劉雪彥 周佩如 許萬萍 盧婉嫻 廖秋英

(暨南大學附屬第一醫(yī)院ICU，廣東 廣州 501632)

ICU靜脈輸注胰島素患者血糖管理的護理專案改善及其效果評價

劉雪彥 周佩如 許萬萍 盧婉嫻 廖秋英

(暨南大學附屬第一醫(yī)院ICU，廣東 廣州 501632)

目的 運用護理專案改善方法對ICU靜脈輸注胰島素患者的血糖管理進行持續(xù)質(zhì)量改進，使重癥患者在靜脈輸注胰島素時安全、有效和平穩(wěn)降糖。方法回顧性分析2014年上半年ICU靜脈輸注胰島素患者低血糖發(fā)生率、血糖達標時間、胰島素使用情況等，運用專案改善方法制訂相應(yīng)胰島素輸注和血糖監(jiān)測質(zhì)控方案，對2014年下半年ICU靜脈輸注胰島素患者進行血糖管理，對比對照組(上半年)和干預(yù)組(下半年)患者低血糖發(fā)生率、血糖達標時間、胰島素使用劑量、開始和停止胰島素時血糖值。結(jié)果兩組ICU靜脈輸注胰島素患者低血糖發(fā)生率分別為10%和2%(P>0.05)；對照組和干預(yù)組患者平均一次靜脈輸注胰島素期間血糖達標時間分別為(11.83±4.98)h和(10.15±5.34)h(P<0.05)；對照組和干預(yù)組患者平均一次靜脈輸注胰島素的劑量平均秩為54.96和44.94(P<0.05)；對照組和干預(yù)組患者開始使用胰島素時的血糖值分別為(18.70±3.70)mmol/L和(16.82±2.98)mmol/L(P<0.05)；對照組和干預(yù)組患者停止使用胰島素時的血糖值分別為(8.80±2.20)mmol/L和(9.88±2.31)mmol/L(P<0.05)。結(jié)論通過專案改善，可降低ICU靜脈輸注胰島素患者的低血糖發(fā)生率，縮短血糖達標時間，減少胰島素輸注劑量，提高護士預(yù)防低血糖的風險意識。

重癥監(jiān)控； 靜脈輸注； 胰島素； 血糖管理； 護理

Intensive monitoring; Intravenous infusion; Insulin; Blood glucose management; Nursing

護理專案改善是指對護理業(yè)務(wù)中特定的主題，加以有系統(tǒng)的控制和分析，達到特定目標的活動。在我院重癥醫(yī)學科(ICU)住院的患者中，2014年上半年的2個月內(nèi)連續(xù)發(fā)生了3例低血糖，均為靜脈胰島素輸注的患者。查詢相關(guān)文獻[1]顯示危重癥患者應(yīng)激狀態(tài)下高血糖普遍存在，發(fā)生率高達50%～80%，主要選擇靜脈輸注胰島素來控制高血糖。靜脈輸注胰島素主要不良反應(yīng)為低血糖，低血糖發(fā)生率為7.32%。而文獻[2]報道，一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖正常范圍所帶來的益處，應(yīng)特別引起醫(yī)護人員的注意和重視。血糖的波動也同樣影響血糖控制的效果，并對預(yù)后產(chǎn)生影響，而且是預(yù)測死亡率更敏感的指標。為此，筆者回顧性分析2014年上半年靜脈輸注胰島素患者的低血糖發(fā)生率及其與胰島素使用關(guān)系，2014年下半年在ICU開展了專案改善活動，取得了良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1-6月，在ICU使用靜脈輸注胰島素治療的患者50例設(shè)為對照組，男27例，女23例，年齡23～90歲，有糖尿病史的19例(38%)，ICU的住院天數(shù)為1～47 d，平均9.97 d，住院結(jié)局：22人好轉(zhuǎn)，28例死亡。2014年7-12月，在ICU使用靜脈輸注胰島素治療的患者49例設(shè)為干預(yù)組，男27例，女22例，年齡45～79歲，有糖尿病病史的有16例(33%)，住院天數(shù)1～51 d，平均10.01 d。住院結(jié)局：死亡15例，好轉(zhuǎn)34例。兩組人口學資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 回顧性資料分析 回顧性分析2014年1-6月在ICU住院的50例采用靜脈輸注胰島素方式調(diào)控血糖的危重癥患者，統(tǒng)計其住院期間每次靜脈輸注胰島素起始和停止時血糖值、血糖達標時間、胰島素輸注的總量，低血糖發(fā)生等情況。

1.2.2 專案改善法 針對回顧性資料分析所得低血糖數(shù)據(jù)，擬定改善主題，成立專案改善小組，討論改善方法，并制訂和執(zhí)行改善措施，最終進行效果評價，把有效的改善措施標準化，并持續(xù)質(zhì)量改進。

1.2.2.1 擬定專案改善主題 根據(jù)上半年回顧性資料分析，7月上旬擬定專案改善主題為降低危重癥患者靜脈輸注胰島素時低血糖發(fā)生率。

1.2.2.2 成立專案小組制訂改善措施 7月中旬成立專案小組，用魚骨圖分析法分析危重癥患者靜脈輸注胰島素時低血糖發(fā)生的近端原因，針對近端原因進行要因論證，找出主要原因有兩個：護理人員不知道應(yīng)如何動態(tài)監(jiān)測血糖，不清楚胰島素輸注速度的調(diào)節(jié)及停止胰島素輸注的時機。針對主要原因，查詢相關(guān)文獻制訂本ICU重癥患者胰島素輸注方案和血糖監(jiān)測方案指引[3-5]，見表1和表2。

表1 胰島素起始靜脈輸注方案

表2 胰島素輸注劑量調(diào)節(jié)參考標準

靜脈輸注胰島素方案的前提是：一般非心、腦、肝、腎疾病患者血糖值控制在7.8～10 mmol/L，有心、腦、肝、腎疾病患者控制在8～12 mmol/L，患者具體血糖目標需要與主管醫(yī)生溝通。血糖監(jiān)測方案指引內(nèi)容包括：通常情況下，開始胰島素治療需要每小時一次，至少連續(xù)兩次監(jiān)測血糖；每1 h監(jiān)測1次：血糖穩(wěn)定前(至少2次血糖值在目標范圍內(nèi))；每2 h監(jiān)測1次：血糖穩(wěn)定(至少2次血糖值在目標范圍內(nèi))；每4 h監(jiān)測1次：血糖持續(xù)穩(wěn)定12 h；當血糖<3.9 mmol/L，15 min復(fù)測血糖；結(jié)束腸內(nèi)外營養(yǎng)后1 h監(jiān)測血糖。

1.2.2.3 實施與效果評價 7月下旬，培訓護士應(yīng)用胰島素輸注調(diào)節(jié)方案和血糖監(jiān)測方案，并把方案制成單張放在每一個患者床尾桌上，醫(yī)生下達患者的血糖控制目標后，護士根據(jù)方案來調(diào)節(jié)胰島素和血糖監(jiān)測，在過程中有新問題發(fā)現(xiàn)，小組成員隨時討論并做出調(diào)整措施，至12月底進行效果評價。評價低血糖發(fā)生率、血糖達標時間、胰島素用量及開始和停止輸注胰島素時血糖值。

2 結(jié)果

2.1 低血糖發(fā)生率 50例靜脈輸注胰島素的危重癥患者低血糖發(fā)生5例，發(fā)生率高達10%，高于國內(nèi)外同類文獻低血糖發(fā)生率6～7%[1]；2014年下半年靜脈輸注胰島素的危重癥患者共有49例，發(fā)生低血糖1人，低血糖發(fā)生率為2%。

2.2 患者每次啟用和停止胰島素時血糖值結(jié)果 見表3。

mmol/L

2.3 患者每次靜脈輸注胰島素的血糖達標時間和每次胰島素累計量 見表4。

表4 專案改善前后血糖達標時間和胰島素累積量比較

3 討論

3.1 專案改善降低低血糖發(fā)生率 在實施降低危重癥患者靜脈輸注胰島素低血糖發(fā)生率專案改善前，醫(yī)生僅僅是下達患者血糖控制目標，由護士全程調(diào)節(jié)胰島素；護士由于缺乏這一方面知識，致使胰島素過量使用或血糖值已經(jīng)達標而胰島素不及時停止或減速，最終導(dǎo)致低血糖發(fā)生。有的護士過于害怕低血糖發(fā)生，胰島素調(diào)節(jié)非常保守，導(dǎo)致血糖達標時間延長，患者血糖久居高值狀態(tài)；有的護士疏于監(jiān)測血糖，導(dǎo)致低血糖發(fā)生從而給患者帶來嚴重的危害。

由表3知，通過胰島素輸注調(diào)節(jié)方案指引的使用，使開始啟用靜脈輸注胰島素的血糖值由18.7 mmol/L降低到16.82 mmol/L,比專案改善前有所進步(P<0.05)。在中國，目前還沒有危重癥患者血糖管理指南，“中華醫(yī)學會2型糖尿病控制指南”指出，對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者，如血漿葡萄糖大于10 mmol/L，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制7.8～10 mmol/L比較安全, 中國成人住院患者高血糖目標管理專家共識對已患有腦心血管病、肝腎功能不全的患者采用寬松目標任意時點血糖水平 8～12 mmol/L, 甚至最高血糖可放寬至 13.9 mmol/L[6]。通過表4可以看出：危重癥患者的血糖達標時間專案改善后縮短了1個多小時，所用的胰島素的量有所減少，對患者來講是非常有益的。

3.2 危重癥患者血糖管理仍存在的問題 目前國內(nèi)仍沒有統(tǒng)一危重癥患者靜脈輸注胰島素及血糖監(jiān)測標準化方案，筆者參考的國外指南是否適合國人使用仍需要進一步驗證，仍需要密切跟醫(yī)生溝通患者血糖控制情況，使患者能安全平穩(wěn)降糖。

盡管已經(jīng)參考相關(guān)指南和文獻制訂了危重癥患者靜脈輸注胰島素調(diào)節(jié)和血糖監(jiān)測指引，一部分護士由于害怕胰島素調(diào)節(jié)幅度過大會導(dǎo)致患者低血糖，仍會保守調(diào)節(jié)胰島素，調(diào)節(jié)胰島素幅度小于指引建議。另外，由于臨床工作繁忙，護士監(jiān)測血糖的頻率偏低，需要加強監(jiān)測血糖力度。

危重癥患者血糖的影響因素關(guān)注度不高，本研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)對患者血糖影響頗大，在上半年5例低血糖均發(fā)生在凌晨4-7點，腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后。危重癥患者血液透析對血糖也有一定的影響，因透析液中存在一定的高滲透糖，所以如果患者在血液透析過程中血糖過高，需及時跟人工肝/腎工作人員溝通，讓他們及時調(diào)整透析液中糖鹽比例。

綜上所述，通過專案改善危重癥患者靜脈輸注胰島素時血糖管理取得了一定的成績，專案改善后得到的重癥患者的“胰島素輸注劑量調(diào)節(jié)參考標準”及“靜脈輸注胰島素血糖監(jiān)測方案指引”在全院重癥科室推廣，但在全院推廣應(yīng)用過程中仍需要持續(xù)質(zhì)量改進，使重癥患者的血糖安全平穩(wěn)。

[1] 趙玲,陶志敏.急危重癥患者快速血糖測定的臨床意義探討[J].中國實用醫(yī)學,2008,3(33):71-72.

[2] Sechterberger MK1,Bosman RJ,Oudemans-van Straaten HM,et al.The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study[J]. Crit Care，2013 ,17(2):52.

[3] Dragonbc.ICU應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南[EB/OL].[2015-03-09].http://d.dxy.cn/detail/1294595.

[4] Roland N， Dickerson Pharm.D, Jessica L，et al. Evaluation of nursing adherence to a paper-based graduated continuous intravenous regular human insulin infusion algorithm[J].Nutrition,2012,28:1008-1011.

[5] Roland N， Dickerson Pharm.D, Allison M，et al. Improved safety with intravenous insulin therapy for critically ill patients with renal failure[J]. Nutrition,2014,30:557-562.

[6] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中華糖尿病雜志，2014,6(7)：482

廣東省廣州市天河區(qū)2014年科技計劃項目(編號：201409KW035)

劉雪彥(1981-)，女，河南周口，碩士，主管護師，研究方向：糖尿病專科護理

周佩如，E-mail：luzhmm@126.com

R471,R587

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.03.012

2015-09-10)