梁翠彬

(天津市人民醫(yī)院，天津 300131)

·?？谱o(hù)理·

規(guī)范化疼痛管理對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后48 h內(nèi)疼痛控制的影響

梁翠彬

(天津市人民醫(yī)院，天津 300131)

目的 探討規(guī)范化疼痛管理對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)后48 h內(nèi)患者疼痛控制的效果。方法將80例全膝關(guān)節(jié)置換患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各40 例。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用規(guī)范化疼痛管理，比較兩組患者早期的康復(fù)效果。結(jié)果干預(yù)組術(shù)后24 h、48 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0. 05)；睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0. 05)；首次下地時(shí)間早于對(duì)照組(P<0. 05)；屈曲角度大于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后早期實(shí)施規(guī)范化疼痛管理，能夠有效減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得臨床推廣。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 疼痛管理； 鎮(zhèn)痛； 護(hù)理

Total Rnee arthroplasty; Pain management; Analgesia; Nursing

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)是目前治療膝關(guān)節(jié)終末期疾病較成熟的外科手術(shù)，可顯著矯正關(guān)節(jié)畸形，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)能力[1]。然而，TKA術(shù)后疼痛一直作為臨床的一個(gè)熱點(diǎn)話題，嚴(yán)重影響了患者關(guān)節(jié)置換后的生理、心理及功能康復(fù)，限制了患者術(shù)后恢復(fù)信心，影響手術(shù)治療效果[2]。隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者疼痛越來越輕，膝關(guān)節(jié)功能越來越滿意，那么TKA術(shù)后48 h內(nèi)的疼痛管理顯得越來越重要[3]。為減輕患者術(shù)后疼痛，保證手術(shù)治療效果，本研究采用以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)，探討采取規(guī)范化疼痛管理對(duì)TKA術(shù)后患者48 h內(nèi)疼痛的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3-12月于天津市人民醫(yī)院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者80例為研究對(duì)象。其中男24例，女56例；年齡56～75歲，平均(65.46±11.47)歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；無慢性疼痛病史、精神病史、藥物過敏史及嚴(yán)重心肺疾病史的患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各40例。兩組患者性別、年齡、身高、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：與對(duì)照組比較，*P>0.05

1.2 方法 術(shù)中使用止血帶，縫合關(guān)節(jié)囊后松開止血帶，術(shù)后加壓包扎，不放置引流。

1.2.1 對(duì)照組 按全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前健康宣教及康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵維持48 h，持續(xù)冰敷24 h；術(shù)后48 h口服塞來昔布200 mg，2次/d，連續(xù)5 d。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予患者規(guī)范化疼痛管理，具體如下。

1.2.2.1 疼痛教育 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)宣教，講解疼痛概念及引起疼痛的原因，使患者明確認(rèn)識(shí)疼痛；介紹疼痛的危害，改變患者對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，使患者及家屬盡快建立無痛的理念；指導(dǎo)患者自評(píng)疼痛并及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；講解鎮(zhèn)痛藥物的作用，用藥途徑及對(duì)機(jī)體的影響。

1.2.2.2 疼痛評(píng)估 責(zé)任護(hù)士進(jìn)行定時(shí)評(píng)估和實(shí)時(shí)評(píng)估。每日9∶00 和 15∶00 進(jìn)行定時(shí)評(píng)估，記錄疼痛發(fā)生時(shí)間、部位、類型、性質(zhì)、程度、對(duì)患者睡眠影響以及鎮(zhèn)痛措施和效果。患者將疼痛主訴告知醫(yī)護(hù)人員后，護(hù)士立即對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)估并記錄，若疼痛評(píng)分≥4 分，需報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理，并進(jìn)行疼痛交班，直至控制疼痛評(píng)分<4分。

1.2.2.3 實(shí)施鎮(zhèn)痛方案 采用超前多模式及個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案[4]：(1)術(shù)前3 d給予塞來昔布200 mg 口服，2次/d，直至術(shù)后7 d。(2)術(shù)中在膝關(guān)節(jié)周圍注射羅哌卡因150 mg、腎上腺素0.3 mg、地塞米松5 mg、嗎啡10 mg用生理鹽水配置成60 mL混合鎮(zhèn)痛藥物，于后關(guān)節(jié)囊，內(nèi)、外側(cè)副韌帶，股四頭肌遠(yuǎn)端，髕韌帶周圍組織及切口淺層組織多點(diǎn)注射。(3)術(shù)后回到病房即給予帕瑞昔布40 mg 肌肉注射，2次/d，持續(xù)3 d；使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵48 h；持續(xù)冰敷24 h；責(zé)任護(hù)士在疼痛控制過程中觀察鎮(zhèn)痛效果是否達(dá)到疼痛控制目標(biāo)，即疼痛評(píng)分<4分。如未達(dá)到疼痛控制目標(biāo)，責(zé)任護(hù)士向管床醫(yī)生報(bào)告，醫(yī)護(hù)共同分析原因，重新制訂個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(Visual analog score ，VAS)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后24 h、48 h疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，其中0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。記錄包括術(shù)后24 h、48 h睡眠時(shí)間、首次下地時(shí)間、膝關(guān)節(jié)屈曲角度等術(shù)后恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評(píng)分比較 入院時(shí)，兩組患者疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0. 05)，干預(yù)組術(shù)后24 h、48 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0. 05)，見圖1。

注：*P<0.05。圖1 入院時(shí)及TKA術(shù)后24 h、48 h VAS評(píng)分比較

2. 2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 干預(yù)組患者TKA術(shù)后24 h，48 h 睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；首次下地時(shí)間快于對(duì)照組(P<0. 05)；膝關(guān)節(jié)屈曲角度大于對(duì)照組(P<0. 05)。見圖2～圖4。

注：*P<0.05。圖2 TKA術(shù)后24 h、48 h睡眠時(shí)間比較

注：P<0.05。圖3 TKA術(shù)后首次下地時(shí)間比較

注：*P<0.05。圖4 TKA術(shù)后24 h、48 h膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較

3 討論

TKA術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)具有重要的意義。TKA術(shù)后48h內(nèi)的疼痛控制管理對(duì)于功能康復(fù)及患者恢復(fù)信心十分關(guān)鍵[5]。TKA術(shù)后疼痛在臨床中比較常見，早期疼痛劇烈，患者會(huì)因此出現(xiàn)失眠和肢體功能障礙等情況，其心理上也會(huì)漸漸產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，不利于術(shù)后的康復(fù)；另外，TKA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練要求較高，早期活動(dòng)還可能會(huì)加重疼痛。因此，TKA術(shù)后早期在功能康復(fù)鍛煉階段有效的鎮(zhèn)痛尤為重要。

目前，TKA術(shù)后采用口服、肌內(nèi)或靜脈注射和PCA靜脈使用麻醉鎮(zhèn)痛藥，周圍神經(jīng)阻滯，硬膜外置管，持續(xù)關(guān)節(jié)內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛劑灌注及關(guān)節(jié)內(nèi)局部麻醉鎮(zhèn)痛劑注射等多模式鎮(zhèn)痛方案[6]。其中口服、肌內(nèi)或靜脈注射和PCA靜脈使用麻醉鎮(zhèn)痛藥可能導(dǎo)致呼吸抑制、昏睡、腎功能損害、惡心嘔吐等并發(fā)癥；可能造成周圍神經(jīng)阻滯、硬膜外置管導(dǎo)致血腫、感染、尿潴留、神經(jīng)損害的危險(xiǎn)，同時(shí)限制了術(shù)后抗凝措施的應(yīng)用。因此，我們選擇術(shù)前常規(guī)使用塞來昔布，術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)局部注射麻醉鎮(zhèn)痛混合劑以達(dá)到超前鎮(zhèn)痛，是TKA術(shù)后早期多模式鎮(zhèn)痛方案中一個(gè)重要組成部分。

本研究結(jié)果顯示：干預(yù)組TKA術(shù)后24 h、48 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0. 05)，睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0. 05)，首次下地時(shí)間早于對(duì)照組(P<0. 05)，膝關(guān)節(jié)屈曲角度大于對(duì)照組，這說明規(guī)范化疼痛管理對(duì)TKA術(shù)后早期功能恢復(fù)至關(guān)重要。針對(duì)TKA術(shù)后早期的疼痛問題，應(yīng)先做好患者疼痛相關(guān)知識(shí)健康教育；此外，還應(yīng)做好家屬的宣教工作，以利于患者及家屬配合疼痛管理，使得患者早日康復(fù)。

據(jù)報(bào)道[7]，以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理模式是比較合理的術(shù)后疼痛管理模式。以前認(rèn)為，術(shù)后疼痛屬正常現(xiàn)象，又因大部分鎮(zhèn)痛藥都有副作用，故患者只有在疼痛劇烈至無法忍受時(shí)才可接受鎮(zhèn)痛藥物；因此，疼痛管理的首要問題是改變醫(yī)患對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，建立無痛理念，提高用藥的依從性與有效性。術(shù)后疼痛程度因人而異，而患者對(duì)疼痛的表述能力差別較大，如何準(zhǔn)確及時(shí)獲取患者的疼痛信息并簡(jiǎn)明地做記錄也是疼痛管理的關(guān)鍵。

疼痛管理組一線是護(hù)理團(tuán)隊(duì)，應(yīng)該以護(hù)士為基礎(chǔ)，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的有鎮(zhèn)痛意識(shí)的醫(yī)護(hù)人員組成，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化個(gè)體化疼痛管理。這種規(guī)范化體現(xiàn)在全面評(píng)估、疼痛教育、制訂鎮(zhèn)痛方案等方面，特別是護(hù)士的疼痛宣教應(yīng)重視對(duì)患者圍手術(shù)期疼痛的評(píng)估，針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行宣教，使患者主動(dòng)參與到自己的疼痛管理中來，及時(shí)反饋鎮(zhèn)痛效果；對(duì)于疼痛控制效果不佳者，醫(yī)護(hù)及時(shí)修改止痛方案[8]。對(duì)TKA術(shù)后疼痛患者實(shí)施規(guī)范化、全面有效的疼痛護(hù)理管理是現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的方向，也是病房管理的重要部分。

[1] Li N，Liu M，Wang D，et al. Comparison of complications in one-stage bilateral total knee arthroplasty with and without drainage [J]. J Orthop Surg Res，2015，14(10)：3.

[2] Werner BC，Evans CL，Carothers JT，et al. Primary total knee arthroplasty in super-obese patients：dramatically higher postoperative complication rates even compared to re-vision surgery [J]. J Arthroplasty,2015,30(5):849-853.

[3] Wittig-Wells DR1, Shapiro SE, Higgins MK. Patients' experiences of pain in the 48 hours following total knee arthroplasty [J]. Orthop Nurs,2013,32(1):39-44.

[4] Singla NK，Chelly JE，Lionberger DR，et al. Pregabalin for the treatment of postoperative pain：results from three controlled trials using different surgical models [J]. J Pain Res，2014,23(8):9-20.

[5] Wittig-Wells DR1, Higgins MK,et al. The relationship between nonsurgical pain and interference with activity in patients undergoing a total knee arthroplasty [J]. Orthop Nurs,2015,34(1):45-49.

[6] 符培亮, 吳宇黎, 吳海山,等. 全膝置換術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑對(duì)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)價(jià) [J].中華骨科雜志，2008,28(7):541-545.

[7] Petersen KK，Simonsen O，Laursen MB，et al. Chronic postoperative pain after primary and revision total kneearthroplasty [J]. Clin J Pain,2015,31(1):1-6.

[8] 侯麗莉,王峻,廖鵬,等. 個(gè)體化疼痛管理對(duì)創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期疼痛控制的影響探討 [J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27(16)：1477-1478.

梁翠彬(1977-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)疾病護(hù)理

R473.6,R684.7

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.017

2015-10-03)