趙愛新 黃再娣 陳麗

(湖北省大冶市中醫(yī)醫(yī)院院感科，湖北 大冶 435100)

PDCA循環(huán)法規(guī)范基層醫(yī)院多重耐藥菌防控管理的效果分析

趙愛新 黃再娣 陳麗

(湖北省大冶市中醫(yī)醫(yī)院院感科，湖北 大冶 435100)

目的 探討PDCA法在多重耐藥菌感染管理中的應(yīng)用效果，以提高基層醫(yī)院多重耐藥菌感染管理的質(zhì)量，預(yù)防控制醫(yī)院感染。方法2012-2014年應(yīng)用PDCA循環(huán)法(計劃-實施-檢查-處理)管理多重耐藥菌醫(yī)院感染防控中的薄弱環(huán)節(jié)，以達到管理質(zhì)量的持續(xù)改進。結(jié)果實施PDCA管理模式后，未發(fā)生多重耐藥菌的院內(nèi)感染，多重耐藥菌的檢出由應(yīng)用前的282例減少到了143例，消毒隔離措施落實合格率由68.2%提高到了90.8%，手衛(wèi)生執(zhí)行率由40%提高到了71.6%，考核醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌知識的知曉率由72%提高到了91.2%，抗菌藥物的使用率由58.6%下降到了44.2%。結(jié)論運用PDCA循環(huán)法有效提高了臨床科室對院感防控措施的執(zhí)行力，降低了多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生率，確保了醫(yī)療護理安全。

PDCA循環(huán)理論； 多重耐藥菌； 醫(yī)院感染； 護理管理

PDCA circulation method; Multiple drug-resistant bacteria; Hospital infection; Nursing management

近年來，由于抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥性問題越來越嚴重，多重耐藥菌的出現(xiàn)意味著將來病原菌的到來無藥可用[1]；給醫(yī)院感染管理帶來了空前的壓力和困難，已成為國際領(lǐng)域關(guān)注的焦點[2]；特別是在基層醫(yī)院，由于醫(yī)務(wù)人員匹配不足，工作量大，加上對多重耐藥菌的認知不足、重視不夠而造成管理不規(guī)范[3]，為多重耐藥菌的院內(nèi)爆發(fā)流行埋下了隱患。我院自2012年以來將PDCA循環(huán)法引用到多重耐藥菌防控的實際工作中，擺脫了常規(guī)管理中憑經(jīng)驗管理，缺乏預(yù)見性、可控性的模式，使多重耐藥菌感染管理質(zhì)量達到了規(guī)范化持續(xù)改進，管理水平呈階梯式上升[4]，有效地控制了多重耐藥菌的院內(nèi)暴發(fā)流行?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院制訂了多重耐藥菌督查表(內(nèi)容為：消毒隔離、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、個人防護、醫(yī)療廢物處置情況等)，針對多重耐藥菌感染病人進行床旁督導，現(xiàn)場查看防控及個人防護落實情況，并進行記錄。對2011年(常規(guī)管理階段)與2012-2014年(PDCA循環(huán)法管理階段)記錄的數(shù)據(jù)進行對比分析。

1.2 方法 PDCA循環(huán)法的含義如下：P(Plan)-計劃，D(Do)-執(zhí)行，C(Check)-檢查，A(Action)-處理。它是全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學程序，是質(zhì)量管理活動的全部過程，也是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始的運轉(zhuǎn)，從而使管理質(zhì)量呈階梯式上升。

1.2.1 計劃(Plan)

1.2.1.1 計劃準備 分析現(xiàn)狀，識別問題，發(fā)現(xiàn)問題是每一個PDCA循環(huán)的起點[5]。根據(jù)院感科記錄的資料對存在的問題及影響因素進行認真分析，從中發(fā)現(xiàn)主要因素為：制度不健全、醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌的認知不足、防控知識掌握不全面、消毒隔離不到位、手衛(wèi)生執(zhí)行力低、抗生素使用不合理等。對這些問題的總結(jié)和分析后確定目標和計劃,可增加管理中的預(yù)見性和可控性，是常規(guī)管理被忽略的地方。有文獻報道：多重耐藥菌可通過醫(yī)務(wù)人員的手，醫(yī)療儀器的表面、污染的環(huán)境等接觸傳播[6]。

1.2.1.2 確定目標 制訂可行的計劃，計劃是PDCA循環(huán)管理的首要職能，是執(zhí)行力的基礎(chǔ)，避免了常規(guī)管理中無計劃打亂仗的弊端。針對常規(guī)管理中存在的問題進行綜合分析和預(yù)測，制訂出相應(yīng)的計劃：(1)制訂相關(guān)的文件制度，如“多重耐藥菌定期聯(lián)席制度”“多重耐藥菌的報告、預(yù)防控制制度”。修訂并更新多重耐藥菌傳播的預(yù)防和控制措施，將控制流程和措施制作成圖片作為科室的宣傳欄。(2)制訂規(guī)范的消毒隔離計劃，每日空氣紫外線消毒兩次，每日用消毒劑擦拭床單位、門把手、物表、地面不少于兩次，醫(yī)療用具專人專用，不能專用的用后及時消毒處理，要求醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌操作，及時落實各項消毒隔離措施及個人防護，完善手衛(wèi)生設(shè)施，嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。(3)制訂不同層面的培訓計劃，實行多部門合作，參與抗菌藥物合理使用的整治活動[7]。

1.2.2 實施階段(Do) 高效的執(zhí)行力是組織完成目標的重要一環(huán)。針對常規(guī)管理中執(zhí)行力不強這一弱點實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容：(1) 健全組織，建立多部門合作機制。建立醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理體系，成立多重耐藥菌聯(lián)席委員會，半年召開一次，并作好記錄。加強與各臨床科室、檢驗科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等部門協(xié)作，各組織分工明確，各施其能共同完成此工作。(2)由院感科專職人員和科室負責人一起每天加強消毒隔離及個人防護工作的指導落實與監(jiān)管，提高執(zhí)行力。(3)完善手衛(wèi)生設(shè)施，加強六部洗手法的宣傳，每張病床床旁和病房走廊都備有快速手消毒劑，定期進行手衛(wèi)生考核。(4)加強培訓。由院感辦、護理部、醫(yī)務(wù)部、藥劑科對醫(yī)務(wù)人員進行不同層面的培訓，并將課件發(fā)放到各臨床科室及院內(nèi)網(wǎng)，以便醫(yī)務(wù)人員學習；特別針對保潔人員進行通俗易懂的消毒隔離知識的培訓。院感科專職人員積極參加省級等不同層次的多重耐藥菌管理的培訓，并將所學知識及時傳達到全體醫(yī)務(wù)人員。(5)加強抗菌藥物的管理與應(yīng)用。成立由醫(yī)務(wù)科、院感科、藥劑科組成的抗菌藥物管理指導小組，管理深入到各臨床科室，提供臨床用藥指導，將各科室抗菌藥物使用率，病原菌送檢率納入醫(yī)療質(zhì)量綜合目標管理。

1.2.3 檢查階段(Check) 檢查是對計劃實施的一個評定，只有不斷地督導、檢查，發(fā)現(xiàn)問題，才能保證管理行之有效。針對常規(guī)管理中固定每月一次質(zhì)控檢查的單一性，根據(jù)計劃及檢查標準，院感科專職人員定期或隨機到臨床科室對多重耐藥菌管理工作進行檢查、督導、考核。按照我院制訂的《多重耐藥菌監(jiān)測督查表》對應(yīng)的各項內(nèi)容的執(zhí)行落實情況進行隨機考核。對每例多重耐藥菌進行跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)以下問題：(1)醫(yī)務(wù)人員缺乏相關(guān)知識的學習，對多重耐藥菌的認知不足。(2)醫(yī)院只注重經(jīng)濟效益，為了節(jié)省開支對相關(guān)設(shè)施投入不足。(3)手衛(wèi)生的依從性有待進一步提高。(4)抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范。(5)相關(guān)科室缺乏有效的合作機制。對存在的這些問題提出持續(xù)性改進建議，被檢科室進行有效整改后再復(fù)檢，保證防控措施及時落實到位。督查表一式兩份，院感科和被檢科室分別保存[8]。

1.2.4 處理階段(Action) 是PDCA循環(huán)的關(guān)鍵階段，是對這一循環(huán)經(jīng)驗教訓的總結(jié)和標準化，是對不合理不規(guī)范操作的糾正。改變了常規(guī)管理中無標準、無總結(jié)不能持續(xù)改進的習慣。 通過各類檢查，根據(jù)計劃及方案及時反饋監(jiān)測資料，檢驗科每月向全院公布細菌耐藥性監(jiān)測分析情況，使臨床科室人員及時了解多重耐藥菌監(jiān)測和抗菌藥物耐藥情況，以主動采取控制措施。院感科每月對全院多重耐藥菌防控措施檢查考核情況及時匯總分析、評價。每月以“質(zhì)控反饋單”的形式，每季以“醫(yī)院簡訊”的形式反饋到各臨床科室。針對檢查出的問題擬定整改措施及時整改，并與科室績效工資掛鉤，責任落實到人。對遺留的問題轉(zhuǎn)進下一個循環(huán)，并確定下一輪目標，作為下一循環(huán)質(zhì)量評價依據(jù)，達到質(zhì)量持續(xù)改進[9]。

1.3 多重耐藥菌診斷標準 根據(jù)原衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院感染診斷標準》執(zhí)行。

2 結(jié)果

實施PDCA管理模式后，根據(jù)院感科質(zhì)控檢查的結(jié)果提示，醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌的認知、對各項防控措施的執(zhí)行力及手衛(wèi)生的依從率明顯提高，而抗生素的使用率明顯下降。見表1。

表1 PDCA循環(huán)法管理前后醫(yī)院感染控制效果比較 %

3 討論

PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家W.Edwards.Deming提出的質(zhì)量管理循環(huán)程序，是質(zhì)量管理的基本方法之一。反映了管理實踐中“認識-實踐-再認識-再實踐”的循環(huán)螺旋式上升過程，其精髓與核心是實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。PDCA循環(huán)法早在20世紀90年代就進入了醫(yī)院管理者的視線中[10]，本研究借鑒以往PDCA循環(huán)法進行醫(yī)療管理的成功案例，將其用于多重耐藥菌醫(yī)院感染控制中。

本研究顯示：運用PDCA循環(huán)法規(guī)范管理多重耐藥菌感染以來，未發(fā)生多重耐藥菌院內(nèi)感染。多重耐藥菌發(fā)生率明顯降低，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率由40%提高到了71.6%，消毒隔離措施正確落實率由68.2%提高到了90.8%，抗生素使用率明顯降低。PDCA循環(huán)作為一種不間斷的管理體系，是通過不斷循環(huán)、持續(xù)優(yōu)化多重耐藥菌感染控制的過程，對控制醫(yī)院感染、確保醫(yī)療安全起到了積極意義。結(jié)合3年來的實踐，筆者認為，PDCA循環(huán)法規(guī)范基層醫(yī)院多重耐藥菌的感染管理優(yōu)勢表現(xiàn)為：(1)提高了全院醫(yī)務(wù)人員消毒隔離的意識及對手衛(wèi)生的認識，規(guī)范了抗生素的使用，一定程度上增強了工作人員的責任感，提高了醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌的認知度，使每位醫(yī)務(wù)人員能自覺遵守制度和規(guī)程，切斷轉(zhuǎn)播途徑，有效控制醫(yī)院感染。(2)通過不斷總結(jié)成功與失敗的教訓，使其管理質(zhì)量呈螺旋式上升，最終實現(xiàn)管理質(zhì)量持續(xù)改進的總體目標，使基層醫(yī)院在多重耐藥菌的管理上擺脫了經(jīng)驗管理的思維。是管理向科學化發(fā)展的具體表現(xiàn)。(3)在管理中由多部門合作，對照標準共抓管理質(zhì)量，克服了常規(guī)管理的盲目性與隨意性，對控制多重耐藥菌的感染起到了重要作用。

總之，PDCA循環(huán)管理法強調(diào)全員參與、持續(xù)改進、過程控制的原則，由傳統(tǒng)的管理模式的“事后補救”轉(zhuǎn)變成“事先預(yù)防”，在多重耐藥菌的感染防控中取得了較滿意的效果，有效降低了醫(yī)院感染的發(fā)生率，還能降低患者的醫(yī)療費用，提高了醫(yī)療質(zhì)量，確保了醫(yī)療安全，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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趙愛新(1970-)，女，湖北大冶，大專，主管護師，科主任，研究方向：醫(yī)院感染管理

黃再娣，E-mail：467291327@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.016

2015-09-17)