摘要：肩難產(chǎn)指的是胎頭娩出后胎兒的前肩被嵌頓在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合的上方，通過(guò)常規(guī)的助產(chǎn)手法已經(jīng)不足以將胎兒的雙肩娩出，需要通過(guò)其他的輔助方法才可以將胎兒的雙肩娩出。肩難產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎頭娩出后至胎肩娩出時(shí)間超過(guò) 60s 時(shí)即診斷為肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)是一種較為不常見(jiàn)的并發(fā)癥，因?yàn)槠湟话阋馔獬霈F(xiàn)在胎頭娩出之后，往往導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)不足的接產(chǎn)者手足無(wú)措，不當(dāng)?shù)牟僮鞲鼤?huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的不良后果，尤其會(huì)嚴(yán)重威脅到新生兒，出現(xiàn)新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折、新生兒重度窒息、甚至新生兒死亡。巨大兒是發(fā)生肩難產(chǎn)的最主要原因[1]，近年來(lái)胎兒平均體重相應(yīng)的增加，使肩難產(chǎn)的發(fā)生率較前上升。所以做好妊娠期的管理，早期發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)的高危因素，對(duì)于肩難產(chǎn)的預(yù)防、預(yù)測(cè)、診斷及正確的處理來(lái)說(shuō)非常重要。

關(guān)鍵詞：肩難產(chǎn)；預(yù)防；處理

1 肩難產(chǎn)發(fā)病原因

肩難產(chǎn)的發(fā)病原因主要是兩方面因素：

1.1胎兒因素 正常體重胎兒及體重超過(guò)4000g即巨大兒均有發(fā)生肩難產(chǎn)的可能，其中巨大兒造成肩難產(chǎn)的發(fā)生率明顯地高于正常體重兒，原因可能是因胎兒在母體內(nèi)體重日益增加，胎兒的周徑逐漸加大，以致于胎兒肩徑超過(guò)頭徑時(shí)，就會(huì)造成肩難產(chǎn)。

1.2母體因素 既往具有肩難產(chǎn)分娩史、合并妊娠期糖尿病、過(guò)期妊娠、高齡初產(chǎn)、骨盆狹窄、恥骨聯(lián)合過(guò)低、孕產(chǎn)婦過(guò)度肥胖導(dǎo)致軟產(chǎn)道組織肥厚均有增加發(fā)生肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

2 肩難產(chǎn)對(duì)母嬰的影響

2.1對(duì)母體的影響 ①肩難產(chǎn)易造成產(chǎn)婦的軟組織損傷，會(huì)陰三度及四度裂傷的發(fā)生率增加，子宮破裂、宮頸、泌尿道損傷，繼發(fā)陰道直腸瘺，易出現(xiàn)子宮脫垂。②產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮收縮乏力、長(zhǎng)時(shí)間陰道操作、產(chǎn)后出血，均增加產(chǎn)褥感染的機(jī)率，給產(chǎn)婦造成極大的痛苦，甚至危及產(chǎn)婦的生命，據(jù)相關(guān)資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)產(chǎn)婦死亡率為0.488%，其中“巨大兒”造成的難產(chǎn)死亡率高于順產(chǎn)死亡率。

2.2對(duì)胎兒的影響 ①肩難產(chǎn)可造成鎖骨骨折，肱骨骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、臂叢神經(jīng)損傷等新生兒產(chǎn)傷[3]。其中最常見(jiàn)的為鎖骨骨折，肱骨骨折，多為在處理肩難產(chǎn)過(guò)程中用力過(guò)度、過(guò)猛或未能按照力學(xué)原理操作，過(guò)度牽拉或擠壓胎頸所致，鎖骨骨折通常沒(méi)有嚴(yán)重的不良后果，一般可自愈，極少數(shù)可伴肺部或鎖骨下血管結(jié)構(gòu)損傷。肱骨骨折的特點(diǎn)是愈合而無(wú)畸形。②由于肩難產(chǎn)胎兒胎肩以下嵌頓在產(chǎn)道內(nèi)，胎兒不能建立自主呼吸，臍帶可能受壓于胎體和母親骨盆之間，胎兒血PH值約以每分鐘0.04的速度下降，如果明顯地延長(zhǎng)胎肩的嵌頓并娩出胎兒，則會(huì)出現(xiàn)胎兒較嚴(yán)重的缺氧、酸中毒、顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病從而導(dǎo)致胎兒永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，甚至新生兒死亡。

3 肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)

預(yù)測(cè)肩難產(chǎn)較為困難，幾乎一半以上的肩難產(chǎn)沒(méi)有預(yù)兆，但預(yù)計(jì)及準(zhǔn)備是降低肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)并成功處理，降低母兒并發(fā)癥及死亡的關(guān)鍵。

3.1產(chǎn)前預(yù)測(cè) ①凡孕期體重增加過(guò)多，孕婦肥胖、合并妊娠期糖尿病、年齡較大、多產(chǎn)次分娩、有巨大兒、肩難產(chǎn)分娩史的孕婦均有肩難產(chǎn)的可能。②胎兒體重預(yù)測(cè)：產(chǎn)前胎兒體重預(yù)測(cè)中較為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)巨大兒的方法首先是“宮高+腹圍”測(cè)量，若宮高+腹圍≥140cm 則預(yù)測(cè)該胎兒為巨大兒，但須排除多胎妊娠、羊水過(guò)多、母親過(guò)度肥胖等，該方法有一定的實(shí)用價(jià)值。③結(jié)合B超了解胎兒各徑線：若胎兒胸徑>雙頂徑1.3cm，胸徑>頭圍1.6cm或肩圍>頭圍4.8cm，雙頂徑+股骨長(zhǎng)>17cm，均提示有發(fā)生肩難產(chǎn)的可能[4]。

3.2產(chǎn)時(shí)預(yù)測(cè) 產(chǎn)程異常是肩難產(chǎn)的警示信號(hào)，有產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯者，肩難產(chǎn)的發(fā)生率明顯提高，尤其是第一產(chǎn)程活躍期進(jìn)展緩慢，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)伴胎頭在會(huì)陰部收縮（烏龜征）、以及使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗術(shù)陰道助產(chǎn)者，應(yīng)高度警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生[5]。

4 肩難產(chǎn)的預(yù)防

雖然目前有許多肩難產(chǎn)預(yù)測(cè)的報(bào)告，但普遍認(rèn)為肩難產(chǎn)還是不可預(yù)測(cè)的，因此在臨床預(yù)防上存在一定的困難。

4.1產(chǎn)前預(yù)防 定期進(jìn)行產(chǎn)檢，加強(qiáng)孕期的保健工作，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行科學(xué)飲食，合理指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)，以攝入動(dòng)物蛋白為主，同時(shí)增加富含植物蛋白的食物，多食富含維生素的食物如蔬菜、瓜果，適當(dāng)限制含糖類(lèi)或脂肪較多的食物，在保證孕婦充足營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，控制孕期體重的增加，使妊娠期總體重增長(zhǎng)小于或等于6.8kg。對(duì)于OGTT檢查明確妊娠期糖尿病的孕產(chǎn)婦，應(yīng)進(jìn)行良好的血糖監(jiān)測(cè)及控制，減少巨大兒的發(fā)生率。指導(dǎo)孕婦孕期適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可以促進(jìn)自身的氣血循環(huán)，從而有利于胎兒的健康生長(zhǎng)和減緩胎兒體重過(guò)分增長(zhǎng)，也達(dá)到防止過(guò)期妊娠的作用。

4.2產(chǎn)時(shí)預(yù)防 據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道妊娠合并糖尿病如妊娠期超過(guò)40w肩難產(chǎn)發(fā)生率為10.2%，如在妊娠38～39w行選擇性引產(chǎn)，肩難產(chǎn)的發(fā)生率為1.4%，故建議妊娠合并糖尿病的孕婦孕期不宜超過(guò)40w[6]。結(jié)合B超檢查胎兒雙頂徑及股骨長(zhǎng)度、孕婦骨盆情況，作出綜合判斷。對(duì)于高齡產(chǎn)婦、過(guò)度肥胖、過(guò)期妊娠、合并妊娠期糖尿病、B超提示胎兒胸徑超過(guò)雙頂徑1.5cm、胎兒胸圍超過(guò)頭圍4.8cm等可能發(fā)生肩難產(chǎn)的病例，予以密切觀察，必要時(shí)應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，以減少肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，改善肩難產(chǎn)母兒的預(yù)后。胎頭娩出后，不要急于幫助胎兒外旋轉(zhuǎn)或過(guò)度外旋轉(zhuǎn)，最好先讓胎頭自行復(fù)位，以避免操作失誤引發(fā)肩難產(chǎn)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期接受系統(tǒng)的技術(shù)培訓(xùn)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作訓(xùn)練，熟練掌握肩難產(chǎn)處理技術(shù)，國(guó)外已有系統(tǒng)的培訓(xùn)及相關(guān)評(píng)估報(bào)告[7]。

5 肩難產(chǎn)的處理

肩難產(chǎn)屬于頭位難產(chǎn)的一種，在胎頭娩出后突然發(fā)生，情況緊急，一旦發(fā)生，接產(chǎn)者必須鎮(zhèn)靜，指導(dǎo)產(chǎn)婦停止屏氣用力，停止宮底加壓及強(qiáng)牽胎頭，迅速清理胎兒口腔及呼吸道粘液同時(shí)立即呼叫上級(jí)醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)，做好新生兒搶救復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。

處理的原則：松解胎肩，此時(shí)，一般的助產(chǎn)手法很難奏效、縮短胎肩娩出的時(shí)間及安全娩出胎肩是減少新生兒窒息及新生兒產(chǎn)傷的關(guān)鍵。

根據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)推薦的HELLPERR為參考依據(jù)，常用的助產(chǎn)方法總結(jié)如下：①叫：立即呼叫上級(jí)醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師及新生兒科醫(yī)師到場(chǎng)，做好新生兒搶救復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。②切：會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉下行充分的會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)會(huì)陰切開(kāi)。③屈腿 （MeRobert法）：是目前最基本也是最公認(rèn)的首選方法：由助手協(xié)助產(chǎn)婦雙手抱膝或抱腿，盡力屈曲大腿使雙大腿緊貼腹壁，此作法雖然不增加骨盆徑線，但充分屈曲的髖關(guān)節(jié)使骶骨向腰椎傾斜度變淺，更貼近腰椎水平線降低了骨盆傾斜度，通過(guò)骨盆軸方向的改變使骶骨相對(duì)后移，骶尾關(guān)節(jié)相對(duì)增寬，恥骨聯(lián)合上移，從而嵌頓于恥骨聯(lián)合后的前肩自然松動(dòng)。用此法，有時(shí)不用加用其他特殊手法即可解決肩難產(chǎn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道成功率可達(dá)40%～47.6%。④壓恥上：此法通常被用來(lái)補(bǔ)救屈大腿法，助手用手掌恥側(cè)在恥骨聯(lián)合上方從側(cè)方輕壓胎兒前肩，使胎兒前肩內(nèi)旋并轉(zhuǎn)到斜徑上入盆，此方法操作時(shí)需動(dòng)作輕柔，方向不正確或使用不當(dāng)均可導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒神經(jīng)損傷和骨折[8]。⑤旋肩：此法操作時(shí)，胎背在母體右側(cè)時(shí)用右手，胎背在母體左側(cè)時(shí)用左手，接產(chǎn)者將食指及中指并攏置于胎兒后肩胛骨處，施加壓力，使后肩向胸部方向旋轉(zhuǎn)，另一手食指中指并攏置于胎兒前肩部，與后肩同向旋轉(zhuǎn)協(xié)助胎肩旋轉(zhuǎn)達(dá)骨盆斜徑上，在旋肩過(guò)程中禁止轉(zhuǎn)動(dòng)胎頭，如果胎兒上肩位置高于下肩，當(dāng)其從會(huì)陰體前緣露出時(shí)，可將下肩先娩出然后再娩上肩。⑥取后臂：操作時(shí)胎背在母體右側(cè)用右手，胎背在母體左側(cè)用左手。接產(chǎn)者一手上托胎頭，另一手沿骶尾處進(jìn)入陰道后壁，尋找胎兒后臂，壓迫肘窩使手臂屈曲，沿胎兒胸前輕輕滑過(guò)，然后抓住胎兒手，沿面部側(cè)面滑過(guò)，伸展后臂，娩出胎兒后肩及后上肢。后肩娩出后，雙肩徑轉(zhuǎn)至骨盆斜徑上，前肩松動(dòng)入盆，輕輕牽拉胎頭即可娩出前肩。操作時(shí)應(yīng)注意施力適當(dāng)，還應(yīng)注意保護(hù)會(huì)陰，否則易造成會(huì)陰Ⅲ度裂傷。⑦翻身（Gasbin法）：Gasbin法即手-膝趴位操作法，產(chǎn)婦雙手和雙膝支撐身體跪在產(chǎn)床上，至今為止，Gasbin娩肩法相關(guān)研究仍然缺乏，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[9]，采用Gasbin法處理肩難產(chǎn)，有助于接產(chǎn)者的手進(jìn)入產(chǎn)婦陰道，而且Gasbin法中采用手膝位可由于胎兒重力作用使胎兒后肩下降，使胎兒前肩與骶骨之間的空間有一定程度的擴(kuò)大，擴(kuò)大的空間有利于牽引手的進(jìn)入并完成牽引胎手等動(dòng)作，從而使助產(chǎn)盡快完成，有效的降低肩難產(chǎn)的各種并發(fā)癥。⑧實(shí)在不行斷鎖骨：如經(jīng)上述方法無(wú)效，可采用此法，減斷胎兒鎖骨，這是一種有創(chuàng)的助產(chǎn)方法，對(duì)母體及胎兒損傷較大，通常不采用。

6 小結(jié)

綜上所述，肩難產(chǎn)為產(chǎn)科棘手的并發(fā)癥，臨床工作中，我們要著手于預(yù)防，做好孕期指導(dǎo)及對(duì)于存在高危因素的孕產(chǎn)婦，加強(qiáng)管理，做好全面監(jiān)測(cè)工作，加強(qiáng)助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握分娩機(jī)轉(zhuǎn)，不斷提高助產(chǎn)技術(shù)水平，一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，迅速識(shí)別，不要驚慌，運(yùn)用適當(dāng)?shù)闹a(chǎn)方法幫助胎肩娩出，從而有效的降低母嬰并發(fā)癥。

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編輯/趙恒德