李旭紅，王 晶，尚麗新

影響胎盤早剝?nèi)焉锝Y(jié)局的相關(guān)因素探討及其早期識(shí)別與處理

李旭紅1，王 晶2，尚麗新2

目的 探討影響胎盤早剝?nèi)焉锝Y(jié)局的相關(guān)因素，提高早期識(shí)別和及時(shí)處理胎盤早剝的能力。方法 回顧性分析2010-01至2016-01陸軍總醫(yī)院產(chǎn)科收治的72例胎盤早剝臨床資料，探討其誘因及臨床診斷，同時(shí)分析妊娠期高血壓疾病及是否規(guī)范產(chǎn)檢等因素對(duì)妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果 妊娠期高血壓疾病、有無規(guī)范產(chǎn)檢及首發(fā)征象至臨床處理時(shí)間是決定胎盤早剝程度的3個(gè)重要影響因素，重型胎盤早剝的臨床處理時(shí)間(1～120 h)明顯大于輕型胎盤早剝(1～51.5h),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；妊娠期高血壓疾病組和不規(guī)范產(chǎn)檢組產(chǎn)后出血(38.5%，40.7%)、急性腎損傷(11.5%，11.1%)、低體重胎兒(59.3%，68.9%)及早產(chǎn)率(70.4%，72.4%)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有4例嚴(yán)重胎盤早剝患者，圍產(chǎn)兒均死亡。結(jié)論 重視胎盤早剝的誘因、規(guī)范產(chǎn)檢、早期識(shí)別、縮短首發(fā)征象至臨床處理的時(shí)間是改善妊娠結(jié)局的重要因素。

胎盤早剝；影響因素；妊娠結(jié)局；早期識(shí)別與處理

胎盤早剝，即妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，發(fā)病率在國(guó)外為1%～2%，國(guó)內(nèi)為0.5%～2.1%[1]。該疾病起病急、發(fā)展快，若處理不及時(shí)，可出現(xiàn)不良的妊娠結(jié)局，發(fā)生子宮胎盤卒中、產(chǎn)后出血、DIC及胎死宮內(nèi)等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。筆者回顧性分析72例胎盤早剝影響妊娠結(jié)局的重要因素，旨在提高早期識(shí)別、及時(shí)處理胎盤早剝，減少母嬰并發(fā)癥。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010-01至2016-01陸軍總醫(yī)院72例胎盤早剝患者，期間我院共分娩13 890例，發(fā)病率0.52%。年齡18～40歲，<35歲63例，≥35歲9例；初產(chǎn)婦60例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，孕次1～4次；發(fā)病孕周為22+6～41+1周，其中<28周者3例，28～37周37例，≥37周者32例；雙胎妊娠3例；妊娠期高血壓疾病組26例，非妊娠期高血壓疾病組46例；規(guī)范產(chǎn)檢組45例，不規(guī)范產(chǎn)檢組27例；輕型胎盤早剝34例，重型胎盤早剝38例。

1.2 方法 采集住院病例，一般資料包括年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、胎兒數(shù)目及妊娠合并癥等，記錄影響胎盤早剝程度的重要因素，主要包括：發(fā)病誘因，首發(fā)征象至臨床處理的時(shí)間，有無規(guī)范產(chǎn)檢及處理方式等，分析其母嬰結(jié)局。將影響胎盤早剝程度的重要因素分組，分析妊娠合并高血壓疾病組，妊娠不合并高血壓疾病組；規(guī)范產(chǎn)檢組，不規(guī)范產(chǎn)檢組，胎盤早剝的妊娠結(jié)局。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)胎盤早剝：①輕型。胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，無臨床癥狀或體征，間歇性腰腹痛或不規(guī)則陰道流血；②重型。剝離面超過胎盤面積1/3，出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、陰道流血、子宮高張，甚至發(fā)生休克、DIC等[3]。(2)規(guī)范產(chǎn)檢組：在我院建檔并遵醫(yī)囑規(guī)律產(chǎn)檢者，否則視為不規(guī)范產(chǎn)檢組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 誘因及影響因素 72例胎盤早剝，有明確發(fā)病誘因者60例(83.3%)，部分合并2種或以上誘因，不明誘因者12例。孕期規(guī)范產(chǎn)檢者45例(62.5%)，不規(guī)范產(chǎn)檢者27例(37.5%)。由表1可知，妊娠期高血壓疾病、有無規(guī)范產(chǎn)檢和首發(fā)征象至臨床處理時(shí)間是影響胎盤早剝程度的重要因素(P<0.05,表1)。

表1 72例胎盤早剝輕重度的相關(guān)影響因素分析 (n;%)

注：表中“-”為Fisher確切概率法

2.2 臨床表現(xiàn)及體征 72例患者臨床表現(xiàn)及重要體征見表2，兩組患者常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、陰道出血和胎心異常，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹痛伴陰道出血和子宮高張力方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他癥狀為血壓升高、頭暈、頭痛、全身水腫、惡心嘔吐等妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)。

表2 72例不同程度胎盤早剝的臨床表現(xiàn) (n;%)

2.3 輔助檢查 72例中，行超聲檢查者40例，產(chǎn)前診斷出胎盤早剝17例，診斷率42.5%，其余32例，因情況緊急或癥狀體征明顯未行超聲檢查，超聲多表現(xiàn)為胎盤與子宮壁之間異常無回聲、液性暗區(qū)及胎盤后血腫，漏診或誤診患者23例，其中超聲提示胎盤附著于前壁者6例(26.1%)，附著于后壁者10例(43.5%)，附著于宮底或者側(cè)壁者7例(30.4%)，可初步得出胎盤附著于后壁漏診或誤診率高于前壁。行胎心監(jiān)護(hù)檢查36例，監(jiān)護(hù)異常26例，陽性率72.2%，異常圖形主要有胎心過快、過慢、正弦波形、晚期減速及胎心基線變異消失。另有36例未行NST或完整的NST檢查，因我院實(shí)行的胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)時(shí)間為20 min，部分患者發(fā)現(xiàn)異常結(jié)合癥狀、體征后即行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，未完成完整的胎心動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

2.4 產(chǎn)婦結(jié)局 由表3可見，妊娠期高血壓疾病組和不規(guī)范產(chǎn)檢組產(chǎn)后出血、急性腎損傷的發(fā)生率較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；妊娠期高血壓疾病患者發(fā)生低蛋白血癥及胸腔積液的比例明顯高于非妊娠期高血壓疾病組；1例未規(guī)范產(chǎn)檢的妊娠期高血壓疾病患者并發(fā)Hellp綜合征。

表3 72例不同組別胎盤早剝產(chǎn)婦的結(jié)局 (n;%)

注：表中“-”為Fisher確切概率法

2.5 圍產(chǎn)兒結(jié)局 72例中，雙胎3例，共75例圍產(chǎn)兒，死胎2例，新生兒死亡7例(其中1對(duì)雙胎)。由表4可知，妊娠期高血壓疾病組胎兒體重<2500 g、早產(chǎn)發(fā)生率及轉(zhuǎn)兒科率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，新生兒窒息、死胎及死亡病例與對(duì)照組比較無明顯差異，可能與病例數(shù)少有關(guān)；不規(guī)范產(chǎn)檢組胎兒體重<2500 g和早產(chǎn)發(fā)生率均高于規(guī)范產(chǎn)檢組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 72例不同組別胎盤早剝圍產(chǎn)兒的結(jié)局

注：表中“-”為Fisher確切概率法

3 討 論

3.1 病因及影響因素 胎盤早剝是妊娠晚期產(chǎn)前出血的主要原因之一，陸軍總醫(yī)院的發(fā)病率為0.52%，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道一致，其發(fā)病機(jī)制不詳。近年來，有觀點(diǎn)認(rèn)為胎盤早剝是胎盤缺血性疾病的一種[4]，其發(fā)病原因可能為妊娠早期子宮螺旋小動(dòng)脈重塑障礙和胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲能力下降，進(jìn)而影響子宮胎盤血液循環(huán)和胎盤功能[5]，國(guó)內(nèi)李磊等[6]認(rèn)為，可能與子宮血管粥樣硬化、胎盤微血栓形成有關(guān)。胎盤早剝的誘因有多種，本研究72例分析表明，妊娠期高血壓疾病(36.1%)和胎膜早破(25%)是最主要的誘因,與國(guó)內(nèi)較大樣本的臨床研究一致[7]?？赡茉?yàn)?，血壓升高引起底蛻膜毛?xì)血管出血，形成血腫進(jìn)而導(dǎo)致胎盤早剝[8]，胎膜早破后容易發(fā)生羊膜腔感染，底蛻膜大量白細(xì)胞浸潤(rùn)，最終導(dǎo)致與子宮壁分離，發(fā)生胎盤早剝[9]。另外，本研究顯示，妊娠期高血壓、無規(guī)范產(chǎn)檢和首發(fā)征象至臨床處理的時(shí)間較長(zhǎng)是導(dǎo)致重型胎盤早剝的影響因素。王亞楠等[10]研究結(jié)果也提示首發(fā)征象至臨床處理時(shí)間是胎盤早剝輕重程度的獨(dú)立影響因素。

3.2 早期診斷 本研究?jī)山M不同程度的胎盤早剝腹痛或陰道出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與未詳細(xì)分類腹痛的程度和陰道的出血量有關(guān)。兩組胎盤早剝最常見的首發(fā)征象均為腹痛或陰道出血，但重型胎盤早剝腹痛伴陰道出血的發(fā)生率明顯高于輕型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.012，P=0.030)，且子宮高張力的發(fā)生率高達(dá)42.1%。由此可見，胎盤早剝的程度越重，臨床癥狀和體征越典型。因此，在臨床工作中應(yīng)充分重視患者的主訴和查體，早期識(shí)別臨床首發(fā)征象，縮短首發(fā)征象至臨床處理的時(shí)間。對(duì)于癥狀和體征不明顯的患者，輔助檢查是診斷胎盤早剝的重要手段，主要包括超聲和胎心監(jiān)護(hù)。本研究胎盤早剝患者術(shù)前行超聲檢查者40例，明確診斷者17例，準(zhǔn)確率42.5%，高于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的25%[11]，原因可能為我院重型胎盤早剝的比例較高，超聲下早剝征像較典型。另外，漏診或誤診的患者中，胎盤附著于后壁者較多，可能與剝離部位遠(yuǎn)離聲場(chǎng)不易顯示、剝離面積較小有關(guān)[12]。胎心監(jiān)護(hù)是判斷胎兒宮內(nèi)情況的敏感指標(biāo)，但易受孕周、藥物、體位等的影響，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎心異常時(shí)，在條件允許時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)持續(xù)監(jiān)測(cè)。因此，超聲和胎心監(jiān)護(hù)對(duì)診斷胎盤早剝有重要意義，有條件時(shí)應(yīng)聯(lián)合進(jìn)行。

3.3 處理方式 本研究72例均以剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，主要是因?yàn)樘ケP早剝首發(fā)征像明顯，或者妊娠合并癥病情嚴(yán)重，充分評(píng)估母胎情況后，估測(cè)短時(shí)間內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩，選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，但這并不意味著所有的胎盤早剝一經(jīng)診斷必須選擇手術(shù)終止妊娠。梁曉萍等[13]認(rèn)為，若患者一般情況好，孕周較小，無急性早剝征象，早剝面積<1/2可行非手術(shù)治療，這對(duì)減少母兒創(chuàng)傷和母兒并發(fā)癥有重要意義。本研究1例邊緣性前置胎盤患者，自孕29周開始超聲提示胎盤早剝，剝離面積約3 cm×2 cm，無明顯癥狀及體征，在家屬的強(qiáng)烈要求下行保胎治療，保胎4周后因腹痛伴陰道出血行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見胎盤輕度剝離，母嬰預(yù)后良好。由此可見，非手術(shù)治療對(duì)新生兒出生的質(zhì)量提高有重要意義。但是，也有學(xué)者認(rèn)為，這種孕中期出現(xiàn)的進(jìn)展緩慢的慢性胎盤剝離通常診斷為絨毛膜下血腫，不診斷為胎盤早剝[6]。

3.4 妊娠結(jié)局 本研究中，72例胎盤早剝無一例產(chǎn)婦子宮切除或死亡。有4例嚴(yán)重胎盤早剝患者的圍產(chǎn)兒均死亡。其中1例發(fā)生子宮胎盤卒中，行子宮B-lynch縫合；1例子宮胎盤卒中并發(fā)DIC；1例失血性休克并發(fā)DIC，后出現(xiàn)急性腎損傷；另外1例胎死宮內(nèi)患者取胎后行子宮B-lynch縫合。75例圍產(chǎn)兒，死胎2例，新生兒死亡7例，圍產(chǎn)兒病死率12%，稍低于有關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道的20%。另外，本研究結(jié)果表明，妊娠期高血壓組和不規(guī)范產(chǎn)檢組產(chǎn)后出血、急性腎損傷、低體重胎兒及早產(chǎn)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；妊娠期高血壓組術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥、胸腔積液的比率較高，與高血壓導(dǎo)致的腎功能受損有關(guān)系，本研究3例發(fā)生急性腎損傷的患者均為子癇前期重度，孕期均未規(guī)范產(chǎn)檢，說明妊娠期高血壓疾病和有無規(guī)范產(chǎn)檢是影響妊娠結(jié)局的重要因素。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，臨床首發(fā)征象至處理時(shí)間也是影響胎盤早剝?nèi)焉锝Y(jié)局的關(guān)鍵因素之一，重型胎盤早剝的處理時(shí)間整體上大于輕型胎盤早剝，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見，胎盤早剝病情的變化很大程度上決定于患者是否得到及時(shí)地診治，一旦發(fā)生延誤，可導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局[14]。

綜上所述，在臨床的診療工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)孕期宣教，強(qiáng)調(diào)規(guī)范產(chǎn)檢的重要性，仔細(xì)詢問病史，了解胎盤早剝的高危因素，重視患者的癥狀及體征，縮短首發(fā)征象至臨床處理的時(shí)間，力爭(zhēng)做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，從而減少不良的妊娠結(jié)局。

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(2016-06-29收稿 2016-09-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Clinical analysis of seventy-two cases of placental abruption

LI Xuhong1, WANG Jing2, and SHANG Lixin2.1.Department of Gynecology and Obstetrics, Clinical College of Army General Hospital ,Anhui Medical University, Hefei 230032,China; 2.Department of Gynecology and Obstetrics, Army General Hospital,Beijing 100700,China

Objective To explore the factors that influence the outcomes of pregnancy in placental abruption so as to improve the ability of early diagnosis and treatment of placental abruption.Methods The clinical data on seventy-two cases of placental abruption treated at Army General Hospital between January 2010 and January 2016 were retrospectively reviewed. The causes of placental abruption and the influence of hypertensive disorders and standard checkups on pregnancy outcomes were analyzed.Results The severity of placental abruption depended on three important factors: hypertensive disorders in pregnancy, standard checkups and the interval between the onset of the first initial clinical sign and delivery. Severe cases of placental abruption(1-120 h) took a longer time to treat than minor ones(1-51.5 h),and the difference was statistically significant(P<0.05).The incidence of postpartum hemorrhage(38.5%,40.7%), acute kidney injury(11.5%,11.1%), premature birth (70.4%,72.4%)and low birth weight baby (59.3%,68.9%)in cases with gestational hypertension group and non-standard checkup group was significantly higher than in control group (P<0.05).There were four cases of severe placental abruption and all the perinatal infants died.Conclusions We can improve the pregnancy outcome of placental abruption by identifying the causes, standardizing checkups during pregnancy and ensuring early diagnosis and treatment.

placental abruption; impact factors; pregnancy outcome

李旭紅，碩士。

1.230032 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬陸軍總醫(yī)院臨床學(xué)院婦產(chǎn)科； 2.100700 北京，陸軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科

尚麗新，E-mail：19932003@163.com

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