摘要：目的 探討大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光術(shù)（EVLT）治療下肢靜脈曲張性潰瘍的療效。方法 選擇下肢靜脈曲張性潰瘍患者40例（44條患肢），隨機(jī)分成兩組，觀察組和對(duì)照組，每組20例，觀察組行大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合EVLT術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合靜脈剝脫術(shù)，對(duì)比兩組患者的療效。結(jié)果 觀察組潰瘍愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛發(fā)生率、切口感染率均顯著低于對(duì)照組。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組治療總有效率99.9%，對(duì)照組81.7%，觀察組潰瘍復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍有很好的療效，其具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：下肢靜脈曲張性潰瘍；腔內(nèi)激光治療；大隱靜脈高位結(jié)扎

下肢靜脈曲張是血管外科常見(jiàn)疾病，靜脈持續(xù)性高壓常常導(dǎo)致潰瘍，傳統(tǒng)手術(shù)操作創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)且術(shù)后易導(dǎo)致瘢痕[1]。近年來(lái)，腔內(nèi)激光療法（EVLT）被廣泛應(yīng)用血管疾病的治療，具有安全、微創(chuàng)等顯著優(yōu)勢(shì)。我科選取40例下肢靜脈曲張患者隨機(jī)分為兩組治療，分別采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療和傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎靜脈剝脫術(shù)，比較兩種術(shù)式的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年7～12月下肢靜脈曲張合并潰瘍的患者40例共44條患肢，術(shù)前均行彩色多普勒或深靜脈造影確診。患者隨機(jī)分為兩組：觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組20例，20條患肢，男12例，女8例，年齡35～70歲，平均（60.4±10.8）歲，潰瘍病程1～10年，平均（4.0±1.5）年；觀察組20例，24條患肢，男11例，女9例，年齡36～71歲，平均（61.2±10.2）歲，潰瘍病程1～9年，平均（3.7±1.2）年?；颊叩陌Y狀均表現(xiàn)為小腿淺靜脈曲張迂曲成團(tuán)，色素沉著，內(nèi)踝輕度水腫，明顯墜脹感。按照國(guó)際靜脈聯(lián)盟分類法[2]，C5級(jí)患肢30條，C6級(jí)患肢14條。兩組患者年齡、性別、臨床癥狀、病程等資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)檢查，包括下肢深靜脈造影、彩色多普勒等，術(shù)前基礎(chǔ)治療，包括潰瘍面消毒、下肢抬高以減輕靜脈淤血。觀察組采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療的方法。儀器準(zhǔn)備及材料準(zhǔn)備：英國(guó)DIOMED半導(dǎo)體激光治療儀，激光光纖口徑為600μm，激光發(fā)射功率10～12w，波長(zhǎng)810nm，設(shè)置間斷脈沖操作模式：脈沖長(zhǎng)度1s，間隔時(shí)間1s。18G套管穿刺針，5F血管導(dǎo)管鞘，0.03英寸超滑導(dǎo)絲以及德國(guó)STORZ專用內(nèi)鏡系統(tǒng)等。連續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后，患者平臥，于腹股溝做一長(zhǎng)約2cm的斜切口，找到大隱靜脈主干根部并切斷，雙重結(jié)扎近端，向遠(yuǎn)端插入一次性靜脈剝脫器至內(nèi)踝附近。于內(nèi)踝處另做一0.5cm切口，使得靜脈剝脫器經(jīng)此切口穿出，拔除大隱靜脈主干。用18G套管針?lè)謩e穿刺剩余的曲張靜脈，拔除針芯，經(jīng)套管置入光纖，燒灼曲張的靜脈；多點(diǎn)穿刺潰瘍周?chē)路届o脈血管進(jìn)行激光治療，縫合切口并且使用彈力繃帶加壓包扎。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合靜脈剝脫治療。術(shù)前標(biāo)記靜脈，連續(xù)硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后平臥位，于患側(cè)腹股溝切口2cm，高位結(jié)扎大隱靜脈并將其分支一一切斷結(jié)扎，在曲張靜脈標(biāo)記處切0.5cm的切口，將大隱靜脈主干及曲張靜脈團(tuán)全部抽剝后縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。兩組患者術(shù)后處理：患者術(shù)后1d開(kāi)始下床做輕微活動(dòng)。為預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后低分子肝素5000U，皮下注射，1次/d，腸溶阿司匹林50mg，口服，2次/d，連續(xù)2～3w。為減輕組織水腫，地奧司明片0.9g，口服，2次/d。彈力繃帶包扎5～7d后改穿循序減壓彈力襪3個(gè)月。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2w，可觀察到所有患肢基本愈合，其中觀察組患肢治療總有效率為96.8%，對(duì)照組為83.7%，觀察組治療總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。此外 潰瘍愈合時(shí)間比較，觀察組明顯短于對(duì)照組（P<0.05），而且，術(shù)后切口感染率、疼痛發(fā)生率及隱神經(jīng)損傷發(fā)生率，觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。隨訪3個(gè)月，觀察組潰瘍復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者均沒(méi)有肺栓塞、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。兩組患者結(jié)果比較見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 觀察組與對(duì)照組潰瘍愈合時(shí)間比較

注：觀察組與對(duì)照組比較，潰瘍愈合時(shí)間有顯著差異（P<0.05）。

圖2 觀察組與對(duì)照組術(shù)后疼痛、切口感染等發(fā)生率比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；**P<0.01

3 討論

下肢靜脈曲張性潰瘍是大隱靜脈曲張常見(jiàn)的并發(fā)癥，多發(fā)生在小腿內(nèi)側(cè)下1/3和足靴區(qū)，單發(fā)或多發(fā)，大小不一，潰瘍較淺邊緣斜坡?tīng)?，肉芽組織灰白或淡紅色，有分泌物覆蓋，周?chē)つw深褐色并伴有水腫，常有濕疹伴發(fā)，其嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。一般認(rèn)為下肢靜脈曲張性潰瘍的病因[3]是靜脈曲張后靜脈機(jī)能不全，下肢靜脈回流受阻，靜脈長(zhǎng)期淤血，血氧含量下降，靜脈壓升高，毛細(xì)血管損傷，通透性增加，組織液外滲，組織水腫，繼而組織纖維化，小動(dòng)脈、淋巴管堵塞，皮膚氧合降低，局部抵抗力下降，以致輕微的感染或外傷都會(huì)引起潰瘍形成，又由于局部缺氧，使得潰瘍經(jīng)久不愈。

下肢靜脈曲張性潰瘍常規(guī)的治療方法是穿彈力襪，全身使用抗生素，局部應(yīng)用呋喃西林等控制感染，并且適時(shí)手術(shù)。手術(shù)治療的大多采用傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合靜脈剝脫術(shù)，該方法有一定的治療效果，但由于手術(shù)操作的局限性，手術(shù)切口大，切口多，術(shù)后愈合慢，易感染，而且容易遺漏周?chē)煌ㄖ?，使得交通支倒流?wèn)題仍然存在，導(dǎo)致術(shù)后潰瘍不愈合或者復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)的手術(shù)創(chuàng)傷較大，易損傷隱神經(jīng)，術(shù)后疼痛明顯，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，瘢痕明顯。

微創(chuàng)手術(shù)是21世紀(jì)外科的主旋律，其目的是保證療效的同時(shí)減少創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥，同時(shí)考慮患者對(duì)美觀的需求。因此，近年來(lái)采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍已經(jīng)取得了良好的療效。腔內(nèi)激光治療術(shù)治療機(jī)制[4]是通過(guò)靜脈腔內(nèi)光纖輸送激光，利用激光的高熱作用，使得光纖周?chē)难t蛋白吸收能量，在光纖頂端形成高溫蒸汽泡，造成管壁大面積的熱損傷，引起血管內(nèi)膜廣泛收縮，最終導(dǎo)致靜脈閉塞，此后數(shù)月內(nèi)閉合的靜脈逐漸纖維化而被吸收。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，靜脈曲張性潰瘍底部往往有深淺靜脈間的交通支存在，通過(guò)多點(diǎn)穿刺潰瘍周?chē)顪\靜脈交通支激光灼燒處理，達(dá)到降低深、淺靜脈及交通靜脈壓力從而可去除潰瘍發(fā)生因素、降低復(fù)發(fā)率。同時(shí)，因?yàn)榍粌?nèi)激光治療是在血管腔內(nèi)操作，可有效避免傳統(tǒng)靜脈剝脫所致的血管周?chē)M織反應(yīng)，因此，觀察組的總有效率明顯對(duì)照組。

綜上所述，大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合腔內(nèi)激光治療術(shù)在治療下肢靜脈曲張性潰瘍時(shí)可有效阻斷淺靜脈及交通靜脈系統(tǒng)的異常返流，降低下肢靜脈壓，有效促進(jìn)潰瘍的愈合。該方法安全、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)后復(fù)發(fā)率低，有較廣闊的應(yīng)用前景，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

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