李旭紅，王 晶，尚麗新

影響胎盤早剝妊娠結局的相關因素探討及其早期識別與處理

李旭紅1，王 晶2，尚麗新2

目的 探討影響胎盤早剝妊娠結局的相關因素，提高早期識別和及時處理胎盤早剝的能力。方法 回顧性分析2010-01至2016-01陸軍總醫(yī)院產科收治的72例胎盤早剝臨床資料，探討其誘因及臨床診斷，同時分析妊娠期高血壓疾病及是否規(guī)范產檢等因素對妊娠結局的影響。結果 妊娠期高血壓疾病、有無規(guī)范產檢及首發(fā)征象至臨床處理時間是決定胎盤早剝程度的3個重要影響因素，重型胎盤早剝的臨床處理時間(1～120 h)明顯大于輕型胎盤早剝(1～51.5h),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；妊娠期高血壓疾病組和不規(guī)范產檢組產后出血(38.5%，40.7%)、急性腎損傷(11.5%，11.1%)、低體重胎兒(59.3%，68.9%)及早產率(70.4%，72.4%)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有4例嚴重胎盤早剝患者，圍產兒均死亡。結論 重視胎盤早剝的誘因、規(guī)范產檢、早期識別、縮短首發(fā)征象至臨床處理的時間是改善妊娠結局的重要因素。

胎盤早剝；影響因素；妊娠結局；早期識別與處理

胎盤早剝，即妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，發(fā)病率在國外為1%～2%，國內為0.5%～2.1%[1]。該疾病起病急、發(fā)展快，若處理不及時，可出現不良的妊娠結局，發(fā)生子宮胎盤卒中、產后出血、DIC及胎死宮內等嚴重并發(fā)癥[2]。筆者回顧性分析72例胎盤早剝影響妊娠結局的重要因素，旨在提高早期識別、及時處理胎盤早剝，減少母嬰并發(fā)癥。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010-01至2016-01陸軍總醫(yī)院72例胎盤早剝患者，期間我院共分娩13 890例，發(fā)病率0.52%。年齡18～40歲，<35歲63例，≥35歲9例；初產婦60例，經產婦12例，孕次1～4次；發(fā)病孕周為22+6～41+1周，其中<28周者3例，28～37周37例，≥37周者32例；雙胎妊娠3例；妊娠期高血壓疾病組26例，非妊娠期高血壓疾病組46例；規(guī)范產檢組45例，不規(guī)范產檢組27例；輕型胎盤早剝34例，重型胎盤早剝38例。

1.2 方法 采集住院病例，一般資料包括年齡、孕次、產次、分娩孕周、胎兒數目及妊娠合并癥等，記錄影響胎盤早剝程度的重要因素，主要包括：發(fā)病誘因，首發(fā)征象至臨床處理的時間，有無規(guī)范產檢及處理方式等，分析其母嬰結局。將影響胎盤早剝程度的重要因素分組，分析妊娠合并高血壓疾病組，妊娠不合并高血壓疾病組；規(guī)范產檢組，不規(guī)范產檢組，胎盤早剝的妊娠結局。

1.3 診斷標準 (1)胎盤早剝：①輕型。胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，無臨床癥狀或體征，間歇性腰腹痛或不規(guī)則陰道流血；②重型。剝離面超過胎盤面積1/3，出現持續(xù)性腹痛、陰道流血、子宮高張，甚至發(fā)生休克、DIC等[3]。(2)規(guī)范產檢組：在我院建檔并遵醫(yī)囑規(guī)律產檢者，否則視為不規(guī)范產檢組。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，非正態(tài)分布計量資料采用Mann-Whitney秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 誘因及影響因素 72例胎盤早剝，有明確發(fā)病誘因者60例(83.3%)，部分合并2種或以上誘因，不明誘因者12例。孕期規(guī)范產檢者45例(62.5%)，不規(guī)范產檢者27例(37.5%)。由表1可知，妊娠期高血壓疾病、有無規(guī)范產檢和首發(fā)征象至臨床處理時間是影響胎盤早剝程度的重要因素(P<0.05,表1)。

表1 72例胎盤早剝輕重度的相關影響因素分析 (n;%)

注：表中“-”為Fisher確切概率法

2.2 臨床表現及體征 72例患者臨床表現及重要體征見表2，兩組患者常見的臨床表現為腹痛、陰道出血和胎心異常，差異無統(tǒng)計學意義，但腹痛伴陰道出血和子宮高張力方面，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他癥狀為血壓升高、頭暈、頭痛、全身水腫、惡心嘔吐等妊娠期高血壓疾病的臨床表現。

表2 72例不同程度胎盤早剝的臨床表現 (n;%)

2.3 輔助檢查 72例中，行超聲檢查者40例，產前診斷出胎盤早剝17例，診斷率42.5%，其余32例，因情況緊急或癥狀體征明顯未行超聲檢查，超聲多表現為胎盤與子宮壁之間異常無回聲、液性暗區(qū)及胎盤后血腫，漏診或誤診患者23例，其中超聲提示胎盤附著于前壁者6例(26.1%)，附著于后壁者10例(43.5%)，附著于宮底或者側壁者7例(30.4%)，可初步得出胎盤附著于后壁漏診或誤診率高于前壁。行胎心監(jiān)護檢查36例，監(jiān)護異常26例，陽性率72.2%，異常圖形主要有胎心過快、過慢、正弦波形、晚期減速及胎心基線變異消失。另有36例未行NST或完整的NST檢查，因我院實行的胎心監(jiān)護監(jiān)測時間為20 min，部分患者發(fā)現異常結合癥狀、體征后即行急診剖宮產手術，未完成完整的胎心動態(tài)監(jiān)測。

2.4 產婦結局 由表3可見，妊娠期高血壓疾病組和不規(guī)范產檢組產后出血、急性腎損傷的發(fā)生率較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；妊娠期高血壓疾病患者發(fā)生低蛋白血癥及胸腔積液的比例明顯高于非妊娠期高血壓疾病組；1例未規(guī)范產檢的妊娠期高血壓疾病患者并發(fā)Hellp綜合征。

表3 72例不同組別胎盤早剝產婦的結局 (n;%)

注：表中“-”為Fisher確切概率法

2.5 圍產兒結局 72例中，雙胎3例，共75例圍產兒，死胎2例，新生兒死亡7例(其中1對雙胎)。由表4可知，妊娠期高血壓疾病組胎兒體重<2500 g、早產發(fā)生率及轉兒科率明顯高于對照組(P<0.05)，新生兒窒息、死胎及死亡病例與對照組比較無明顯差異，可能與病例數少有關；不規(guī)范產檢組胎兒體重<2500 g和早產發(fā)生率均高于規(guī)范產檢組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 72例不同組別胎盤早剝圍產兒的結局

注：表中“-”為Fisher確切概率法

3 討 論

3.1 病因及影響因素 胎盤早剝是妊娠晚期產前出血的主要原因之一，陸軍總醫(yī)院的發(fā)病率為0.52%，與文獻[2]報道一致，其發(fā)病機制不詳。近年來，有觀點認為胎盤早剝是胎盤缺血性疾病的一種[4]，其發(fā)病原因可能為妊娠早期子宮螺旋小動脈重塑障礙和胎盤滋養(yǎng)細胞侵襲能力下降，進而影響子宮胎盤血液循環(huán)和胎盤功能[5]，國內李磊等[6]認為，可能與子宮血管粥樣硬化、胎盤微血栓形成有關。胎盤早剝的誘因有多種，本研究72例分析表明，妊娠期高血壓疾病(36.1%)和胎膜早破(25%)是最主要的誘因,與國內較大樣本的臨床研究一致[7]。可能原因為，血壓升高引起底蛻膜毛細血管出血，形成血腫進而導致胎盤早剝[8]，胎膜早破后容易發(fā)生羊膜腔感染，底蛻膜大量白細胞浸潤，最終導致與子宮壁分離，發(fā)生胎盤早剝[9]。另外，本研究顯示，妊娠期高血壓、無規(guī)范產檢和首發(fā)征象至臨床處理的時間較長是導致重型胎盤早剝的影響因素。王亞楠等[10]研究結果也提示首發(fā)征象至臨床處理時間是胎盤早剝輕重程度的獨立影響因素。

3.2 早期診斷 本研究兩組不同程度的胎盤早剝腹痛或陰道出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能與未詳細分類腹痛的程度和陰道的出血量有關。兩組胎盤早剝最常見的首發(fā)征象均為腹痛或陰道出血，但重型胎盤早剝腹痛伴陰道出血的發(fā)生率明顯高于輕型，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.012，P=0.030)，且子宮高張力的發(fā)生率高達42.1%。由此可見，胎盤早剝的程度越重，臨床癥狀和體征越典型。因此，在臨床工作中應充分重視患者的主訴和查體，早期識別臨床首發(fā)征象，縮短首發(fā)征象至臨床處理的時間。對于癥狀和體征不明顯的患者，輔助檢查是診斷胎盤早剝的重要手段，主要包括超聲和胎心監(jiān)護。本研究胎盤早剝患者術前行超聲檢查者40例，明確診斷者17例，準確率42.5%，高于有關文獻報道的25%[11]，原因可能為我院重型胎盤早剝的比例較高，超聲下早剝征像較典型。另外，漏診或誤診的患者中，胎盤附著于后壁者較多，可能與剝離部位遠離聲場不易顯示、剝離面積較小有關[12]。胎心監(jiān)護是判斷胎兒宮內情況的敏感指標，但易受孕周、藥物、體位等的影響，當發(fā)現胎心異常時，在條件允許時，應動態(tài)持續(xù)監(jiān)測。因此，超聲和胎心監(jiān)護對診斷胎盤早剝有重要意義，有條件時應聯合進行。

3.3 處理方式 本研究72例均以剖宮產手術終止妊娠，主要是因為胎盤早剝首發(fā)征像明顯，或者妊娠合并癥病情嚴重，充分評估母胎情況后，估測短時間內無法經陰道分娩，選擇剖宮產終止妊娠，但這并不意味著所有的胎盤早剝一經診斷必須選擇手術終止妊娠。梁曉萍等[13]認為，若患者一般情況好，孕周較小，無急性早剝征象，早剝面積<1/2可行非手術治療，這對減少母兒創(chuàng)傷和母兒并發(fā)癥有重要意義。本研究1例邊緣性前置胎盤患者，自孕29周開始超聲提示胎盤早剝，剝離面積約3 cm×2 cm，無明顯癥狀及體征，在家屬的強烈要求下行保胎治療，保胎4周后因腹痛伴陰道出血行急診剖宮產術，術中見胎盤輕度剝離，母嬰預后良好。由此可見，非手術治療對新生兒出生的質量提高有重要意義。但是，也有學者認為，這種孕中期出現的進展緩慢的慢性胎盤剝離通常診斷為絨毛膜下血腫，不診斷為胎盤早剝[6]。

3.4 妊娠結局 本研究中，72例胎盤早剝無一例產婦子宮切除或死亡。有4例嚴重胎盤早剝患者的圍產兒均死亡。其中1例發(fā)生子宮胎盤卒中，行子宮B-lynch縫合；1例子宮胎盤卒中并發(fā)DIC；1例失血性休克并發(fā)DIC，后出現急性腎損傷；另外1例胎死宮內患者取胎后行子宮B-lynch縫合。75例圍產兒，死胎2例，新生兒死亡7例，圍產兒病死率12%，稍低于有關文獻[10]報道的20%。另外，本研究結果表明，妊娠期高血壓組和不規(guī)范產檢組產后出血、急性腎損傷、低體重胎兒及早產率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；妊娠期高血壓組術后發(fā)生低蛋白血癥、胸腔積液的比率較高，與高血壓導致的腎功能受損有關系，本研究3例發(fā)生急性腎損傷的患者均為子癇前期重度，孕期均未規(guī)范產檢，說明妊娠期高血壓疾病和有無規(guī)范產檢是影響妊娠結局的重要因素。同時，本研究發(fā)現，臨床首發(fā)征象至處理時間也是影響胎盤早剝妊娠結局的關鍵因素之一，重型胎盤早剝的處理時間整體上大于輕型胎盤早剝，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可見，胎盤早剝病情的變化很大程度上決定于患者是否得到及時地診治，一旦發(fā)生延誤，可導致不良的妊娠結局[14]。

綜上所述，在臨床的診療工作中，醫(yī)務工作者應加強孕期宣教，強調規(guī)范產檢的重要性，仔細詢問病史，了解胎盤早剝的高危因素，重視患者的癥狀及體征，縮短首發(fā)征象至臨床處理的時間，力爭做到早期發(fā)現、及時處理，從而減少不良的妊娠結局。

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(2016-06-29收稿 2016-09-20修回)

(責任編輯 郭 青)

Clinical analysis of seventy-two cases of placental abruption

LI Xuhong1, WANG Jing2, and SHANG Lixin2.1.Department of Gynecology and Obstetrics, Clinical College of Army General Hospital ,Anhui Medical University, Hefei 230032,China; 2.Department of Gynecology and Obstetrics, Army General Hospital,Beijing 100700,China

Objective To explore the factors that influence the outcomes of pregnancy in placental abruption so as to improve the ability of early diagnosis and treatment of placental abruption.Methods The clinical data on seventy-two cases of placental abruption treated at Army General Hospital between January 2010 and January 2016 were retrospectively reviewed. The causes of placental abruption and the influence of hypertensive disorders and standard checkups on pregnancy outcomes were analyzed.Results The severity of placental abruption depended on three important factors: hypertensive disorders in pregnancy, standard checkups and the interval between the onset of the first initial clinical sign and delivery. Severe cases of placental abruption(1-120 h) took a longer time to treat than minor ones(1-51.5 h),and the difference was statistically significant(P<0.05).The incidence of postpartum hemorrhage(38.5%,40.7%), acute kidney injury(11.5%,11.1%), premature birth (70.4%,72.4%)and low birth weight baby (59.3%,68.9%)in cases with gestational hypertension group and non-standard checkup group was significantly higher than in control group (P<0.05).There were four cases of severe placental abruption and all the perinatal infants died.Conclusions We can improve the pregnancy outcome of placental abruption by identifying the causes, standardizing checkups during pregnancy and ensuring early diagnosis and treatment.

placental abruption; impact factors; pregnancy outcome

李旭紅，碩士。

1.230032 合肥，安徽醫(yī)科大學附屬陸軍總醫(yī)院臨床學院婦產科； 2.100700 北京，陸軍總醫(yī)院婦產科

尚麗新，E-mail：19932003@163.com

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