摘要：目的 本文探討經(jīng)肱動(dòng)脈冠脈介入術(shù)（PCI）后的護(hù)理對策及操作要點(diǎn)，保證肱動(dòng)脈路徑PCI的安全性，預(yù)防和減少并發(fā)癥。方法 選擇所在科自2014年6月～2016年1月經(jīng)肱動(dòng)脈途徑行PCI者12例為研究對象，男7例，女5例，年齡62～81歲，回顧性分析和總結(jié)12例經(jīng)肱動(dòng)脈路徑行PCI后患者的一般護(hù)理、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測、肱動(dòng)脈鞘拔管的配合、并發(fā)癥觀察及處理、心理護(hù)理與健康指導(dǎo)。結(jié)果 12例患者均成功實(shí)施手術(shù)。術(shù)后2例形成血腫，3例出現(xiàn)不同程度的術(shù)側(cè)上肢腫脹、發(fā)紺，給予對癥處理均恢復(fù)良好，順利轉(zhuǎn)入普通病房。結(jié)論 術(shù)后認(rèn)真、細(xì)致的穿刺點(diǎn)觀察和并發(fā)癥的及時(shí)處理是保證肱動(dòng)脈PCI成功，預(yù)防和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：肱動(dòng)脈；冠脈介入；護(hù)理

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是診斷和治療冠心病的重要手段，傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈途徑引起的穿刺部位出血及血管損傷等并發(fā)癥較常見，增加了患者的痛苦及治療費(fèi)用。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈介入治療得到了廣泛應(yīng)用，此方法導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥較少，但是由于橈動(dòng)脈直徑較小，無法滿足大直徑導(dǎo)管技術(shù)的需要，而且橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率較高。經(jīng)肱動(dòng)脈入路同時(shí)具有經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈的優(yōu)點(diǎn)，故經(jīng)肱動(dòng)脈PCI研究已成為熱點(diǎn)[1]。但是術(shù)后有部分患者出現(xiàn)局部并發(fā)癥，常見的有穿刺處血腫、骨筋膜室綜合征及正中神經(jīng)損傷、局部神經(jīng)損傷、假性動(dòng)脈瘤形成等，甚至個(gè)別患者出現(xiàn)手的感覺功能障礙等后遺癥[2]。我科于2014年6月～2016年1月采用經(jīng)肱動(dòng)脈路徑行PCI治療12例，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)過介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇所在科自2014年6月～2016年1月經(jīng)肱動(dòng)脈途徑行PCI者12例為研究對象，男7例，女5例，年齡62～81歲。其中穩(wěn)定型心絞痛6例不穩(wěn)定型心絞痛4例心肌梗死2例，均順利完成PCI術(shù)，入住CCU。

1.2方法 導(dǎo)管室局麻下于右上肢肘關(guān)節(jié)肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處進(jìn)針，置入鞘管，在導(dǎo)絲指引下將冠脈導(dǎo)管送達(dá)冠狀動(dòng)脈入口，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及PCI。術(shù)畢，均留置鞘管，接有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測4～6 h后拔除鞘管，壓迫穿刺口止血，穿刺處分別給予紗布加壓彈性繃帶包扎和橈動(dòng)脈止血閥壓迫。

2 護(hù)理

2.1一般護(hù)理 病人安置監(jiān)護(hù)室常規(guī)進(jìn)行心電、血壓的監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極給予處理。協(xié)助患者用餐、飲水以及床上大小便做好生活及基礎(chǔ)護(hù)理。

2.2有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測護(hù)理 術(shù)后需密切監(jiān)測血壓，尤其是使用血管活性藥物者，利用留置鞘管進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測，可以避免對側(cè)肢體頻繁無創(chuàng)血壓袖帶充氣影響輸液，而隨時(shí)動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測可以更好的反應(yīng)血壓情況，方便血管活性藥物的用藥調(diào)整。

配好濃度為6 U/mL的肝素生理鹽水，插換能器管道，擰緊各個(gè)連接處，排盡管道及換能器內(nèi)的空氣，將肝素生理鹽水置于加壓袋內(nèi)，使加壓袋壓力達(dá)150～300 mmHg，嚴(yán)格無菌操作，將動(dòng)脈鞘管連接換能器，注意排盡兩者連接處的空氣，再與監(jiān)護(hù)儀測壓導(dǎo)線連接，打開有創(chuàng)血壓監(jiān)測模塊，將壓力傳感器置于右心房水平，即病人腋中線與第4肋交點(diǎn)處，轉(zhuǎn)動(dòng)換能器三通，關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管端，使壓力傳感器與大氣壓相通，按下監(jiān)護(hù)儀歸零鍵，選擇ABP，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀動(dòng)脈血壓呈一直線，數(shù)值顯示0時(shí)，提示調(diào)零點(diǎn)成功，再轉(zhuǎn)動(dòng)三通使之與大氣隔絕而與動(dòng)脈導(dǎo)管相通，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀可顯示出有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的波形與數(shù)值。術(shù)側(cè)上肢伸直，勿屈肘，妥善固定鞘管及測壓管，確保所有接頭擰緊，防止扭曲、脫落，保持換能器的高度與心臟在同一水平，有誤差隨時(shí)校零。保持鞘管的通暢，定時(shí)使用肝素生理鹽水沖洗管道，防止血液反流致凝血和血栓，發(fā)現(xiàn)血凝塊應(yīng)及時(shí)抽出，禁止強(qiáng)行注入；每次經(jīng)測壓管抽取動(dòng)脈血或校零后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗。注意一定要嚴(yán)防空氣進(jìn)入，殘留的空氣不僅能引起空氣栓塞，還會(huì)影響測壓數(shù)值因?yàn)闅馀莩Ｊ箼C(jī)械信號減弱或衰減從而導(dǎo)致一個(gè)減幅的類似波和錯(cuò)誤的壓力讀數(shù)[3]。

2.3肱動(dòng)脈鞘拔管的護(hù)理 待血壓穩(wěn)定，大約4～6 h后拔除鞘管。拔管之前，設(shè)定好對側(cè)無創(chuàng)血壓監(jiān)測；準(zhǔn)備好用物，撤除壓力傳感器及連線，手動(dòng)壓迫止血時(shí)，觀察手指的色澤，活動(dòng)情況，以防壓迫過度。8例使用彈性繃帶加壓包扎，4例使用止血閥壓迫。使用彈性繃帶者2例形成血腫，橈動(dòng)脈止血閥壓迫者2例出現(xiàn)上肢腫脹、發(fā)紺；而使用彈性繃帶包扎，病人感覺更舒適。

2.4并發(fā)癥護(hù)理 嚴(yán)密觀察穿刺處有無出血、滲血，周圍有無血腫，拔鞘之后加強(qiáng)觀察肢體皮溫色澤，監(jiān)測術(shù)肢血氧飽和度達(dá)95%或以上[4]，觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況以及注意詢問患者肢體感覺，以判斷血運(yùn)情況，有無神經(jīng)損傷。

2.5心理護(hù)理與健康指導(dǎo) 由于術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，自理能力受影響，舒適度改變，患者可能會(huì)有焦慮、煩躁、緊張的不良情緒，因此必須態(tài)度和藹，解釋制動(dòng)的重要性，做好心理疏導(dǎo)，消除負(fù)面情緒影響，維持患者良好的心理狀態(tài)，提高醫(yī)從性。解釋常見誤區(qū)，介入手術(shù)只是治療冠心病的一種方法，并不代表僅此方法治療后病情就已完全治愈，一勞永逸，如果疏于管理，一部分病人會(huì)在術(shù)后一段時(shí)間支架植入處出現(xiàn)再狹窄致使病情復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的冠脈病變。因此，要告訴患者不能因?yàn)樽晕腋杏X良好，就以為已經(jīng)治愈，擅自停藥，應(yīng)該繼續(xù)按照醫(yī)生的指導(dǎo)服藥，定期復(fù)查。

3 結(jié)果

術(shù)后2例患者形成血腫，與血管損傷及使用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液有關(guān)，經(jīng)對血腫處進(jìn)行加壓包扎，停用替羅非班，嚴(yán)格制動(dòng)后，血腫逐漸消退；3例出現(xiàn)不同程度的術(shù)側(cè)上肢腫脹、發(fā)紺，給予適當(dāng)放松彈性繃帶，抬高上肢，指導(dǎo)其做屈指、握拳動(dòng)作，以促進(jìn)靜脈回流、減輕腫脹，癥狀緩解。穿刺處血腫為經(jīng)肱動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)最常見并發(fā)癥。原因主要有：①術(shù)后右上肢制動(dòng)不徹底，由于肘關(guān)節(jié)處皮膚活動(dòng)度大，活動(dòng)后壓迫紗布滑動(dòng)，易導(dǎo)致血腫；②壓迫止血手法不當(dāng)，時(shí)間過短，壓迫止血不徹底；③術(shù)中使用肝素導(dǎo)致凝血功能不佳；④肱動(dòng)脈多次反復(fù)穿刺，血管壁損傷嚴(yán)重等，另外，高血壓也可增加出血的危險(xiǎn)性[2]，術(shù)后對肱動(dòng)脈途徑患者觀察更要細(xì)致、間隔時(shí)間要短、持續(xù)時(shí)間要長[5]。本組病例術(shù)后2例形成血腫，3例出現(xiàn)不同程度的術(shù)側(cè)上肢腫脹、發(fā)紺，給予對癥處理均恢復(fù)良好。

4 討論

PCI術(shù)常用的有股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈兩種入路；經(jīng)肱動(dòng)脈路徑由于同時(shí)具有經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈的優(yōu)點(diǎn)，作為兩者的重要補(bǔ)充已越來越受矚目。隨著冠心病介入診治技術(shù)的不斷提高以及患者對術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，越來越多的醫(yī)院開始采用經(jīng)橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入診治，經(jīng)肱動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]，有些并發(fā)癥較為嚴(yán)重，雖然在本組患者未出現(xiàn)，對此有足夠的認(rèn)識和充分的處理對策以及術(shù)后的細(xì)致觀察與護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/翟辰萬