摘要：目的 探討瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式對母嬰預(yù)后的臨床影響。方法 選取2013年12月～2015年12月我院婦產(chǎn)科收治的瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦120例，按分娩方式不同分為剖宮產(chǎn)組（60例）和陰道試產(chǎn)組（60例），對比兩組母嬰預(yù)后情況。結(jié)果 陰道試產(chǎn)組孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)褥感染率、住院時(shí)間均低于剖宮產(chǎn)組，差異顯著（P<0.05）；剖宮產(chǎn)組新生兒重度窒息5.0%、輕度窒息15.0%、正常80.0%，陰道試產(chǎn)組新生兒重度窒息1.7%、輕度窒息11.7%、正常86.7%，兩組間數(shù)據(jù)比較，差異無顯著性（P>0.05）。結(jié)論 與剖宮產(chǎn)術(shù)相比，瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦采用陰道試產(chǎn)分娩的安全性高，母嬰預(yù)后良好。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；陰道試產(chǎn)；瘢痕子宮；再次妊娠；母嬰預(yù)后

根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)資料發(fā)現(xiàn)[1]，我國剖宮產(chǎn)率居全球第一，高達(dá)46%。近年來，因國家計(jì)劃生育政策調(diào)整和醫(yī)療水平進(jìn)步，逐年增加瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦數(shù)量，使產(chǎn)科醫(yī)師面臨選擇何種分娩方式的巨大挑戰(zhàn)。由于瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩具有子宮出血、破裂等風(fēng)險(xiǎn)，故大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)俅螌?shí)施剖宮產(chǎn)[2]。但再次剖宮產(chǎn)易發(fā)生并發(fā)癥，其絕對指征也不再是瘢痕子宮妊娠。筆者選取瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦120例，分別采用剖宮產(chǎn)和陰道試產(chǎn)兩種方式進(jìn)行分娩，旨在提高分娩成功率，改善母嬰預(yù)后，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦120例，按分娩方式不同分為剖宮產(chǎn)組和陰道試產(chǎn)組，每組各60例。剖宮產(chǎn)組：年齡26～36歲，平均年齡（30.4±1.5）歲，孕周34～40 w，平均孕周（37.1±0.8）w。陰道試產(chǎn)組：年齡27～39歲，平均年齡（31.6±2.1）歲，孕周35～42 w，平均孕周（38.2±0.9）w。全部孕產(chǎn)婦本次妊娠經(jīng)超聲檢查提示胎兒體重2.5～4.0 kg，胎位正常，無頭盆不稱，子宮瘢痕厚度超過3 mm，肌壁完整，子宮下段無異常；前次剖宮產(chǎn)切口為橫切口，位于子宮下段，且無晚期產(chǎn)后出血史及切口愈合不良[3]。排除臨床資料不完整者；不配合本次試驗(yàn)者；患心理、精神疾病者。比較兩組基線資料（年齡、孕周），差異無顯著性（P>0.05），可比性高。

1.2方法 剖宮產(chǎn)組60例孕產(chǎn)婦中，采用經(jīng)腹部子宮下段橫切口，再依次按照常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)步驟完成分娩。陰道試產(chǎn)組60例孕產(chǎn)婦中，自然進(jìn)入產(chǎn)程51例，給予0.125%～0.500%縮宮素靜滴引產(chǎn)進(jìn)入產(chǎn)程9例。對于陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)手術(shù)指征（如先兆子宮破裂、頭盆不稱、胎兒窘迫等），需及時(shí)改行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組孕產(chǎn)婦預(yù)后情況（產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)褥感染率、住院時(shí)間）及新生兒預(yù)后情況（采用5 min Apgar評分[4]：0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常）等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 集數(shù)據(jù)錄入SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)以“%”表示，計(jì)量以（x±s）表示，結(jié)果使用χ2/t檢驗(yàn)，若P<0.05，提示數(shù)據(jù)比較存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1兩組孕產(chǎn)婦預(yù)后情況對比，陰道試產(chǎn)組孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)褥感染率、住院時(shí)間均低于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），差異顯著，見表1。

2.2兩組新生兒預(yù)后情況對比，剖宮產(chǎn)組新生兒重度窒息5.0%、輕度窒息15.0%、正常80.0%，陰道試產(chǎn)組新生兒重度窒息1.7%、輕度窒息11.7%、正常86.7%，兩組間數(shù)據(jù)比較，差異無顯著性（P>0.05）。陰道試產(chǎn)組孕產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)15例，其中先兆子宮破裂1例、胎兒窘迫4例、頭盆不稱10例，均為試產(chǎn)中胎心增快，腹部病理性縮復(fù)環(huán)，宮縮較強(qiáng)，收縮呈強(qiáng)直性，改行剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)菲薄子宮瘢痕，但未發(fā)生破裂，母嬰預(yù)后良好，見表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)易形成細(xì)小的竇道、裂隙于子宮壁上，造成一定程度的破壞。當(dāng)女性再次妊娠時(shí)，可能會以竇道作為通道，使受精卵落入疤痕處肌層內(nèi)進(jìn)行種植，子宮肌層有胚胎絨毛侵入，若無內(nèi)膜覆蓋子宮疤痕，胎盤或孕卵會進(jìn)入肌肉層（子宮疤痕深處）過度種植，導(dǎo)致胎盤粘連，并從子宮壁穿透而引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如大出血、子宮破裂等，成為危險(xiǎn)妊娠類型。有學(xué)者通過臨床實(shí)踐認(rèn)為[5]，瘢痕子宮再次妊娠采用剖宮產(chǎn)術(shù)分娩所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)與陰道試產(chǎn)差別不大。繼發(fā)性子宮收縮乏力易增加剖宮產(chǎn)術(shù)中羊水栓塞、出血的風(fēng)險(xiǎn)；盆腔粘連易增加剖宮產(chǎn)術(shù)中臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，臨床應(yīng)高度重視瘢痕子宮再次妊娠合理分娩方式的選擇。2004年，ACOG（美國婦產(chǎn)科學(xué)院）對瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的臨床適應(yīng)證進(jìn)行確認(rèn)，并積極公布，起到極大的指導(dǎo)作用，使陰道試產(chǎn)成功率明顯上升，改善母嬰預(yù)后[6]。

本研究顯示，陰道試產(chǎn)組孕產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)褥感染率、住院時(shí)間均低于剖宮產(chǎn)組；陰道試產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組新生兒的重度窒息、輕度窒息、正常等人數(shù)比較差異無顯著性（P>0.05）。此結(jié)果與相關(guān)研究基本一致[7]。說明與剖宮產(chǎn)術(shù)相比，瘢痕子宮再次妊娠采用陰道試產(chǎn)分娩的效果更好，母嬰預(yù)后較好。瘢痕子宮再次妊娠采用剖宮產(chǎn)術(shù)出血量較高的原因：子宮瘢痕出現(xiàn)胎盤粘連；子宮瘢痕阻礙子宮收縮力；子宮切口彈力差，導(dǎo)致撕裂切口；瘢痕子宮出現(xiàn)嚴(yán)重粘連，改行子宮體部剖宮產(chǎn)。陰道試產(chǎn)中可適當(dāng)給予縮宮素靜脈滴注，雖仍存在爭議，但屬于成功率較高、簡便、安全的引產(chǎn)方式，要求臨床產(chǎn)科醫(yī)師嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，堅(jiān)持低濃度（0.125%）逐漸過渡到高濃度（<0.500%）原則，試產(chǎn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程，評估可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)，保證用藥的安全性，以提高分娩成功率。

綜上所述，與剖宮產(chǎn)術(shù)相比，瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦采用陰道試產(chǎn)分娩的安全性高，母嬰預(yù)后良好。但孕產(chǎn)婦均需符合陰道試產(chǎn)的相關(guān)條件。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧