摘要：胸腔積液是臨床上較常見的病癥之一，以往對中等或大量積液的患者采用傳統(tǒng)一次性注射器和粗導管做胸腔穿刺抽液的方法，存在較多缺點，如切口大、出血多、術后患者痛苦、易并發(fā)感染、醫(yī)護工作量大。目前對中等量以上胸腔積液患者，在對癥治療的基礎上采用中心靜脈導管作胸腔閉式引流來治療胸腔積液，避免了反復胸腔穿刺和可能引起胸膜反應，并且引流管尖端不銳利，不會刺破肺臟。但在臨床工作中由于各種原因常常發(fā)生導管脫出的現(xiàn)象，達不到預期治療的目的，嚴重時可出現(xiàn)氣胸、胸腔感染等并發(fā)癥。

關鍵詞：中心靜脈導管；胸腔積液引流；護理問題

采用中心靜脈導管進行胸腔置管引流治療胸腔積液，其安全性高，簡便，容易操作，管徑細，微創(chuàng)，患者易于接受，引流速度、引流量可根據(jù)需要隨時調控，胸腔積液消失時間及患者住院時間縮短，專項治療費用減少[1]?；谏鲜鰞?yōu)點，臨床上的應用正日趨廣泛，但同時也存在易堵管、扭曲、滑脫等缺點，特別是癌性胸水，絮狀物較多，更易發(fā)生堵管。現(xiàn)將本科室應用雙腔深靜脈引流胸腔積液常見護理問題及對策報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年06月～2015年12月經(jīng)X線、B超或CT確診胸腔積液的患者62例，其中男45例，女17例，滲出性胸腔積液35例，漏出性胸腔積液25例，膿性胸腔積液2例。均采用中心靜脈導管引流。中心靜脈導管引流3d～15d。

1.2方法 引流管采用中心靜脈導管，操作時先在B超下定位，取肩胛下角線第8～9肋間或腋中線6～7肋間作為穿刺點，常規(guī)備皮消毒鋪巾，在局麻下進行穿刺置管，用縫線固定導管在皮膚上，用碘伏消毒穿刺點，用透明敷貼覆蓋，取一次性壓力延長管分別與導管及引流袋相連。

2常見問題及對策

2.1導管流量不足與堵塞 導管引流量不足與導管貼壁、折疊扭曲及患者體位有關，可經(jīng)調整導管位置和改變患者體位解決，每次翻身后檢查管道，避免折疊。導管堵塞主要與纖維蛋白滲出、血凝塊和胸腔脫落的壞死組織有關。對策：①加強觀察并擠捏，保持通暢。②導管堵塞時先抽出管道內(nèi)堵塞物，然后用生理鹽水沖洗。③導管附加裝置堵塞時及時更換。

2.2局部皮膚破潰 相關因素：①臨床上由于治療需要，常需強迫臥位，患側臥位時導管外露部分壓迫局部皮膚形成壓力，易致壓瘡形成。②膠布過敏。對策：①對皮膚易壓紅者可增加翻身頻次，避免局部長時間受壓。②導管外露部分可予紗布或棉墊包裹，避免導管直接與胸壁皮膚接觸。③翻身后檢查并妥善固定管道，避免受壓。④觀察皮膚過敏者貼膜處有無潮紅、小水泡等，發(fā)現(xiàn)皮膚過敏癥患者及時更換脫敏膠布。

2.3局部滲血、滲液 滲血與穿刺過程中擴張器使用不當、患者凝血功能差有關。滲液與局部脂肪液化和浮腫有關。滲血對策：①穿刺時皮膚切口不要太大。②監(jiān)測患者凝血指標并遵醫(yī)囑及時調整。滲液對策：①予無菌紗布加壓包扎，一旦潮濕立即更換。②若滲液較多，局部皮膚持續(xù)潮濕，發(fā)紅破潰，引流量減少，建議拔管。

2.4導管移位或意外脫出 相關因素：①縫線脫落。②更換貼膜時牽拉導管。③神志不清患者自行拔出。④不慎被外力牽拉，脫出。對策：①交接班時交接置管深度并查看，若發(fā)現(xiàn)移位尋找原因并重新固定，加強觀察引流情況，不可自行重新置入。②若縫線脫落，匯報醫(yī)生重新予縫線固定。③撕下貼膜時動作輕柔，不可強行用力撕下。④神志不清患者可予適當約束并加強觀察，我科采用乒乓手套進行約束取得較好效果。⑤神志清醒患者告知其活動時注意動作幅度勿過大并留出足夠長度方便其自行翻身，翻身過程中若自覺有東西牽拉應暫停翻身。⑥為患者翻身時隨時查看管道，避免牽拉。⑦妥善固定管道，我科采用雙貼膜對貼的方法，效果較好。孫啟明等研究采用兩張3M敷貼從針眼處蝶翼固定片向下并列貼住中心靜脈導管操作簡單， 容易掌握，并能有效固定胸腔留置中心靜脈導管，減少導管滑脫，提升患者舒適度，減輕護士工作量和患者的經(jīng)濟負擔，對臨床提高護理質量具有重要意義[2]。

2.5感染 靜脈導管的感染主要是由于來源于皮膚表面等條件致病菌的感染，這就說明穿刺和護理對降低靜脈導管的感染的重要性[3]。對策：①病室環(huán)境嚴格消毒，我科采用循環(huán)風層流消毒。②穿刺、護理管道時嚴格無菌操作，用碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚，避免消毒不嚴格引起感染。③隨時觀察穿刺處有無滲液滲血，局部有無紅腫，如有滲液滲血及時更換敷料，④遵醫(yī)囑應用抗生素預防感染。⑤維持引流通暢，引流過程中觀察導管與引流袋連接通暢情況，防止引流管滑脫、胸水返流。任何情況下，引流袋不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。

2.6術后并發(fā)癥的預防 穿刺后嚴密觀察患者的面色、呼吸節(jié)律、血氧飽和度、血壓的變化。觀察引流液的性質、量、顏色和引流速度，并記錄。觀察有無疼痛、出汗、面色蒼白等胸膜反應。初次放液不可超過800～1000ml，必要時夾管采取間斷引流，避免因短時間內(nèi)引流量過多所導致的復張性肺水腫、縱膈移位、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。

3結論

中心靜脈導管引流胸腔積液已在臨床廣泛應用，不僅減輕患者的痛苦，也減輕醫(yī)生護士的工作量，起到了良好的治療效果。強化護士的風險意識評估及操作技能培訓，使護士加強巡視，并在巡視時能主動尋找安全隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題并正確解決問題[4]，防范意外事件的發(fā)生，保障患者安全。

參考文獻：

[1]趙展慶，鄭成芳，王俊娜.采用中心靜脈導管引流治療胸腔積液的臨床研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（16）：1305-1306.

[2]孫啟明，朱正玲，張麗.中心靜脈導管置管行胸腔閉式引流固定方法的改進[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2014，39（11）：1582～1583.

[3]安淑芬.不同途徑中心靜脈導管感染率的觀察及分析[J].河北醫(yī)藥，2012，34（5）：790-791.

[4]印紅蘭，李網(wǎng)娣，陳小紅.中心靜脈導管胸腔內(nèi)留置后的護理風險干預[J].使用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（12）：29-31.

編輯/孫杰