摘要：目的 探討中西醫(yī)治療III度精索靜脈曲張少精癥的治療效果。方法 選擇 65例III度精索靜脈曲張少精癥患者，隨機(jī)分成兩組，A組27例精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后西藥治療，B組28例行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后結(jié)合中西藥物治療。結(jié)果 治療前和治療后9～12 個(gè)月進(jìn)行彩超、精液參數(shù)和生化分析，B 組改善效果顯著優(yōu)于 A 組。結(jié)論 中西醫(yī)治療III度精索靜脈曲張治療效果優(yōu)于單純精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)加西藥治療。

關(guān)鍵詞：III度精索靜脈曲張；中西醫(yī)結(jié)合治療；精液參數(shù)；生育力指數(shù)

Abstract：Objective To explore the Western treatment of III varicocele treatment less azoospermia. Methods 65 cases of III varicocele azoospermia patients were randomly divided into two groups， A group of 26 patients spermatic vein ligation surgery， medicine treatment， group B 28 routine varicocele ligation surgery， combined with Western medical treatment. Results Before and after the treatment 9 to 12 months， ultrasound， semen parameters and biochemical analysis， group B was significantly better than group A group improvement. Conclusion TCM treatment of III varicocele treatment better than varicocele ligation western medicine treatment.

Key words：Grade III varicocele； Treatment of traditional Chinese and Western medicine； Semen parameters；Fertility index

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010 年1月～2014 年12月本組65例不育癥患者，年齡21～31歲，平均24.4歲。左側(cè)41例；右側(cè)5例；雙側(cè)19例。病程在10～60個(gè)月，平均28.3個(gè)月。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ①參照吳階平主編《吳階平泌尿外科學(xué)》有典型病史、癥狀和體征，如：腹股溝、陰囊墜脹，陰囊表面可見曲張靜脈，觸診可捫及精索內(nèi)蚯蚓狀團(tuán)塊；②瓦爾莎爾瓦試驗(yàn)（Valsava's test）陽性；③輔助檢查：超聲、紅外線、IVU、CT或MRI、放射性核素掃描精索內(nèi)靜脈造影檢查符合精索靜脈直徑大于2mm 或存在靜脈反流；④精液化驗(yàn)：精液參數(shù)（精液量、存活率、密度、正常形態(tài)百分率）精子密度在5～20×106個(gè)/ml，生育力指數(shù)小于1[1]（精子數(shù)×存活率×速度/精子畸形率）。

1.3方法

1.3.1西醫(yī)治療方法 ①精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)治療：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，外環(huán)處皮膚切口，長(zhǎng)約3cm，切開皮膚、皮下組織，顯露精索，縱行切開提睪肌并提起，提睪肌與精索內(nèi)筋膜之間橫向分離，至顯露輸精管及其動(dòng)靜脈，此處多匯合為2～3支曲張的精索靜脈。鈍性與銳性結(jié)合分離結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，并保護(hù)睪丸動(dòng)脈及淋巴管，其中纖維組織盡可能保留。切除約長(zhǎng)2cm精索靜脈，上下斷端分別雙重結(jié)扎，兩斷端線尾重迭結(jié)扎在一起?？p合提睪肌，縫合切口。②藥物治療：手術(shù)后給予人絨毛膜促性腺激素（HCG）1000IU肌肉注射，2次/w；口服藥物：枸櫞酸克羅米芬、葡萄糖酸鋅片、維生素E、維生素C和三磷酸腺苷片，均為3次/d。3個(gè)月為1個(gè)療程，兩組均連續(xù)用藥2個(gè)療程。

1.3.2中醫(yī)中藥治療

1.3.2.1中醫(yī)辨證分型及治療方藥 ①氣滯血瘀型：陰囊脹痛，胸脅脹悶不舒，抑郁易怒，舌質(zhì)暗黯紅或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈澀。治法：疏肝理氣，活血通脈。方用桃紅四物湯加味：熟地黃、當(dāng)歸、白芍藥、川芎、桃仁、紅花、五靈脂、蒲黃、延胡索、川牛膝、郁金、烏藥。②濕熱瘀阻證：陰囊脹痛，小便黃濁，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，活血通絡(luò)。方用防己澤蘭湯加味：防己、澤蘭、土茯苓、蒲公英、柴胡、青皮、荔枝核、牡丹皮、丹參、牛膝。③寒凝血瘀證：少腹?fàn)恳G丸墜脹冷痛，受寒則甚，得熱則緩，舌淡苔白，脈沉弦細(xì)。治則：溫散寒邪，理氣活血。方用當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、通草、甘草、烏藥、小茴香、玄參、紅花、大棗。④氣虛血下陷證：小腹及陰囊有下墜感，勞累后加重，神疲倦怠，少氣短言，大便糖稀，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)而緩。治法：益氣升陽，化瘀通絡(luò)。方用補(bǔ)中益氣湯加味：黃芪、人參、灸甘草、白術(shù)、柴胡、陳皮、升麻、丹參、紅花、延胡索。⑤腎陽虧虛證：腰膝酸軟，畏寒肢冷，性欲減退，夜間多尿，或小腹及陰囊墜脹，舌淡苔薄白，脈沉無力。治法：溫補(bǔ)腎陽，活血化瘀。方用左歸丸加味：熟地、菟絲子、龜板膠、鹿角膠、枸杞、山藥、當(dāng)歸、烏藥、小茴香、牛膝、王不留行、丹參。⑥腎陰虛血瘀證：頭昏目眩，腰膝酸軟，五心煩熱，性欲亢奮，盜汗，或小腹及陰囊墜脹，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：滋陰補(bǔ)腎，活血化瘀。用三才湯加味：天門冬、熟地黃、人參、黃柏、砂仁、肉蓯蓉、甘草、枸杞、菟絲子。

1.3.2.2按照辨證施治原則 術(shù)后10d開始服用中藥，1劑/d，水煎服。1個(gè)月為1個(gè)療程，一般服藥1～3療程。

1.4治療效果評(píng)定 ①治愈：陰囊酸脹、疼痛感消失，精液中精子數(shù)量、活力、活動(dòng)率恢復(fù)正常，生育力指數(shù)大于1；②顯效：陰囊酸脹、疼痛感消失，精子數(shù)量、活力、活動(dòng)率明顯好轉(zhuǎn)，生育力指數(shù)大于或等于1；③無效：治療前后陰囊酸脹、疼痛感及精液檢查情況無明顯變化，生育力指數(shù)小于1。

2 結(jié)果

兩組治療效果比較見表1。

表1示：A組治愈率在18.5%，有效率在32%。B組治愈率在29.5%，有效率在44.5%。

3 討論

精索靜脈曲張是青壯年男性的多發(fā)病，發(fā)生率占男性10%～15%[2]，也是不育癥的重要原因之一，占男性不育30%～40%[3]。主要由于：①靜脈壁和周圍組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全；②靜脈瓣膜缺損或關(guān)閉不全；③精索靜脈受周圍組織器官或腫瘤壓迫，以上原因?qū)е蚂o脈回流阻力增大，引起血液淤滯， 精索蔓狀靜脈異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張、迂曲，使陰囊溫度升高，造成睪丸局部血流中兒茶酚胺、5-羥色胺等含量增加，二氧化碳蓄積，直接損害睪丸生精功能[4]；同時(shí)由于損害睪丸間質(zhì)細(xì)胞及支持細(xì)胞的功能，導(dǎo)致 T 分泌減少，影響下丘腦-垂體-性腺軸的功能，通過反饋機(jī)制升高 LH 和 FSH激素水平，影響睪丸生精功能[5]，因此，血睪屏障受損而產(chǎn)生抗精子抗體導(dǎo)致免疫性不育。手術(shù)治療精索靜脈可以有效阻止靜脈反流，打破局部血液瘀積、一氧化碳過度增加和超微結(jié)構(gòu)改變的惡性循環(huán)，使生精微環(huán)境得以改善致生精功能得以恢復(fù)[6]。

精索靜脈曲張屬中醫(yī)“筋瘤”、“筋疝”、“偏墜”等范疇[7]，該癥多因先天稟賦不足，腎氣虧虛，天葵不充[8]。脈絡(luò)畸形扭曲過長(zhǎng)，以致血行不暢，積留成毒，毒瘀相結(jié)；瘀血內(nèi)積日久，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，不通則痛；腎為人體陰陽之根本，如果陰陽失衡，陰虛則熱；陽虛則寒，寒則血流遲緩，脈絡(luò)攣縮，甚則血滯[9]。古人云：腎藏精，精化氣。氣行則血暢，氣虛則血滯，氣滯又可加重血瘀，氣滯與血瘀互為因果，瘀滯化熱，熱邪內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致陰囊內(nèi)溫度升高。外腎（睪丸）失于營(yíng)養(yǎng)而致血不生精，腎不藏精，故難于生育[10]，故中醫(yī)治療目的：滋陰壯陽，補(bǔ)中益氣，活血化瘀，補(bǔ)腎益精。通過促進(jìn)生精上皮細(xì)胞發(fā)育和生精功能， 促進(jìn) T 分泌，降低 FSH、LH 水平，明顯改善精液質(zhì)量[11]。結(jié)果說明中西醫(yī)治療III度精索靜脈曲張不育癥的治療效果優(yōu)于單純西藥加手術(shù)治療，臨床效果明顯，應(yīng)用方便，值得推廣。

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編輯/趙恒德