吳進鋒 朱慶國△ 胡敏雄 洪懷山 楊澤松 洪運 江其琦 劉志華 葉烈夫

1福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院福建省立醫(yī)院福建省立金山醫(yī)院泌尿外科 350001 福州

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論 著

腹腔鏡超聲在完全內(nèi)生型和腎門旁腎腫瘤行腎部分切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

吳進鋒1朱慶國1△胡敏雄1洪懷山1楊澤松1洪運1江其琦1劉志華1葉烈夫1

1福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院福建省立醫(yī)院福建省立金山醫(yī)院泌尿外科 350001 福州

目的：探討在腹腔鏡超聲引導(dǎo)下完全內(nèi)生型和腎門旁腎腫瘤行腎部分切除術(shù)的安全性和可行性。方法：回顧性分析2015年5月～2016年5月期間行此類手術(shù)共20例患者的臨床資料。手術(shù)過程中游離腎動脈，顯露患腎后用腹腔鏡超聲定位腫瘤。根據(jù)超聲影像用電刀在腎包膜上標記切緣。阻斷患腎動脈后，注入冰水混合物降低腎臟表面溫度，完整切除腫瘤后縫合創(chuàng)緣。結(jié)果：18例手術(shù)成功，1例改根治性腎切除術(shù)，1例考慮副腎動脈損傷中轉(zhuǎn)開放腎部分切除術(shù)。平均手術(shù)時間134.6 min(90～240 min)。后腹腔途徑(共18例)熱缺血時間(WIT)為25.3 min(18～38 min)，2例經(jīng)腹腔途徑WIT分別為29和19 min。平均出血量123.3 ml(20～300 ml)。平均術(shù)后住院時間8.5 d(6～10 d)。術(shù)后2例患者出現(xiàn)血尿，分別于術(shù)后第3天和第5天自行消失。無遲發(fā)出血及漏尿。病理診斷10例透明細胞性腎細胞癌，5例乳頭狀腎細胞癌，4例血管平滑肌脂肪瘤，1例后腎腺瘤。術(shù)前患腎平均GFR為48.6 ml·min-1·1.73 m-2(33.8～61.0 ml·min-1·1.73 m-2)，術(shù)后3個月復(fù)查GFR為41.1 ml·min-1·1.73 m-2(28.6～51.7 ml·min-1·1.73 m-2)。隨訪3～12個月，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論：腹腔鏡超聲引導(dǎo)下腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療完全內(nèi)生型和腎門旁腎腫瘤是安全可行。使用術(shù)中超聲有助于腫瘤精確定位，減少腎血管損傷，最大限度保留腎功能。

腹腔鏡超聲；腎部分切除術(shù)；完全內(nèi)生型腎腫瘤；腎門旁腎腫瘤

近20年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的進步和逐漸普及，用腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)治療腎腫瘤已廣泛開展。與開放手術(shù)相比，LPN不但能達到相同的腫瘤控制效果[1]，而且有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點。盡管如此，LPN對于內(nèi)生型和腎門旁腫瘤(para-hilus renal tumors, PHT)，手術(shù)仍具有很大挑戰(zhàn)性，該技術(shù)要求在熱缺血時間(warm ischemia time, WIT)的時間窗內(nèi)完整切除腫瘤，并且要盡量多地保留正常腎組織。而完全內(nèi)生型腎腫瘤(totally intrarenal tumours, TIT)由于無法在腎表面觀察到腫瘤且常與腎門血管、集合系統(tǒng)毗鄰，手術(shù)難度更大。腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasonography, LUS)的出現(xiàn)使這類復(fù)雜腫瘤行LPN成為可能，我們于2015年5月～2016年5月在LUS引導(dǎo)下完成LPN 20例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組20例，男14例，女6例，平均年齡42.5歲(23～72歲)。平均體質(zhì)指數(shù)24.0 kg/m2(19.6～31.6 kg/m2)。術(shù)前行增強CT或MRI顯示15例腫瘤完全位于腎包膜內(nèi)(圖1)，5例腫瘤位于腎門旁，與集合系統(tǒng)、腎動靜脈關(guān)系密切(圖2)。腫瘤平均直徑3.2 cm(1.3～5.9 cm)，患腎平均GFR為48.6 ml·min-1·1.73 m-2(33.8～61.0 ml·min-1·1.73 m-2)，術(shù)前平均R.E.N.A.L.評分9.1分(7～11分)。手術(shù)入路以后腹腔途徑為主(18例)，經(jīng)腹腔途徑2例。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前影像資料選擇手術(shù)入路，由于后腹腔途徑便于術(shù)中使用冰水混合物，本組患者主要選擇后腹腔途徑完成。根據(jù)腫瘤和集合系統(tǒng)的關(guān)系決定是否術(shù)前逆行留置輸尿管導(dǎo)管。

圖1 腫瘤完全位于腎包膜內(nèi)

圖2 腫瘤位于腎門旁

1.2.1 經(jīng)后腹腔途徑 取健側(cè)90°臥位，留取髂棘上10 mm通道置入窺鏡，腋前線肋緣下和髂棘內(nèi)下方分別留置5 mm或12 mm通道，腋后線肋緣下留置5 mm(右腎腫瘤)或12 mm通道(左腎腫瘤)。維持氣腹壓力在1.596 kPa(12 mm Hg)。清除腹膜外脂肪，切開Gerota筋膜，在腰大肌表面內(nèi)側(cè)弓狀韌帶下緣附近找到腎動脈后用硅膠化療管控制備用。游離腫瘤周圍腎周脂肪暴露腎臟。置入超聲探頭觀察腫瘤的部位、大小、血流信號、腫瘤距腎表面和腎血管以及集合系統(tǒng)的距離、腎內(nèi)是否存在其他腫瘤病灶等(圖3)。根據(jù)超聲所示在腎表面標記實質(zhì)切緣(圖4)。阻斷腎動脈后，用超聲觀察阻斷效果。快速注入冰水混合物200～300 ml。術(shù)者邊吸邊剪，鈍銳性結(jié)合完整切除腫瘤，明確的血管斷端可用Hem-o-lok夾閉，小血管可用超聲刀、雙極止血。集合系統(tǒng)創(chuàng)口或較大血管斷端用3-0 Stratafi單針倒刺縫線(ETHICO)或2-0雙針倒刺縫線作連續(xù)縫合。術(shù)前有輸尿管置管的可以逆行注入美藍溶液判斷縫合密閉性。再用2-0單針倒刺縫線全層縫合腎實質(zhì)切緣，最后用Hem-o-lok加固。開放腎動脈，觀察創(chuàng)面是否有活動性出血，記錄WIT。若估計WIT過長，可在第一層妥善縫合后即開放腎動脈，繼續(xù)完成第二層縫合。若創(chuàng)腔較大，可填塞止血紗布后再縫合。縫合結(jié)束后再次用LUS觀察患腎。最后在創(chuàng)面噴灑蛋白膠，根據(jù)腎游離程度酌情固定腎臟。

圖3 置入超聲探頭觀察腫瘤

圖4 根據(jù)超聲所示在腎表面標記實質(zhì)切緣

1.2.2 經(jīng)腹腔途徑 取健側(cè)75°斜側(cè)臥位，髂棘內(nèi)上方穿刺建立氣腹，置入12 mm穿刺套管，放入窺鏡，直視下在臍外上方2 cm處、鎖骨中線肋緣下、腋前線肋緣與髂棘連線中點分別置入10、12 mm(或5 mm)、5 mm穿刺套管。沿Toldt線切開結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜，將結(jié)腸推向內(nèi)下方，沿Gerota筋膜外游離，尋找并控制腎動脈，除未注入冰水混合物外，其余手術(shù)步驟與后腹腔途徑類似。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者術(shù)前資料：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤大小和位置、手術(shù)入路、R.E.N.A.L.評分、患腎功能；術(shù)中資料：手術(shù)時間、熱缺血時間、中轉(zhuǎn)開放率、中轉(zhuǎn)根治性腎切除率、估計失血量和術(shù)中并發(fā)癥；術(shù)后資料：術(shù)后臥床天數(shù)、住院天數(shù)、再手術(shù)率、病理結(jié)果、切緣陽性率、TNM分期、患腎功能和術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后3個月行雙腎CT和雙腎ECT復(fù)查，之后根據(jù)具體病情每3～6個月門診隨訪復(fù)查。

2 結(jié)果

20例手術(shù)平均手術(shù)時間134.6(90～240)min。后腹腔途徑WIT 25.3(18～38)min，2例經(jīng)腹腔途徑WIT分別為29、19 min。平均出血量123.3(20～300)ml。1例改根治性腎切除術(shù)，1例中轉(zhuǎn)開放腎部分切除術(shù)，考慮副腎動脈損傷，無其他術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后平均臥床4.6(3～7)d。平均術(shù)后住院時間8.5(6～10)d。本組患者術(shù)后并發(fā)癥輕微，均屬于Clavien術(shù)后并發(fā)癥分級系統(tǒng)1～2級。無漏尿、假性動脈瘤形成等術(shù)后并發(fā)癥，無再手術(shù)病例。術(shù)后2例患者出現(xiàn)血尿，經(jīng)引流后分別于術(shù)后第3天和第5天自行消失。病理診斷惡性15例，良性5例。10例透明細胞性腎細胞癌，5例乳頭狀腎細胞癌，4例血管平滑肌脂肪瘤，1例后腎腺瘤。15例腎癌患者有2例為Fuhrman Ⅲ級，其余均為Fuhrman Ⅱ級。切緣均為陰性，術(shù)后TNM分期：14例為T1aN0M0，1例為T1bN0M0。術(shù)后3個月行腎臟ECT復(fù)查，平均患側(cè)腎GFR：41.1(28.6～51.7)ml·min-1·1.73 m-2，比術(shù)前平均降低15.3%。術(shù)后隨訪8.4個月(3～12個月)，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移發(fā)生。

3 討論

3.1 腹腔鏡術(shù)中超聲的使用體會

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的普及，LPN已成為T1a期腎腫瘤的標準術(shù)式。甚至也用于T1b期腎腫瘤[1]。但腎腫瘤的位置(與集合系統(tǒng)、腎竇和腎門結(jié)構(gòu)相關(guān))不同，LPN手術(shù)切除的難度卻有很大差別。一般認為TIT和PHT尤其具有挑戰(zhàn)性[2]。定位這類腫瘤必須有術(shù)中超聲引導(dǎo)，而且術(shù)中常要在腎竇、腎門等復(fù)雜結(jié)構(gòu)中進行解剖，加上WIT的限制，極大地增加了手術(shù)難度。腹腔鏡超聲的出現(xiàn)使此類復(fù)雜腫瘤行LPN成為可能。本研究采用BK Medical TYPE 2202型超聲診斷儀，BK8666RF型腹腔鏡專用探頭。該探頭擁有單手操作、四方向彎曲、扇形凸陣掃描使掃查范圍更大等特點，獨有的穿刺引導(dǎo)孔還可以在術(shù)中引導(dǎo)穿刺活檢、腫瘤消融治療等。

經(jīng)過1年多的實踐，我們認為LUS有如下優(yōu)點：①探頭頻率高，術(shù)中可以多角度直接接觸腎臟表面，避免腹壁、腸管等物理屏障干擾，較常規(guī)經(jīng)腹超聲具有更高分辨率，能準確顯示腫瘤位置、大小、范圍、深度、腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、有無衛(wèi)星瘤灶等，還能顯示腫瘤與集合系統(tǒng)及血管的位置關(guān)系，顯著提高了腫瘤的分期和可切除性的評估能力。②能根據(jù)手術(shù)需要實現(xiàn)動態(tài)觀測，阻斷腎動脈后觀察，可以判斷腎動脈阻斷是否完全以及是否有副腎動脈存在。③因LUS定位準確，可以避免切除過多的健康腎組織，減小創(chuàng)面，也利于切緣縫合，縮短WIT。④如果腎周脂肪與腎包膜黏連嚴重，用LUS則無需完全剔除腫瘤表面脂肪也能定位。

3.2 關(guān)于熱缺血時間

最大限度減少腎臟WIT和保留正常腎單位是LPN手術(shù)的關(guān)鍵點[3]。本研究中的WIT較本中心常規(guī)LPN手術(shù)略長。分析原因有：①由于TIT和PHT的周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腫瘤位置深在顯露困難，游離切除腫瘤需要更多時間。②術(shù)中常有集合系統(tǒng)破損、血管斷端也較多，所以一般都需要使用雙層縫合技術(shù)，導(dǎo)致止血和縫合需要更多時間。③術(shù)中反復(fù)使用LUS觀察也占用了一部分時間。針對這些缺點，我們運用如下幾種方法：①變WIT為冷缺血時間(cold ischemia time, CIT)。Becker等[4]通過Meta分析后指出：為了盡量避免腎缺血導(dǎo)致的腎損害，PN術(shù)中WIT應(yīng)在20 min內(nèi)；使用腎表面低溫技術(shù)應(yīng)控制在35 min內(nèi)；如果使用動脈插管冷灌注技術(shù)則可延長到120 min內(nèi)。在行LPN時，我們首選后腹腔途徑(本組有18例，占90%)，可以在動脈阻斷后注入冰水混合物來降低腎表面溫度。該方法方便快捷，可以獲得更充裕的腫瘤切除、縫合時間。本組中經(jīng)后腹腔途徑LPN的平均WIT為25.3 min，術(shù)后GFR平均降低15.3%，說明手術(shù)對腎臟損傷很小。②對部分患者使用分支動脈阻斷。分支動脈阻斷是通過阻斷腎動脈的3級分支以達到保護正常腎組織灌注的目的[5]。這一技術(shù)需在術(shù)前提前判斷腫瘤供應(yīng)血管。該技術(shù)的缺點是在腎竇內(nèi)狹小空間內(nèi)解剖腎動脈分支比較困難，而且很耗時。如果判斷錯誤有大出血的風(fēng)險。③早期放松腎動脈技術(shù)。早期放松腎動脈技術(shù)就是在創(chuàng)面內(nèi)層集合系統(tǒng)和大血管斷端縫合完成后就開放腎動脈，然后在腎動脈無阻斷的情況下完成外層腎實質(zhì)捆綁式縫合。Gill等[6]報道他們使用該技術(shù)成功將WIT降至14.4 min。本研究考慮到每個患者的手術(shù)難度不同，只對部分患者使用這兩項技術(shù)。④只在腎動脈阻斷前使用LUS，而不用實時監(jiān)測。實時監(jiān)測占用了一個通道，對手術(shù)有干擾，還占用了寶貴的腎缺血時間。本組無一例切緣陽性，說明術(shù)前準確標記，術(shù)中仔細分離切除完全可以做到完整切除腫瘤，無需實時監(jiān)測。Kaczmarek等[7]在機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)時使用腹腔鏡超聲也得出類似結(jié)論。

3.3 幾個術(shù)中細節(jié)問題探討

①是否需要在術(shù)前行患側(cè)逆行置管？逆行置管可以在術(shù)中注射美藍溶液驗證集合系統(tǒng)修補的可靠性。我們認為置管與否取決于術(shù)者技術(shù)水平和術(shù)前判斷，不列為常規(guī)。對于大部分患者，術(shù)中的顯露足以判斷集合系統(tǒng)是否縫合嚴密。Nadu等[2]對41例TIT患者行LPN，無一例逆行置管，無一例出現(xiàn)術(shù)后漏尿。他據(jù)此認為沒必要逆行置管。②縫合重建腎創(chuàng)面時是否使用襯墊修補法？襯墊修補法是指在縫合外層腎實質(zhì)時用止血材料填塞創(chuàng)腔后再進行縫合重建[6]，其優(yōu)點是既可加壓止血又可減少過多捆綁縫合造成的腎實質(zhì)損失，也可以避免縫線過度收緊造成的實質(zhì)切割。我們認為是否使用該方法和是否提前開放腎動脈一樣，應(yīng)該在患腎創(chuàng)面內(nèi)層縫合完成后決定，如果內(nèi)層縫合后創(chuàng)腔仍較大直接縫合會有困難，用襯墊修補法更有優(yōu)勢。一般腫瘤大于4 cm使用該方法的可能性較大。③什么情況會導(dǎo)致中轉(zhuǎn)根治性腎切除術(shù)或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)？本組患者中轉(zhuǎn)根治性腎切除術(shù)和中轉(zhuǎn)開放手術(shù)各1例，中轉(zhuǎn)率均為5%，低于文獻報道的6%～11.6%[8,9]。本組中轉(zhuǎn)根治性腎切除術(shù)的原因是腎周粘連緊密，解剖層次不清，行LPN風(fēng)險極大，經(jīng)與家屬溝通后改變術(shù)式。中轉(zhuǎn)開放是因為患腎有6個大小不等的錯構(gòu)瘤，其中1個完全位于腎竇內(nèi)，估計LPN顯露和操作困難，而且無法在最佳WIT內(nèi)完成手術(shù)。開放手術(shù)用冰屑制造腎周低溫更方便，而且手術(shù)顯露更好，冷缺血時間更短。雖然絕大部分T1a期腎腫瘤都可以用LPN完成，但對于某些特殊的復(fù)雜病例，仍需選擇開放手術(shù)。

3.4 研究局限性

本研究的主要缺陷在于患者資料來源于單個醫(yī)生的回顧性研究，病例數(shù)較少，隨訪時間較短。所以遠期結(jié)果有待通過增大樣本量和延長隨訪時間來進一步驗證。

綜上所述，LUS引導(dǎo)下LPN治療TIT和PHT安全可行。使用 LUS 有助于腫瘤精確定位，能減少腎血管損傷和正常腎組織損失，能最大限度保留患腎功能。

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Clinical application of laparoscopic ultrasonography in laparoscopic partial nephrectomy for totally intrarenal tumours and para-hilumrenal tumors

Wu Jinfeng1Zhu Qingguo1Hu Minxiong1Hong Huaishan1Yang Zesong1Hong Yun1Jiang Qiqi1Liu Zhihua1Ye Liefu1

(1Department of Urology, Provincial Clinical Medical College of Fujian Medical University, Fujian Provincial Hospital, Fujian Provincial Jinshan Hospital, Fuzhou 350001, China)

Corresponding author: Ye Liefu, yeliefu@126.com

Objective: To investigate the safety and feasibility of laparoscopic partial nephrectomy (LPN) guided by laparoscopic ultrasonography (LUS) for totally intrarenal tumours (TIT) and para-hilumrenal tumors (PHT). Methods: The clinical data of 20 patients who underwent LPN guiding by LUS during May 2015 to May 2016 were retrospectively analyzed. After dissecting the renal artery, and exposing the kidney, LUS was used to identify the tumor. The tumor margin was marked on the ranal capsule with a hook according to the US images. After clamping the renal artery, ice water mixture was infused to decrease the kidney temperature. The tumor could be resected from the involved kidney completely, and renal repair was performed. Results: All the operations

laparoscopic ultrasonography; partial nephrectomy; intrarenal tumours; para-hilumrenal tumors

葉烈夫，yeliefu@126.com

2016-08-12

R737.11

A

2095-5146(2016)06-331-05

福建省衛(wèi)生計生委中青年骨干重點項目(2015-ZQN-1)

△共同第一作者

were successful with mean operation time of 134.6 min (90-240 min). Mean warm ischemia time (WIT) via the retroperitoneal approach was 25.3 min (18-38 min), and 24.0 min (19-29 min) via the transperitoneal approach. Mean estimated blood loss was 123.3 mL (20-300 mL). The mean postoperative hospital stay was 8.5 days (6-10 days). Hematuria occurred in two patients and disappeared spontaneously on the postoperative day 3 and 5 respectively. No late bleeding and urine leakage occurred. The pathological diagnosis confirmed 10 cases of clear cell renal cell carcinoma, 5 cases of papillary carcinoma, 4 cases of angiomyolipoma, and one case of metanephric adenoma. Mean GFR was 48.6 mL·min-1·1.73 m-2(33.8-61.0 mL·min-1·1.73 m-2) before operation, and 41.1 mL·min-1·1.73 m-2(28.6-51.7 mL·min-1·1.73 m-2) at 3rd month postoperation. All patients had negative tumor margins and were free of disease recurrence and metastasis during a mean follow-up period of 8.4 (3-12) months. Conclusions: It is safe and feasible for LPN guided by LUS for TIT and PHT. The use of LUS allows the surgeon to optimize tumor identification, reduce renal vascular damage and preserve the kidney function.