摘要：目的 總結(jié)我國(guó)急性胃粘膜病變病例的臨床特點(diǎn)、內(nèi)鏡特征、治療及預(yù)后，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床工作。方法 對(duì)2000年1月，2014年11月國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的20篇關(guān)于急性胃粘膜病變共2072例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 ①2299例患者中，男性顯著多于女性，男女比為1.7：1，平均年齡42.4歲；該類(lèi)患者占同期上消化道出血患者的20.3～30.4%。②最常見(jiàn)病因是藥物所致急性胃粘膜病變，占36.6%，其中NSAIDS、抗凝血藥物及皮質(zhì)激素占33.2%（763/2299）；約64.3%患者發(fā)病前有上腹部疼痛不適，25.7%患者以突發(fā)黑便或/和嘔血為首發(fā)癥狀。③92.2%（2120/2299）的患者經(jīng)內(nèi)鏡明確診斷，6.1%（140/2299）患者因病情重不能耐受胃鏡檢查而行血管造影、消化道造影等明確病灶，1.7%（39/2299）患者未行上述檢查（或不能耐受上述檢查）具體病灶診斷不清。所有患者均使用藥物治療進(jìn)行止血，其中64.1%病人同時(shí)行內(nèi)鏡治療，成功率93.8%；總體內(nèi)科保守治療成功率為96.3%，僅有極少數(shù)病人1.2%（20/1644）經(jīng)內(nèi)鏡下止血無(wú)效行胃大切手術(shù)；所有患者中死亡41例，死亡率為2.5%（41/1644），其中死于原發(fā)病的占72.7%，死于出血的占28.3%。④急性胃粘膜病變發(fā)病部位以胃體及胃竇為主，占83.9%，其他部位有十二指腸、食管等。內(nèi)鏡表現(xiàn)以多發(fā)性粘膜充血糜爛為主，占67.4%。⑤資料顯示急性胃粘膜病變預(yù)后與內(nèi)鏡下表現(xiàn)明顯相關(guān)，病變部位越大、潰瘍愈深其死亡率及外科手術(shù)機(jī)會(huì)愈大。結(jié)論 急性胃粘膜病變是上消化道出血常見(jiàn)的原因之一，多數(shù)患者以黑便和嘔血為首發(fā)癥狀，急診內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡下止血治療是其主要診斷和治療方法，可改善其預(yù)后。

關(guān)鍵詞：急性胃粘膜病變；發(fā)病率；診斷；治療

Abstract：Objective The aim of this study was to summerize the clinical features in patients with acute gastric mucosal lesions in China. Methods The clininal datas of 2299 cases with acute gastric mucosal lesions were collected from 20 published papers in Chinese literature during the periods of Jan. 2000 to Dec. 2014. Results Among all these 2299 patients， male patients were obviously more than female patients （1.7：1）. The average age was 42.4 years old. The patients accounted for （20.3-30.4） percent of patients with upper gastrointestinal bleeding in the same period. the most common cause is drug-induced acute gastric mucosal lesion， accounting for 36.6%， which NSAIDS， antiplatelet drugs and corticosteroids accounted for 33.2% （763/2299）； about 64.3% of the patients before the onset of upper abdominal pain and discomfort， 25.7% of patients with sudden melena and / or vomiting as the first symptom， ⑶ 92.2% （2120/2299） of patients diagnosed by endoscopy， 6.1% （140/2299） patients due to severe illness can not tolerate the endoscopy and angiography， gastrointestinal contrast and so clear the digestive tract lesions， 1.7% （ 39/2299） line of the check were not （or can not tolerate the examination） diagnosis of specific lesions is unclear. All patients were treated with drugs to stop bleeding， both of which 64.1% of the patients underwent endoscopic therapy， the success rate of 93.8%； the overall success of conservative treatment was 96.3%， only a very small number of patients 1.2% （20/1644） by Endoscopic hemostasis of gastric large cutting operation is invalid； 41 cases of death in all patients， the mortality rate was 2.5% （41/1644）， of which 72.7% died of primary disease， died of bleeding accounted for 28.3%. ⑷ incidence of acute gastric mucosal lesion in the gastric body and antrum area， accounting for 83.9%， other parts of the duodenum， esophagus and so on. Endoscopic mucosal congestion with multiple erosion， accounting for 67.4%.（5） the prognosis of acute gastric mucosal lesions significantly correlated with the endoscopic features， the larger lesions， ulcers and surgical mortality deeper much higher. Conclusion Acute gastric mucosal lesions are common causes of upper gastrointestinal bleeding， one of the majority of patients with melena and hematemesis as the first symptom， emergency endoscopy and endoscopic hemostasis is the main method of diagnosis and treatment can improve the prognosis.

Key words：Acute gastric mucosal lesion； Morbility；Diagnosis；Treatment

急性胃粘膜病變（acute gastric mucosal lesions， AGML）是上消化道出血常見(jiàn)的原因之一，近些年來(lái)隨著心腦血管疾病、風(fēng)濕性疾病發(fā)病的增加及抗血小板藥物和風(fēng)濕止痛藥物的使用增加，有關(guān)AGML的報(bào)道較前明顯增加，為了更好地了解該病的臨床特點(diǎn)，本文對(duì)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的急性胃粘膜病變臨床特點(diǎn)進(jìn)行薈萃分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，改善預(yù)后。

1資料與方法

1.1一般資料 應(yīng)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間限制為 \"2000-01/2015-01\"， 檢索詞\"急性胃粘膜病變\"， 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)67篇，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：①AGML。②資料完整且能與其他資料綜合分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)研究。最終納入20篇文獻(xiàn)[1-20]共包括2299例資料完整的急性胃粘膜病變病例進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)分析。

1.2方法 對(duì)納入分析的2299例急性胃粘膜病變患者的發(fā)病年齡特點(diǎn)、性別構(gòu)成情況、臨床特征、診斷、治療及預(yù)后等因素進(jìn)行薈萃分析，以了解該病的發(fā)病特點(diǎn)、臨床特征、診斷方法及治療措施，最終為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床工作并改善預(yù)后提供依據(jù)。

2結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn) 2299例患者男1407例，女892例，男∶女=1.7∶1，年齡14～86歲，平均42.4歲。既往有消化性潰瘍、慢性胃炎或有消化道癥狀的有86例。約64.3%患者發(fā)病前有上腹部疼痛不適，25.7%患者以突發(fā)黑便或/和嘔血為首發(fā)癥狀。

發(fā)病前多有明顯誘因，常見(jiàn)的誘因包括：①藥物因素1045例，45.5%摘要是36%，其中NSAIDS、抗凝血藥物及皮質(zhì)激素763例，占73.0%；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括顱腦外傷、腦出血等共225例，占9.8%；③嚴(yán)重灼傷48例，2.3%；④?chē)?yán)重內(nèi)科疾病364例，占15.8%；⑤酒精中毒及暴飲暴食278例，12.1%；⑥嚴(yán)重外科疾病包括術(shù)后及嚴(yán)重創(chuàng)傷104例，4.5%；⑦精神緊張42例，占1.8%；⑧其他：包括過(guò)度疲勞及不明原因等共241例，占10.5%。

多數(shù)AGML以上消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)，共591例（25.7%），其中單純以黑便為首發(fā)臨床表現(xiàn)有258例（43.7%），嘔血并黑便333例（33.9%），約1478例（64.3%）患者有消化道癥狀，表現(xiàn)為上腹部隱痛；全部病例都有不同程度出血表現(xiàn)，其中因大出血引起失血性休克者有216例（占9.4%）。

2.2內(nèi)鏡下的表現(xiàn) AGML內(nèi)鏡下多為廣泛彌漫性充血、糜爛、水腫、粘膜脆性增加或淺表潰瘍，以胃竇和胃體多見(jiàn)，約占78.3%（1800/2299），主要侵及粘膜層，部分可侵犯胃粘膜下層及肌層，嚴(yán)重者可累及十二指腸甚至食管，病變累及食管病變占9.2%（211/2299），十二指腸球部病變82例，占12.5%（188/2299）。24h 內(nèi)鏡檢查多發(fā)現(xiàn)胃粘膜水腫、糜爛，可見(jiàn)廣泛片狀或斑片狀活動(dòng)性出血病灶。而48～72h 后內(nèi)鏡檢查多見(jiàn)胃粘膜充血，少數(shù)有片狀的糜爛灶，多無(wú)活動(dòng)性出血病灶。因胃粘膜的病變（特別是乙醇或NSAID引起者）可在短期內(nèi)消失，故條件允許應(yīng)強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡檢查宜在出血發(fā)生后24h內(nèi)進(jìn)行，延遲胃鏡檢查可能無(wú)法確定出血病因。

2.3治療與轉(zhuǎn)歸 治療以祛除病因、積極處理原發(fā)病、提高胃內(nèi)pH值、止血為基本原則[3]。臨床上常以輸液、輸血、抑制胃酸、止血藥物等治療。在2299例AGML病例中，所有病例都經(jīng)積極的內(nèi)科治療進(jìn)行止血，其中64.1%患者同時(shí)行內(nèi)鏡治療，成功率93.8%；總體內(nèi)科保守治療成功率為96.3%，僅有極少數(shù)患者1.2%（20/1644）經(jīng)內(nèi)鏡下止血無(wú)效行胃大切手術(shù)；所有患者中死亡41例，死亡率為2.5%（41/1644），其中死于原發(fā)病的占72.7%，死于出血的占27.3%。

3討論

AGML是胃粘膜對(duì)各種致病危險(xiǎn)因素的一種應(yīng)激反應(yīng)，在應(yīng)激情況下，胃粘膜血流量減弱，胃粘膜屏障破壞，從而引起胃粘膜的急性糜爛并出血。文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)患者直接以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，而無(wú)明顯的上腹部不適、腹痛等前驅(qū)癥狀。本組資料顯示，有591例（占25.7%）病人以突發(fā)嘔血黑便等首發(fā)癥狀，僅64.3%患者有消化道癥狀，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致，提示對(duì)于有AGML誘因的高?；颊邞?yīng)提早給予相應(yīng)的預(yù)防措施，而不能僅僅依據(jù)是否有消化道癥狀來(lái)判斷是否需要預(yù)防干預(yù)治療[22]。

AGML的誘因主要包括藥物、酒類(lèi)、手術(shù)、激素、燒傷或腦血管意外及精神緊張等應(yīng)激因素[23]；其中最主要的是藥物因素，包括NSAIDs、皮質(zhì)激素及抗血小板藥物等，約占33.2%，其機(jī)制是：①藥物的局部作用包括對(duì)消化道粘膜有直接刺激作用，可直接作用于胃粘膜的磷脂層，破壞胃粘膜的疏水保護(hù)屏障；在胃內(nèi)崩解使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放增多，進(jìn)而刺激并損傷胃粘膜；并激活胃腸道粘膜上皮內(nèi)毒性淋巴細(xì)胞產(chǎn)生活性物質(zhì)，進(jìn)而損傷胃粘膜[24]，也可以損傷腸粘膜屏障。②全身作用主要是抑制環(huán)氧合酶（COX）導(dǎo)致前列腺素（PG）生成減少，而PG可以增加胃粘膜血流量，并刺激粘液和碳酸氫鹽的合成及分泌，促進(jìn)上皮細(xì)胞增生，從而對(duì)胃粘膜起保護(hù)作用[25-28]。其他應(yīng)激因素引起胃粘膜損傷的機(jī)制主要包括：①應(yīng)激狀態(tài)下，可興奮交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)，前者使胃粘膜血管痙攣收縮，血流量減少，后者使粘膜下動(dòng)靜脈短路開(kāi)放，促使粘膜缺血缺氧加重，導(dǎo)致胃粘膜上皮損害，發(fā)生糜爛和出血；②嚴(yán)重休克可致5-羥色胺及組胺等釋放，前者刺激胃壁細(xì)胞釋放溶酶體，直接損害胃粘膜，后者則增加胃蛋白酶及胃酸的分泌而損害胃粘膜屏障。從總結(jié)近10年AGML的病因來(lái)看，藥物所致胃粘膜損害占所有發(fā)病因素的第一位，45.5%（1045/2299），因此更加提醒各專(zhuān)科醫(yī)生不僅需要高度關(guān)注本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域患者的治療效果，同時(shí)需要密切注意藥物的全身及局部副作用，以提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

多數(shù)（約89.4%）AGML的病變部位局限在胃腔，以胃竇、胃體為主，嚴(yán)重者累及十二指腸和食管（占9.6%），偶爾可見(jiàn)小腸及結(jié)腸病變。內(nèi)鏡下胃黏膜病變多為廣泛彌漫性充血、糜爛、水腫、粘膜脆性增加，病情重者可見(jiàn)胃黏膜伴有淺表潰瘍、潰瘍，點(diǎn)狀出血、血痂形成，有效甚至可見(jiàn)噴血出現(xiàn)。病理活檢可見(jiàn)：胃粘膜上皮壞死，脫落，形成淺表性糜爛、水腫、出血，并可見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴細(xì)胞增多[10]。胃腸粘膜的再生修復(fù)能力很強(qiáng)，在有效治療下可很快愈合，本組資料顯示48h后復(fù)查胃鏡胃內(nèi)已無(wú)明顯出血灶，3～5d內(nèi)胃粘膜可完全修復(fù)，因此，主張對(duì)于A(yíng)GML合并消化道出血患者只要條件允許，都應(yīng)在入院后的24h內(nèi)作內(nèi)鏡檢查[1]，這對(duì)于明確出血部位性質(zhì)及指導(dǎo)進(jìn)一步治療有重要意義。

AGML治療以?xún)?nèi)科保守治療為主，絕大多數(shù)病人經(jīng)祛除病因、積極治療原發(fā)病，同時(shí)抑酸、保護(hù)胃粘膜、擴(kuò)容等治療后痊愈，但仍有1.2%左右的病人，內(nèi)科治療無(wú)效，需外科手術(shù)處理，文獻(xiàn)顯示以下情況出現(xiàn)時(shí)應(yīng)盡早外科手術(shù)治療：①經(jīng)積極的非手術(shù)治療，1h輸血600mL以上方使中心靜脈壓維持不降者；②年齡在50歲以上，8h內(nèi)已輸血500mL而循環(huán)狀態(tài)仍不穩(wěn)定者，或在24h以?xún)?nèi)已明確其出血量1000mL以上者；③3d內(nèi)每日輸血1000mL以上仍未止血者；④凡伴有其它疾患及應(yīng)激現(xiàn)象者，在24～48h內(nèi)每小時(shí)輸血100mL，胃管內(nèi)仍見(jiàn)鮮血者，血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積仍無(wú)上升者[18]。

綜上所述，AGML是機(jī)體對(duì)各種致病因素的一種應(yīng)激反應(yīng)，以胃粘膜的病變多見(jiàn)，多數(shù)病變較表淺，深達(dá)肌層的潰瘍少見(jiàn)，所以在積極祛除病因，對(duì)癥治療等基礎(chǔ)上胃粘膜修復(fù)較快，常在3～5d內(nèi)復(fù)查胃鏡已無(wú)明顯出血，因此，急診胃鏡檢查對(duì)于診斷該病及明確出血部位，指導(dǎo)進(jìn)一步治療具有重要的意義。綜合近15年有關(guān)AGML的病例發(fā)現(xiàn)，藥物所致胃粘膜病變已成為首要致病因素，特別是NSAIDs、皮質(zhì)激素、抗血小板藥物等，這就提示我們臨床醫(yī)生需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，同時(shí)可考慮予以適當(dāng)?shù)念A(yù)防干預(yù)治療。

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編輯/申磊