王文忠

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淺談計算機信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險中的應用

王文忠

宿遷市沭陽縣人社局醫(yī)保處，江蘇 沭陽 223600

隨著地方醫(yī)療保險制度改革的不斷深入與完善，對醫(yī)保支付實時性、準確性的要求越來越高。因此，對醫(yī)保結算實行計算機信息化管理勢在必行?；诖?，闡述了醫(yī)院中計算機信息管理系統(tǒng)與醫(yī)保管理系統(tǒng)統(tǒng)一網(wǎng)絡化管理的解決方案及實現(xiàn)。

信息系統(tǒng)；醫(yī)療保險；系統(tǒng)應用

近些年來，隨著地方醫(yī)療保險制度的落實和推進，以前存在于醫(yī)院和患者之間的直接結算關系，轉變成為醫(yī)院與患者、醫(yī)院與醫(yī)保中心、患者與醫(yī)保中心三者之間的關系。

而當前最迫切的問題，便是把醫(yī)院管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)合起來，為患者就醫(yī)提供便利。醫(yī)療保險的計算機信息化管理可以大大提升患者的醫(yī)保就醫(yī)效率，加速醫(yī)保改革的發(fā)展和推行。

1 醫(yī)保信息系統(tǒng)簡介

醫(yī)療保障制度是我國社會保障制度的重要有機組成部分，加快醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設步伐，全面提升醫(yī)保信息技術水平，是關乎當前我國醫(yī)療保險改革成敗的關鍵所在。根據(jù)專家論證和現(xiàn)實實踐，高技術信息系統(tǒng)應具備以下幾個方面：

（1）計算機化管理：采用計算機處理參保人的醫(yī)療保險業(yè)務，保障醫(yī)療保險基金能夠數(shù)字化、信息化運行；（2）確保絕對安全：提升監(jiān)控能力，保障醫(yī)療保險基金安全、平穩(wěn)、有序地運行。（3）智能分析預測：系統(tǒng)應對醫(yī)療保險基金的收入和支出情況進行分析預測，匯總、分析各類信息數(shù)據(jù)，并對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行總結和評價。

2 醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設目標

醫(yī)療保險計算機信息化管理的主要目標，旨在對以往病人就醫(yī)“先墊付，后報銷”的醫(yī)療費用結算模式作出徹底改變，實行實時結算的新模式。即在繳費的同時對發(fā)生的費用進行實時分割、上傳，而患者只需要承擔經(jīng)醫(yī)療保險核銷后的部分，其余的金額由醫(yī)院和醫(yī)保中心定期結算。這種模式，不僅減輕了患者的墊付壓力，降低了就醫(yī)成本，也加強了對醫(yī)院、醫(yī)生診療行為的規(guī)范，同時有助于醫(yī)保政策的制定與改進[1]。

3 醫(yī)保信息系統(tǒng)結構與功能

3.1 醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術特點

可以與各類醫(yī)保服務機構系統(tǒng)實現(xiàn)快速連接，在較短時間內(nèi)構建一套安全高效的醫(yī)保運作體系?？梢詫崿F(xiàn)醫(yī)保參保人自由選擇就醫(yī)醫(yī)院，實時結算支付費用。如果需要調(diào)整醫(yī)保結算參數(shù)，只需在醫(yī)保中心操作即可完成，能夠保證系統(tǒng)對費用結算的正確處理。具有較好的擴展性，可以與“五保合一”的社會保險管理信息系統(tǒng)無縫對接。

3.2 項目對照與維護更新

實現(xiàn)醫(yī)院分系統(tǒng)與醫(yī)保后臺管理中心的功能對接時，首先，醫(yī)院要認真核實分系統(tǒng)中的藥品、檢查、化驗、材料等所有價表，并與醫(yī)保中心統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保目錄進行一一對應，做到不出紕漏。其次，根據(jù)政策的改革調(diào)整，醫(yī)保中心應保持醫(yī)保目錄更新至最新數(shù)據(jù)；而對于醫(yī)院新增的費用項目，應通過連接HIS與醫(yī)保后臺數(shù)據(jù)庫，對目錄進行更新，確保對照的完整性和準確性[1]。

3.3 費用分割與實時結算

通過計算機信息化管理之后，醫(yī)保中心在醫(yī)院分系統(tǒng)的接口控件內(nèi)，預留出醫(yī)保有關業(yè)務的功能接口函數(shù)，醫(yī)院根據(jù)接口文檔的相關要求，在HIS端處理醫(yī)保業(yè)務時，只需調(diào)用相應接口函數(shù)，將患者的參保類型、接診醫(yī)生、病情診斷、藥物的用法用量等數(shù)據(jù)上傳至中心，醫(yī)保后臺中心端即時響應，快速處理后提供返回數(shù)據(jù)到HIS端，HIS端對患者的實際支付信息進行實時結算。對醫(yī)保中心來說，計算機信息化管理實現(xiàn)了數(shù)據(jù)信息在各系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，患者的就診醫(yī)療信息、醫(yī)保費用花銷信息可以更快、更方便地共享和處理，大大提升了醫(yī)保管理工作的整體運行效率。

3.4 每日對賬每月匯總

患者的業(yè)務數(shù)據(jù)必須實時上傳給后臺中心，并要確保與實際的數(shù)據(jù)一致，任何微小的失誤都有可能造成嚴重的后果，因此日志文件具有極強的重要性。當某項環(huán)節(jié)發(fā)生問題時，可以隨時查看日志數(shù)據(jù)文件，即時與醫(yī)保中心溝通協(xié)調(diào)。一般而言，醫(yī)院每天例行對前一日所有業(yè)務數(shù)據(jù)與醫(yī)保中心進行明細對賬，如發(fā)現(xiàn)錯誤問題，可及時聯(lián)系醫(yī)保中心根據(jù)日志排查相關問題。

3.5 其他功能

除了上述基本醫(yī)保業(yè)務之外，醫(yī)保的計算機信息化管理還增加了一些限制性功能。例如，醫(yī)保中心制定特殊規(guī)則，通過程序限制某些同類藥品在短時間內(nèi)的購買數(shù)量，有效防止了騙取社?；?、倒賣藥物等不法行為。

此外，通過審計參保人員的就醫(yī)費用，建立起了醫(yī)生、病人的“黑名單”制度。這種制度既防止了醫(yī)院一方亂開大處方，大用進口藥物，又防止了個別患者重復就醫(yī)、浪費資源，切實增強了醫(yī)保管理工作的嚴謹性和惠民性。

4 醫(yī)保信息化建設中應重視和解決的問題

（1）在國家有關部門的統(tǒng)一規(guī)劃下，醫(yī)保信息化建設正在逐步建立起一種以惠民服務為中心的新型組織模式。隨著這種模式的規(guī)模和范圍在不斷擴大，技術手段設計也要相應的提高，要切實以發(fā)展的需要為重點。（2）醫(yī)保信息化系統(tǒng)中主體的多樣性與分布的廣泛性共同決定了網(wǎng)絡的復雜性。特別是醫(yī)院的信息化系統(tǒng)正處于整體信息化建設和升級改造的進程中，如何使其與醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設同步開展，在技術層面上是—個值得重視的問題，決定著醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展水平和發(fā)展趨勢。（3）系統(tǒng)性能要求較高，網(wǎng)絡建設和運維的難度增大。醫(yī)療保險的性質決定了其建立的個人賬戶數(shù)量和處理的數(shù)據(jù)非常龐大，實時核銷支付等業(yè)務又比較復雜，尤其是數(shù)據(jù)的實時無損傳輸，對網(wǎng)絡建設和數(shù)據(jù)安全提出了較高要求。隨著醫(yī)保制度的不斷改革和完善，醫(yī)保信息系統(tǒng)的復雜性、穩(wěn)定性、功能性、安全性、和迅速響應能力都要不斷提高。[2]（5）系統(tǒng)本身應具備自我完善能力。當前來看，雖然我國醫(yī)保制度已經(jīng)有了較大的進步，但仍有很多地方尚待改革改進。相關政策在不停地調(diào)整和完善，覆蓋人群也在不斷擴大，不同地域之間、城鄉(xiāng)之間的業(yè)務交叉、融合是大勢所趨，一些管理模式、業(yè)務流程的變化也在所難免，這都對醫(yī)保信息系統(tǒng)的自我完善能力提出了更高要求[2]。

5 結束語

在信息化管理飛速發(fā)展的今天，醫(yī)院計算機信息化系統(tǒng)建設與網(wǎng)絡建設，已成為醫(yī)療建設中關鍵的、不可缺少的資源。醫(yī)保的計算機信息化管理，極大地提升了醫(yī)保結算業(yè)務的實時性和準確性，極大地減輕了患者的醫(yī)療負擔。隨著醫(yī)療改革的不斷深入和發(fā)展，在完善現(xiàn)有的醫(yī)療信息化建設的同時，應順勢而上，主動探索更加合理、便捷、安全的管理方式，實現(xiàn)醫(yī)院分系統(tǒng)與醫(yī)保中心的無縫對接，更好地實行信息共享，全面提升服務水平和管理水平，更好地為參保人員服務。

[1]尚姝婷．論醫(yī)保的計算機網(wǎng)絡化管理[J]．計算機時代，2011（9）：62-63．

[2]寇斌，魏星，付超.淺談計算機信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險中的應用[J].電腦知識與技術：學術交流，2012，8（5）：2994-2995.

Discussion on the application of computer information system in medical insurance

Wang Wenzhong

Shuyang County，Suqian Province，the Department of health and social security department，Shuyang Jiangsu 223600

With the continuous deepening of the reform of the local medical insurance system，the demand for real-time and accuracy of medical insurance is becoming more and more high.Therefore，it is imperative to implement computer information management for medical insurance settlement.The solution and Realization of the unified network management of the computer information management system and the medical insurance management system in the hospital are described.

information system；Medical insurance；Application system

F842.6

A

1009-6434（2016）12-0103-02