摘要：目的 探討類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）診斷和判斷其活動(dòng)性的檢測(cè)指標(biāo)。方法 從檢驗(yàn)科醫(yī)生的角度，疏理出一些檢驗(yàn)指標(biāo)，主要進(jìn)行文獻(xiàn)研究。結(jié)果 單一檢測(cè)某一項(xiàng)指標(biāo)，存在敏感性或（和）特異性的不足。結(jié)論 在RA的診斷中，類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、抗RA33 抗體、紅細(xì)胞沉降率（ESR）或C反應(yīng)蛋白（CRP）3～4項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)，具有很高的敏感性和特異性，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：檢驗(yàn)；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；診斷

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種高度致殘的免疫炎癥性疾病，其病理特征主要為關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、軟骨吸收、骨質(zhì)破壞和骨纖維化。我國患病率為0.32%～0.36%，發(fā)病率為2/萬～4/萬[1]。人們一直在努力提高RA的診斷水平，研究更有效的治療方案。本文從檢驗(yàn)科醫(yī)生的角度，探討RA診斷的檢測(cè)指標(biāo)，以期臨床醫(yī)生盡早診斷RA。

1 RA的檢測(cè)指標(biāo)

1.1紅細(xì)胞沉降率 紅細(xì)胞沉降率（ESR）是指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度而言，簡稱血沉。在健康人血沉數(shù)值波動(dòng)于一個(gè)較狹窄范圍內(nèi)。在許多病理情況下血沉明顯增快。紅細(xì)胞沉降是多種因素互相作用的結(jié)果。臨床上最常用血沉來觀察結(jié)核病及風(fēng)濕熱有無活動(dòng)性及其動(dòng)態(tài)變化。

1.2自身抗體 類風(fēng)濕因子（RF）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）是RA自身抗體經(jīng)典檢測(cè)項(xiàng)目，此外還有抗核抗體（ANA）、抗Sa抗體、抗核周因子（APF）、抗可提取性核抗原（ENA）、抗RA33 抗體、抗突變型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗體等[2-5]?？笴CP抗體在RA發(fā)病早期高表達(dá)的機(jī)制還不清楚，但其對(duì)疾病的早期診斷和臨床治療提供了很好的時(shí)機(jī)，尤其是對(duì)血清RF陰性和臨床癥狀不典型的患者具有較高的價(jià)值。

1.3外周血細(xì)胞因子和血清護(hù)骨因子 RA所涉及的細(xì)胞因子極為廣泛。在 RA不同時(shí)期病理過程中參與的細(xì)胞因子不盡相同。近年來認(rèn)為腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）等促炎細(xì)胞因子在RA發(fā)病中起著重要作用。盡管 RA的發(fā)病機(jī)制迄今仍未完全闡明，但以下觀點(diǎn)已獲得認(rèn)同：細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)在RA 滑膜炎癥及骨質(zhì)破壞中起重要作用，是使 RA 病變持續(xù)存在、遷延進(jìn)展的關(guān)鍵因素。TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子異常表達(dá)和失調(diào)可能作為發(fā)病機(jī)制中的重要因素[6]。

1.4氧化還原物 自由基攻擊關(guān)節(jié)軟骨組織，產(chǎn)生大量過氧化終產(chǎn)物，造成關(guān)節(jié)軟骨的損傷。近年認(rèn)為氧自由基損傷透明質(zhì)酸是RA的發(fā)病機(jī)制[7]。人體內(nèi)血漿丙二醛（MDA）、晚期蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)物（AOPP）受自由基攻擊后產(chǎn)生的過氧化產(chǎn)物，其濃度反映人體一段時(shí)間氧化還原的變化。蔡文燦、王海等人[8]說明RA患者體內(nèi)MDA、AOPP處于高氧化狀態(tài)。

2 檢測(cè)指標(biāo)的敏感性和特異性

ESR在急慢性疾病及腫瘤中可出現(xiàn)陽性，不能作為RA的診斷指標(biāo)，但是可輔助診斷RA。RF 是第1個(gè)被發(fā)現(xiàn)的RA自身抗體，但其敏感性和特異性卻不盡人意，RF不但在RA患者中出現(xiàn)，在其他結(jié)締組織病及健康老年人中都可以檢測(cè)到。AKA 對(duì)RA 具有很高的特異性（ 94%～98%） ，但其敏感性（40%～60%） 相對(duì)APF 和 RF要低，AKA可以在RA出現(xiàn)臨床表現(xiàn)前檢測(cè)到?？笴CP抗體對(duì)早期診斷RA的敏感性和特異性的平均值可分別達(dá)到67% 和 95%[2]。APF在顧慶等[9]所做的實(shí)驗(yàn)中，對(duì)早期RA的敏感性為77.5%，特異性為100%，但因熒光檢測(cè)APF操作復(fù)雜，熒光模型的判讀、抗體效價(jià)的判斷受實(shí)驗(yàn)者主觀因素影響較大，實(shí)驗(yàn)結(jié)果難以標(biāo)準(zhǔn)化，因此限制了APF的檢測(cè)在臨床中的廣泛應(yīng)用[10-11]。ANA用于RA的早期診斷不是一個(gè)很好的指標(biāo)，但對(duì)ANA陽性的患者，可以用ANA評(píng)價(jià)藥物對(duì)RA患者療效的指標(biāo)。用免疫印跡法檢測(cè)抗ENA抗體，由于試劑質(zhì)量參差不齊，檢測(cè)技術(shù)不規(guī)范，很難得出規(guī)范化的結(jié)果?？筊A33 抗體對(duì)RA診斷的陽性率為25%，特異性為97.4%。抗RA33 抗體、抗CCP抗體、RF三者聯(lián)合檢測(cè)的敏感性為95%，特異性為100%[2]?？筍a抗體與抗CCP抗體有相似的診斷價(jià)值，但抗CCP抗體比抗Sa抗體有更高的靈敏度和特異性。因此抗Sa抗體可作為抗CCP抗體陰性的RA患者或RA疑似患者的診斷。

3 討論

1987年修訂美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ARA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷要點(diǎn)[12-13]：①晨僵至少1h（≥6 w）。②3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，≥6 w。③腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，≥6 w。④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，≥6 w。⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。⑥類風(fēng)濕因子陽性。⑦手X線變化（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)間隙狹窄）。凡具備以上4條或4條以上者，即可診斷。從以上分析來看，RF陰性的患者，如具備以上4條或4條以上臨床癥狀，仍可診斷為RA?？梢?，ARA把RF作為唯一的血清學(xué)指標(biāo)，存在不足。

任艷玲[14]、張薇等[15]、王碧玉[11]、王希平等[16]、鐘瑞芬等[17]等人從不同角度探討了RF與抗CCP抗體、抗RA33抗體、CRP、ESR二項(xiàng)或三項(xiàng)或四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)RA診斷的意義?？梢悦鞔_地是：在RA的診斷中單一檢測(cè)某一項(xiàng)指標(biāo)，會(huì)存在敏感性或（和）特異性的不足。RF+抗CCP抗體+抗RA33抗體或ESR三聯(lián)、RF+抗CCP抗體+抗RA33抗體+ ESR四聯(lián)、RF+抗CCP抗體+CRP+ESR四聯(lián)對(duì)RA均有很好的敏感性和特異性。

綜上所述，在RA的診斷中，類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、抗RA33 抗體、紅細(xì)胞沉降率（ESR）或C反應(yīng)蛋白（CRP）三項(xiàng)或四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)，具有很高的敏感性和特異性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/羅茗柯