摘要：目的 觀察兒童房間隔缺損經(jīng)胸微創(chuàng)封堵和經(jīng)皮介入封堵臨床對比，分析優(yōu)缺點，總結(jié)臨床經(jīng)驗。方法 選擇2009年2月～2015年5月我院心內(nèi)科和心外科收住房間隔缺損患兒中，接受封堵病例各20例。兩組方法置入封堵傘，使用材料均為Amplatzer封堵器，經(jīng)胸組年齡3～14歲，介入組年齡4～14歲。觀察住院天數(shù)、手術(shù)時間、年齡、手術(shù)成功率等指標。分析其臨床效果、安全性及并發(fā)癥，并進行統(tǒng)計學處理。結(jié)果 經(jīng)胸微創(chuàng)封堵總成功率99.1%，18例一次性成功。1例因術(shù)中殘余分流過大，調(diào)整封堵器不理想；1例術(shù)后脫落至右房，均急診延長原切口改為體外循環(huán)下直視修補。無死亡病例。導管介入治療總成功率98.7%，18例成功封堵。1例術(shù)后6 h出現(xiàn)大量心包填塞。1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)傘脫落至右房，均轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)。兩組成功率、住院天數(shù)、住院費用及封堵器型號的選擇對比無統(tǒng)計學意義；而體重、年齡及手術(shù)切口對比有統(tǒng)計學意義?？梢娔挲g、體重是A組的優(yōu)勢。同時對于B組手術(shù)切口是的優(yōu)點。分別觀察術(shù)后3 d、術(shù)后1個月及6個月復(fù)查，均未發(fā)生傘脫落，殘余分流等并發(fā)癥。結(jié)論 兩組治療方法特點各異，均安全、有效。介入封堵住院時間短、切口小；經(jīng)胸微創(chuàng)封堵適應(yīng)證更廣，更易開展和推廣。

關(guān)鍵詞：房間隔缺損；封堵器；微創(chuàng)外科；介入治療；兒童

房間隔缺損（ASD）是常見的先天性心臟病之一，其經(jīng)典治療方法是體外循環(huán)下ASD直視修補術(shù)，技術(shù)已非常成熟，效果顯著，安全性高。近年來經(jīng)胸或介入治療ASD所用的封堵器被廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了良好的效果[1]。本文通過比較兩種微創(chuàng)技術(shù)治療ASD，探討其優(yōu)缺點。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年2月～2015年5月共選擇40例ASD患兒，每組20例。其中經(jīng)胸封堵組（A組）年齡3歲～14歲。經(jīng)皮導管介入封堵組（B組）年齡4歲～14歲。術(shù)前心臟超聲提示為繼發(fā)性ASD。A組：男7例，女13例；體重15～50 kg。使用材料Amplatzer封堵器。無重度肺動脈高壓，無其他心內(nèi)畸形。B組：男9例，女11例；體重20～52 kg。同理使用Amplatzer封堵器。ASD直徑≥5 mm，距房室瓣≥7 mm，房間隔直徑大于選用封堵傘直徑。無其他心內(nèi)畸形[2]。所有病例均經(jīng)過家長知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1 A組手術(shù)方法 全麻成功后，患兒仰臥位，右胸墊高30°，經(jīng)胸骨旁右側(cè)第4肋間進胸，長度3～5 cm。于膈神經(jīng)前2～3 cm打開并懸吊心包，在右心耳處用4-0 Prolene滑線縫兩道荷包線。肝素化后（1 ㎎/kg靜脈注射），經(jīng)荷包中央置入導絲，在經(jīng)胸超聲引導下，將導絲、輸送器及封堵傘置入左心房（置入前封堵器浸入生理鹽水中，反復(fù)排氣），釋放封堵傘。經(jīng)胸證實封堵傘牢固不易脫落后，經(jīng)胸超聲出現(xiàn)≤2 mm殘余分流，退出輸送器，收緊荷包線并打結(jié)（避免氣體進入右房），依次縫合肌肉及皮膚。

1.2.2 B組手術(shù)方法 在導管室局麻或全麻下行股靜脈穿刺，在X線透視引導下，將導絲送至左心房，導管順導絲到達左上肺靜脈，把加硬置換導絲放置在左上肺靜脈，撤出右心房導管及血管鞘。沿交換導絲將輸送鞘管送入左心房；在體外將輸送導絲穿過裝載器，并沿順時針方向?qū)⒎舛聜惆惭b在輸送導絲的頂端；將封堵傘及裝載器浸入生理鹽水中，反復(fù)排氣，將封堵器完全拉進裝載器里；將裝載器連接輸送鞘管，推送輸送導絲將封堵傘送至左房壁。在經(jīng)胸超聲監(jiān)測下釋放封堵傘，釋放方法同經(jīng)胸封堵。操作全程在血液肝素化下進行（1 ㎎/1 kg）。操作完成后，壓迫30 min，再局部加壓包扎6 h，臥床24 h?？诜幫?jīng)胸微創(chuàng)手術(shù)方式。

1.2.3術(shù)后處理 2組患兒術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后第2 d開始口服腸溶阿司匹林3～5 ㎎/（㎏·d），療程6個月。2組患兒觀察術(shù)后1個月、3個月、6個月心臟超聲、心電圖及胸部正位片。

1.3手術(shù)成功評價標準 殘余分流：殘余分流直徑<1 mm，為微量分流；分流直徑在1～2 mm，為少量分流；在2～4 mm中量分流；分流直徑>4 mm為大量分流；術(shù)后殘余分流直徑≤2mm，且無封堵傘脫落或移位，無嚴重心律失常，無心包填塞及其他嚴重并發(fā)癥，認為手術(shù)成功[3]。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，率的比較采用 檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 A組 經(jīng)胸微創(chuàng)封堵總成功率99.1%，18例一次性成功。1例因術(shù)中殘余分流過大，調(diào)整封堵器不理想；1例術(shù)后脫落至右房，均急診延長原切口改為體外循環(huán)下直視修補。無死亡病例。

2.2 B組 經(jīng)皮導管介入治療總成功率98.7%，18例成功封堵。1例4歲女孩術(shù)后6 h出現(xiàn)大量心包填塞。1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)傘脫落至右房，均轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)。

2.3兩組方法臨床對比 2組手術(shù)成功率、住院費用及手術(shù)時間對比無統(tǒng)計學意義；根據(jù)統(tǒng)計學分析年齡、體重是A組的優(yōu)勢。手術(shù)切口、住院天數(shù)是B組的優(yōu)點，見表1。

3討論

心臟微創(chuàng)理念，不僅包括切口小，手術(shù)時間短，還包含避免體外循環(huán)的并發(fā)癥、破壞胸廓穩(wěn)定性等。封堵治療符合微創(chuàng)標準。近年來介入及經(jīng)胸封堵報道越來越多，隨著經(jīng)驗的積累和技術(shù)的進步，有取代體外循環(huán)下ASD直視修補手術(shù)的趨勢[4]。微創(chuàng)封堵已逐漸成為ASD治療的常用方法。

經(jīng)胸微創(chuàng)封堵是心外科醫(yī)生在結(jié)合外科手術(shù)和介入封堵技術(shù)優(yōu)點于一體的一種新型治療方法，即避免二者的缺點，又集中它們各自的優(yōu)點?，F(xiàn)成人經(jīng)胸封堵文獻報道很多，兒童經(jīng)胸封堵文獻很少。我們通過研究，證實經(jīng)胸微創(chuàng)封堵ASD有以下優(yōu)點：①年齡和體重：經(jīng)胸ASD封堵操作路徑短，可控性好，安全性高，易于掌握和操作，不受年齡及體重限制（股靜脈直徑），是治療ASD的理想方式之一，通過我們對比兩者有統(tǒng)計學意義；介入封堵治療ASD時，受患兒股靜脈直徑限制，介入路徑長并迂曲，可控性差，對年齡和適應(yīng)證有嚴格的要求[5]，本組1例4歲女孩封堵傷及左房后壁，導致出現(xiàn)心包積液，對于6歲以上的兒童，因其靜脈發(fā)育已接近于成年人，所以其成功率較高，本課題98.7%的成功率，也充分證實6歲以上介入封堵技術(shù)是安全、有效的；其次是放射線危害，長時間在X線照射下操作，對醫(yī)患雙方造成一定程度損害，特別是兒童損傷更大[6]。②適應(yīng)證廣：隨著經(jīng)驗的積累和技術(shù)的不斷進步，即便是部分邊緣缺如的ASD也可使用，使其對于介入封堵具有更大的優(yōu)勢[7]。理論是封堵傘固定三個邊也能非常牢固固定缺損，操作時避免損傷周圍瓣膜或傳導束，輸送器可以準確到達缺損部位，成功率高。而介入封堵因?qū)Ыz方向不合適，在釋放左側(cè)傘時，無法掛住缺損下緣，導致手術(shù)時間過長，醫(yī)護人員和患兒接受更多放射線的危害。③經(jīng)胸超聲評價：對于兒童經(jīng)胸超聲則更易達到良好效果[8]。雖然食管超聲（TEE）在ASD封堵應(yīng)用非常廣泛，由于TEE對于低齡患兒應(yīng)用，更容易出現(xiàn)損失喉頭、聲門及食管，因此，我們選擇具有豐富臨床經(jīng)驗的超聲醫(yī)師應(yīng)用經(jīng)胸超聲。當封堵成功后，如發(fā)現(xiàn)殘余分流<2 mm時，因殘余分流可自行閉合，或術(shù)后不會出現(xiàn)血流動力學變化，可暫不用處理。當分流>2 mm，應(yīng)該調(diào)整合適的封堵器，并確保封堵傘釋放后位置穩(wěn)定，則可顯著提高手術(shù)成功率。通過臨床實踐，經(jīng)胸超聲評價ASD準確有效。④安全性高：2組病例均出現(xiàn)因封堵器型號不符，或心包積液病例，而進行調(diào)整封堵器型號或中轉(zhuǎn)外科經(jīng)典手術(shù)。均無死亡病例。但經(jīng)胸封堵易于掌握，且安全性更高，一旦術(shù)中出現(xiàn)封堵傘脫落，可及時延長切口，經(jīng)體外循環(huán)下手術(shù)治療。⑤手術(shù)切口，介入封堵穿刺股靜脈成功后，僅在擴皮時切口皮膚1～2 cm；而經(jīng)胸手術(shù)需切開3～5 cm，臨床對比有統(tǒng)計學意義，在微創(chuàng)的范疇內(nèi)都屬于微創(chuàng)。臨床意義不大。

兩組治療安全有效，經(jīng)隨訪3天、術(shù)后1個月及6個月，均未出現(xiàn)>2 mm殘余分流及傳導阻滯。兩組方法均安全、有效。相對而言，經(jīng)胸封堵對醫(yī)院設(shè)備條件要求低，應(yīng)用范圍更廣，操作易掌握，術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥可及時中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)，安全更有保障，易于在臨床推廣開展。

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編輯/申磊