍組織，尤其注意分離緊貼脾蒂的胰尾組織，確定脾蒂已無胰尾組織后置入內(nèi)鏡切割閉合器（Endo-GIA）貫穿，將脾蒂一并離斷，最后超聲刀處理脾膈韌帶和剩余的脾胃韌帶后，完成脾切除，脾置入標本袋后，打通4枚TROCA間的腹壁阻止，必要時擴大臍孔切口至40～50mm，標本袋拉至切口外，標本分塊取出。Ⅱ級脾蒂離斷法：提起結(jié)腸脾曲，從脾下極開始用超聲刀分別離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶。在脾門區(qū)小心游離脾Ⅱ級動靜脈，用Homlock鉗夾后切斷。最后離斷脾膈韌帶，完成脾切除，脾置入標本袋后，打通4枚TROCA間的腹壁組織，必要時擴大臍孔切口至40～50mm，標本袋拉至切口外，標本分塊取出。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用四格表χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有34例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例，無圍術(shù)期死亡或二次手術(shù)，其中門靜脈高壓組術(shù)后胰漏1例，腹腔感染1例，肺部感染1例，脾臟病變組無感染病例。所有患者術(shù)后均康復出院，所有患者均獲門診或電話隨訪5個月內(nèi)無明顯并發(fā)癥（見表1）。門靜脈高壓組中，巨脾癥5例，非巨脾癥7例，兩者比較僅在手術(shù)時間方面差異有統(tǒng)計學意義，在術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標分析（x±s）

表2 巨脾及非巨脾患者圍手術(shù)期指標分析（x±s）

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡脾切除技術(shù)的不斷完善和進步，國內(nèi)外學者在門靜脈高壓癥及巨脾癥患者中進行了一系列探索，并成功完成全腹腔鏡下手術(shù)，同時隨著腔鏡器械的研發(fā)及手術(shù)經(jīng)驗的積累，單孔腹腔鏡脾切除術(shù)也逐漸被臨床所接受并實施［4］，但由于受到操作空間的限制、曲張側(cè)支血管及凝血功能不全等因素的影響，門靜脈高壓癥患者腹腔鏡脾切除的難度和風險較非門靜脈高壓的腹腔鏡手術(shù)大，究其原因，術(shù)中難控制性大出血及較高中轉(zhuǎn)開腹率是主要因素，甚至在2008年公布的歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會指南中將門靜脈高壓癥作為腹腔鏡脾切除術(shù)的禁忌證［5］，但也有研究表明，門靜脈高壓合并巨脾癥并不是腹腔鏡脾切除術(shù)的手術(shù)禁忌證，術(shù)前對患者病情的充分評估，嚴格把握手術(shù)適應證則能有效控制手術(shù)風險［6］。本資料中，門靜脈高壓組患者手術(shù)時間長于脾臟病變組患者，同時門靜脈高壓組患者中，巨脾患者手術(shù)時間也明顯長于非巨脾癥患者，這也反映出腹腔鏡脾切除術(shù)應用于門靜脈高壓合并巨脾癥患者的難度及風險，但本資料結(jié)果顯示，雖然門靜脈高壓組患者相比脾臟病變組具有較長的手術(shù)時間，但兩組在術(shù)中輸血率、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計學意義，究其原因，考慮與術(shù)前充分評估病情，嚴格把握手術(shù)適應證有關(guān)，這表明通過術(shù)前對手術(shù)適應證的嚴格把握，因脾臟體積巨大及（或）曲張側(cè)支血管而導致操作空間限制及操作風險是可控的，難控性大出血或中轉(zhuǎn)開腹的幾率是可以通過腔鏡器械的改良及手術(shù)技巧的積累而降低甚至消除的。

本資料中門靜脈高壓組患者術(shù)中出血量多于脾臟病變組患者，但兩組患者術(shù)中輸血率比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮原因，（1）門靜脈高壓組患者由于手術(shù)操作復雜且難度大，術(shù)中出血量的確多于脾臟病變組患者，雖然兩組出血量差異有統(tǒng)計學意義，但均處于機體代償期，未達輸血指征，故兩組患者術(shù)中輸血率比較差異無統(tǒng)計學意義。（2）門靜脈高壓組患者中均存在脾臟體積增大的現(xiàn)象，甚至是脾重量＞ 1000g或脾長徑＞20cm的巨脾癥患者，而脾臟病變組中患者脾臟體積均趨于正常，更有甚者因較大的脾臟病變而影響脾臟有效血竇體積。由此表明雖然兩組在術(shù)中出血量方面有差異，但這種出血量不完全來源于術(shù)中操作所產(chǎn)生的出血，而與脾臟體積、脾臟有效血竇體積及脾臟殘血有關(guān)。由于門靜脈高壓患者受到脾臟體積巨大及（或）復雜曲張側(cè)支血管的影響，一旦出現(xiàn)術(shù)中大出血常較兇猛，鏡下難以控制，中轉(zhuǎn)開腹率高，故在腹腔鏡脾切除術(shù)中，預防出血的重要性遠高于控制出血，通過謹慎細致的操作，導致手術(shù)時間適當延長而換來較低的手術(shù)風險及術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹率是有價值的。

在手術(shù)操作方面，本資料顯示Ⅰ級脾蒂離斷法的操作基礎(chǔ)根植于“脾胃韌帶中存在一層組織菲薄透亮無血管通過腹膜”這一解剖學理論［7］，該層腹膜位于胃短動脈下方，由此處可簡便安全進入小網(wǎng)膜囊，方便內(nèi)鏡切割閉合器（Endo-GIA）貫穿，對于重度側(cè)支血管曲張或嚴重脾周炎患者，均采?、窦壠⒌匐x斷法，僅1例出現(xiàn)胰漏，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。應用Ⅱ級脾蒂離斷法應具備較佳的解剖條件，利用腹腔鏡的放大效果由脾下極開始游離，耐心細致處理脾葉血管，利用分離鉗分離出可供處理血管的空間，Homlock夾閉血管，有研究表明，Ⅱ級脾蒂離斷法相比Ⅰ級脾蒂離斷法，可能降低胰尾的損傷［8］，減少胰漏的發(fā)生率。但本資料中，僅1例出現(xiàn)胰漏，不具有可比性，術(shù)后并發(fā)癥中腹腔感染發(fā)生率較高，考慮與術(shù)中操作導致微小胰漏有關(guān)，但尚無證據(jù)直接證明。同時手術(shù)體位及術(shù)中出血的控制也十分重要：本資料患者均采用取右斜臥位，頭抬高20°～30°，左側(cè)抬高20°～40°，通過借助體位及脾自重，可使脾向腹內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，方便顯露脾背側(cè)韌帶及脾門后方，特別是對于巨脾可獲得滿意的術(shù)野；對于術(shù)中出血應避免盲目施夾止血，本資料采用紗布壓迫+止血紗布覆蓋或生物蛋白膠噴涂止血，效果顯著。

［1］Gamme G, Birch DW, Karmali S. Minimally invasive splenectomy：a nupdate and review. CanJSurg, 2013, (4)： 280-285.

［2］Bargellini T, Martellucci J, Bruscino A, et al. Laparoscopic splenectomy 15 year after. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2014, 24(1)： 47-49.

［3］Todd WS, Adam TM, Sharadh S, et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy versus open splenectomy for massive splenomegaly： 20 year experience at a Canadian centre. Canadian Journal of surgery, 2011, 54(3)： 189-193.

［4］Fan Y, Wu SD, Kong J. A comparative study on transumbilical single-incision vs multiple-incision laparoscopic splenectomy. Chinese Journal of General Surgery, 2012, 11(27)： 112-114.

［5］habermalz B, Sauerland S, Decker G, et al. Laparoscopic splenectomy： the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery(EAES). Surgery Endosc, 2008, 22(4)： 821-848.

［6］Ji B, Wang Y, Zhang P, WangG, et al. Anterior versus posterolateral approach for total laparoscopic splenectomy： a comparative study. Int J Med Sci, 2013, 10(3)： 222-229.

［7］王連臣, 張光永, 胡三元. 脾血管解剖學研究與腹腔鏡脾臟外科. 腹腔鏡外科雜志, 2008, 13(3)： 266-268.

［8］Fujioka SL, Yoshida K, Okamoto T, et al. Staple less laparoscopic splenectomy using harmonic scalpel by 2-step sealing. Int Surg, 2013, 98(4)： 385-387.

ObjectiveTo compare the clinical effi cacy between laparoscopic splenectomy for portal hypertension and splenic masses.Methods34 cases of laparoscopic splenectomy in the treatment of portal hypertension and spleen accounted for the clinical data，including 12 cases of laparoscopic splenectomy in the treatment of portal hypertension，laparoscopic splenectomy for splenic accounted for 22 cases，retrospective analysis of portal hypertension group and spleen for byte in operative time，bleeding volume，rate of conversion to laparotomy，intraoperative blood transfusion，postoperative drainage，postoperative hospital stay，postoperative complication rate and other indicators，statistical comparisons were performed.ResultsPortal hypertension group，the operation time was signifi cantly longer than that of the splenic lesions（224.3±34.2min vs 157.6±44.7min，P＜0.01），intraoperative hemorrhage volume was higher than that of the splenic lesions（P＜0.05），the difference is statistically signifi cant；two groups in open laparotomy rate，intraoperative blood transfusion rate，postoperative drainage，postoperative hospital stay，postoperative complication，and other indicators of differences had no statistical signifi cance（P＞0.05）.ConclusionLaparoscopic splenectomy for portal anti hypertensive spleen and splenic accounted for all is safe and feasible，but laparoscopic splenectomy for portal hypertension spleen anti operation diffi culty is high and indications for surgery complications and contraindications to master control and operation skill and experience is key to control the operation risk.

Laparoscopic splenectomy Portal hypertension Splenic Masses

浙江省嘉興市科技局項目（2012AY1070-8）

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院肝膽外科

*通信作者