摘要：目的 探討不同治療方案的鼻出血住院患者在住院過程中的鼻部疼痛程度、對醫(yī)護的滿意度和對護理服務的需求情況，從而進一步提出有針對性的護理干預措施。方法 對45例鼻出血住院患者進行調查，評估他們治療過程中的鼻部疼痛程度，了解他們對醫(yī)療護理質量的滿意度情況，并根據(jù)不同治療方案對患者進行分組比較。結果 較接受以常規(guī)鼻腔填塞為主要治療手段的保守組患者而言，接受鼻內鏡下止血治療術的患者治療過程中疼痛程度較輕，同時對醫(yī)護的滿意度也較高。結論 長時間鼻腔填塞的患者對醫(yī)護的滿意度較低，護理人員應加強對該類患者的護理干預，盡可能減輕其痛苦，提高其滿意度。

關鍵詞：鼻出血；滿意度調查；護理干預

鼻出血是耳鼻咽喉科的常見急癥，國外統(tǒng)計顯示近60%的人一生中至少發(fā)生過一次鼻出血，其中約10%需要醫(yī)療處理[1]。目前我院的鼻出血住院患者治療方案主要分為兩類：一種是以鼻腔填塞為主要治療手段的保守治療方案，另一種是以鼻內鏡下止血治療為主的手術治療方案。 我們發(fā)現(xiàn)接受這兩種不同方案的患者在住院過程中的疼痛程度、對醫(yī)護的滿意度以及配合護理的依從性都有較大的差別。本研究對我院鼻出血住院患者進行滿意度調查，評估他們在治療過程中的疼痛程度，了解他們對一些醫(yī)療護理質量的滿意程度情況，并根據(jù)不同治療方案對患者進行分組比較，從而進一步探討有針對性的護理干預措施，旨在為鼻出血住院患者提供高效滿意的護理服務，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用單純隨機抽樣的方法，于2009年1月～2013年6月對南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科病房的鼻出血住院患者進行調查，共抽取45例患者。入選標準：①臨床診斷為鼻出血；②均排除鼻腔腫物、外傷性以及血液系統(tǒng)疾病或肝、腎功能不全等病因；③意識清楚，能自行回答問題；④獲得知情同意。

依據(jù)住院開始3d內是否行鼻內鏡下止血治療術分為兩組：保守治療組和內鏡手術組。保守治療組共24例，其中男15例，女9例；內鏡手術組共21例，其中男12例，女9例。各組病例情況見表1。經統(tǒng)計學分析，三組在性別、年齡分布、病程及入院時是否行后鼻孔填塞等方面具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 全部患者在住院過程中視病情予以抗感染、止血藥物、補液及對癥支持處理。對部分失血量較大并具有輸血的適應癥的患者予以輸血，補充血容量。

保守治療組根據(jù)病情予以前和/或后鼻腔填塞，觀察3～4d，若在此過程中鼻部出血不能控制，則考慮進一步手術治療； 而對于內鏡手術組則在征得患者知情同意后于入院后72h內行全麻或局麻下鼻內鏡下止血術，若患者在術后觀察期間再次發(fā)生難以控制的鼻出血，則根據(jù)情況行相關動脈結扎術或介入栓塞治療。

1.2.2護理方法 全部患者在住院過程中按照耳鼻咽喉科優(yōu)質護理服務要求進行護理，另外還著重注意以下幾點：①囑咐患者采取半臥位，以減輕頭部充血和鼻黏膜水腫，并準備好床旁頭燈、吸引器、鼻腔止血相應材料和器械；②根據(jù)患者的具體情況叮囑其進營養(yǎng)豐富之流質或半流飲食，同時幫助患者做好口腔護理，防止嘴唇干裂和口腔感染，每次進食后用漱口水漱口；③叮囑患者避免打噴嚏、咳嗽、用力擤鼻、彎腰低頭，避免外力碰撞鼻部；保持大便通暢，防止用力摒氣；④鼻腔填塞物抽出后患者鼻腔黏模往往處于糜爛狀態(tài)，給予生理性海水鼻腔沖洗，3～5次/d復方薄荷腦滴鼻液滴鼻保護鼻腔黏膜；⑤根據(jù)病情對患者進行出院指導。叮囑其注意保持鼻腔衛(wèi)生，平時不挖鼻，加強體質鍛煉。

1.3滿意度調查

1.3.1調查方法 研究者分別在入院時（入院后24h內）、住院中期（入院后第4d）及出院前對患者進行滿意度調查。由研究者本人進行調查，耐心解釋其目的和意義，同時做好知情同意，協(xié)助患者完成后記錄好數(shù)據(jù)。調查內容除患者的一般情況外，主要包括兩個方面的情況：①對患者鼻部疼痛程度進行評估；②患者對醫(yī)療及護理服務的滿意度情況。調查內容是研究者參考相關文獻設計，并經過在耳鼻咽喉科工作超過5年，護理或臨床經驗豐富的醫(yī)師和護師共同修改評定而成。

調查內容采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）來進行評分，具體做法是：使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，一端為0，表示無痛或最不滿意；另一端為10，表示難以忍受的最劇烈的疼痛或最滿意；中間部分表示不同程度的疼痛或滿意度。評分具體釋義視調查條目相應制定。使用時將有刻度的一面背向患者，讓其根據(jù)自已的感受程度，在直尺上標出相應位置，研究者根據(jù)患者所標出的位置為其評出相應條目的分數(shù)。

1.3.2數(shù)據(jù)分析： 測試結果用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行處理。采用等級資料的秩和檢驗（非參數(shù)兩獨立樣本Mann-Whitney U檢驗）對兩組患者入院時、住院中期及出院前調查各條目的VAS評分進行兩兩比較，P<0.05被認為差異有統(tǒng)計學義。

2 結果

2.1患者療效情況 共調查統(tǒng)計45例住院鼻出血患者，所有患者經治療后全部康復出院。保守治療組5例患者經保守治療4d以上療效不佳，其中4例行鼻內鏡下止血治療術，1例行介入栓塞治療術后治愈出院。內鏡手術組2例患者在術后抽出鼻腔填塞物后出現(xiàn)少量滲血，對癥處理后順利出院。

2.2調查結果 住院過程中兩組患者調查條目的VAS評分比較見表2及表3。

入組患者均使用VAS評分法對其入院時鼻部疼痛程度進行了評估并進行比較。入院時兩組患者疼痛程度VAS評分無顯著性差異，但到了住院中期保守治療組患者的疼痛程度明顯強于內鏡手術組，差異具有顯著性（Mann-Whitney U檢驗，下同，P<0.001）。住院后不同時期兩組患者對醫(yī)療和護理滿意度的變化趨勢是相同的。入院時兩組患者對醫(yī)療和護理滿意度的VAS評分無顯著性差異，但到了住院中期保守治療組患者對醫(yī)療和護理的滿意度明顯下降，而內鏡手術組較入院時則變化不大，此時內鏡手術組對醫(yī)療和護理的滿意度顯著優(yōu)于保守治療組，且差異均具有顯著性（P<0.001，P<0.001）。出院前的評估則顯示雖然保守治療組患者對醫(yī)療和護理的滿意度略有好轉，但仍顯著低于內鏡手術組的評分（P=0.014，P=0.026）。

3 討論

鼻出血住院患者的傳統(tǒng)治療方法是前和/或后鼻孔填塞，一旦前后鼻孔填塞失敗，則行進一步手術或介入栓塞治療。但是鼻腔填塞不能直接探明出血點，僅憑經驗實施，具有一定的盲目性，填塞常不到位而致反復出血，治療失敗率在30%左右[2]， 患者的痛苦也較大并可引起鼻腔黏膜廣泛糜爛、鼻腔粘連等并發(fā)癥， 而鼻內鏡技術的應用則為鼻腔出血點的尋找提供了先進而準確的手段。鼻內鏡具有良好的照明并能對病變進行放大，通過鼻內鏡各種角度的轉換，并對中、下鼻甲進行適度移位，可對鼻腔進行多角度觀察，?？梢匝杆僬业匠鲅c并予以相應的止血處理[3]。然而由于診療觀念和技術手段掌握程度的差異，并不是所有耳鼻咽喉科醫(yī)師都積極開展該項治療技術，臨床上鼻腔填塞仍作為目前鼻出血治療的一線方法。

由于在臨床工作中護士常常需要與患者密切接觸，護理質量好壞與否直接影響著整體醫(yī)療服務的質量，因此護理干預應在鼻出血治療中有著重要的地位，良好的護理干預可有效緩解患者緊張焦慮的負面情緒，提高鼻出血的治療成功率[4]。筆者在臨床護理觀察中發(fā)現(xiàn)接受以常規(guī)鼻腔填塞為主要治療手段的患者在鼻腔填塞期間都承受了較大的痛苦，情緒低落或暴躁不安，治療依從性較差，往往對醫(yī)護工作有較大的不滿。本調查研究結果和我們平時臨床觀察的情況一致。在住院中期，保守治療組患者鼻腔填塞時間已較長，而內鏡手術組患者已行鼻內鏡手術，鼻腔無需填塞或局部少量填塞，兩組患者因鼻腔填塞程度的差異而導致疼痛程度的顯著不同。同樣由于鼻腔長時間填塞的疼痛，患者的負性情緒會直接影響其對醫(yī)療和護理服務的滿意度，即使到出院時保守治療組患者仍有較普遍的不滿情緒， 這可能與只接受鼻腔填塞的患者會認為自己的出血點沒有找到而擔心再次出血有關；而內鏡手術組患者則認為自己得到了積極有效的治療，對醫(yī)護的滿意度較高。

總的來說，接受以常規(guī)鼻腔填塞為主要治療手段的保守治療組患者治療過程中鼻部疼痛較重，同時對醫(yī)護的滿意度也較低。這就提示臨床護理應對這部分患者提供有針對性的護理干預措施，從而為他們提供高效滿意的護理服務，盡可能減輕其痛苦，提高其滿意度。除上述常規(guī)已開展的護理工作以外，筆者體會到還應加強以下幾個方面的工作。

3.1加強心理護理 反復鼻出血患者較易產生緊張、恐懼、焦慮情緒，護理人員應針對這一情況進行心理疏導以盡量減輕其悲觀的情緒。護士應針對不同文化層次和心理狀態(tài)的患者進行有效的交流溝通，通過解釋、鼓勵等方法平穩(wěn)患者的情緒，讓患者明白鼻出血最終都是可以控制的，目前的出血量并不會有生命危險，血液可以再生等，從而增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。同時護士在日常工作中對患者的微笑服務及耐心解釋也可以有助于患者情緒的改善。

3.2嚴密觀察生命體征及病情變化 醫(yī)護人員要嚴密觀察鼻出血患者生命體征的變化，如患者的血壓、呼吸、脈搏和意識等，并監(jiān)測鼻腔是否出血?；颊哂袝r可將大量的血液咽下后又嘔出，一部分甚至經鼻腔嗆出，要注意與鼻腔再次出血相鑒別。遇到再次出血及生命體征不穩(wěn)等情況要及時通知醫(yī)師進行處理。如果發(fā)現(xiàn)患者情緒極度緊張低落，要求手術的愿望迫切，或者患者鼻腔填塞期間鼻出血仍反復發(fā)作，可與值班或主管醫(yī)師溝通，看有無鼻內鏡手術治療的指征。雖然醫(yī)師在診療過程中起到主導地位，護理人員的信息反饋和建議仍有助于醫(yī)師選擇更為合理的治療手段，目的都是為鼻出血患者提供更好的醫(yī)療服務。

3.3加強對接受鼻腔填塞的鼻出血患者的巡視 作為手術科室，耳鼻喉科患者的主管醫(yī)師在查完房后常忙于手術，故鼻出血患者每天與醫(yī)師溝通交流的機會很少。在該情況下，患者既處于鼻腔填塞的痛苦中，又得不到醫(yī)師的及時關心。筆者常發(fā)現(xiàn)患者抱怨有種被遺棄的感覺，此時主管的護理工作者應該加強對該部分患者的巡視，緩解他們的不滿情緒，成為患者和醫(yī)師之間有效溝通的橋梁。

3.4進一步改善鼻出血患者休息環(huán)境 由于目前醫(yī)療條件所限，病房的硬件措施不可能大幅度改善，但護理人員仍可以進一步提高環(huán)境的舒適度。病房內應保持空氣新鮮、通風良好，光線柔和，環(huán)境整潔，有合適的溫度（室溫在20℃～25℃）和濕度（65%左右）[5]。護士要督促病房內其它病友避免大聲喧嘩，房間內可拉好窗簾避免陽光照射，護士進出病房或操作時動作要輕，從而能為鼻出血患者創(chuàng)造一個良好的休息環(huán)境，促進其疾病康復。

3.5完善飲食護理 鼻腔填塞后會影響患者的食欲和吞咽功能，此時應指導患者以半流質飲食為主， 少量多餐，鼓勵患者進食高蛋白質、高維生素、易消化之食物，保持水果、蔬菜的攝入，亦可同時補充含有維生素K的保健品或食品，注意避免辛辣刺激性食物[6]。

參考文獻：

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編輯/蔡睿琳